W Klinice Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka (IMiD) podczas operacji 3-letniego dziecka zastosowano metodę z użyciem specjalnego barwnika (ICG) i obrazowania fluorescencyjnego. Dzięki temu zespół chirurgiczny uzyskał dodatkowe informacje o operowanych tkankach w czasie rzeczywistym. ICG, czyli zieleń indocyjaninowa, jest markerem fluorescencyjnym będącym alternatywą dla znaczników promieniotwórczych. Jak ocenia prof. Anna Raciborska, połączenie właściwej kwalifikacji, diagnostyki, doświadczenia zespołu, odpowiedniego leczenia systemowego i miejscowego oraz nowych możliwości technologicznych wyznacza kierunek rozwoju współczesnej onkologii dziecięcej.
U 3-letniej pacjentki rozpoznano anaplastycznego mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego (aRMS), należącego do grupy mięsaków tkanek miękkich. Guz znajdował się w prawym udzie. Zespół Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży IMiD usunął go wraz z zajętym mięśniem prostym. W trakcie operacji wykorzystano zieleń indocyjaninową – znany od lat barwnik fluorescencyjny, którego możliwości są coraz szerzej badane i wykorzystywane w różnych dziedzinach chirurgii, także dziecięcej i onkologicznej.
„W chirurgii nowotworów wieku rozwojowego każda decyzja podejmowana podczas operacji musi uwzględniać dwa aspekty: bezpieczeństwo onkologiczne oraz konsekwencje leczenia dla dalszego rozwoju dziecka. Mówimy przecież o pacjentach, którzy mają przed sobą kilkadziesiąt lat życia. Dlatego interesują nas rozwiązania, które mogą dostarczyć zespołowi dodatkowych informacji podczas zabiegu i wspierać precyzyjne planowanie leczenia. Nie zastępują one wiedzy i doświadczenia lekarzy, ale mogą stać się elementem nowoczesnej, wielodyscyplinarnej terapii” – mówi lek. Iwona Malesza, zastępca kierownika kliniki chirurgii.
Co świeci na zielono
ICG, czyli zieleń indocyjaninowa, jest markerem fluorescencyjnym, nie niosącym ryzyka powikłań i łatwym w aplikacji, nie wpływa na wydłużenie czasu trwania zabiegu. Zastosowanie barwnika zieleni indocyjaninowej jest alternatywą dla znaczników promieniotwórczych. Po podaniu barwnika i oświetleniu pola operacyjnego światłem bliskiej podczerwieni specjalny system rejestruje emitowaną fluorescencję i przetwarza ją na obraz widoczny dla zespołu operacyjnego. Dzięki temu lekarz uzyskuje informacje, których nie widzi podczas standardowej obserwacji pola operacyjnego. W zależności od wskazania ICG wykorzystywana jest m.in. do oceny przepływu krwi i perfuzji tkanek, uwidaczniania określonych struktur anatomicznych czy wspomagania decyzji podejmowanych podczas zabiegu.
ICG jest barwnikiem nieswoistym dla komórek nowotworowych. Nie można więc traktować go jako inteligentnego markera, który sam rozpoznaje raka i wyznacza granicę pomiędzy guzem a zdrową tkanką. Obraz fluorescencyjny jest dodatkową informacją, która nabiera znaczenia dopiero w połączeniu z wiedzą o konkretnym pacjencie. Dlatego technologia nie zastępuje wcześniejszej diagnostyki obrazowej, badania histopatologicznego, znajomości anatomii ani doświadczenia chirurga.
Badania kliniczne zmieniają onkologię dziecięcą i dają dostęp do coraz nowocześniejszych terapii
Leczenie RMS u dzieci ma charakter wielomodalny
Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, znany też pod nazwą rhabdomyosarcoma (RMS), to rzadki, ale agresywny nowotwór, który najczęściej dotyka dzieci i młodzież, choć może wystąpić również u dorosłych. Guz powstaje z komórek, które powinny przekształcić się w mięśnie szkieletowe. czyli te, które kontrolujemy świadomie – pozwalają nam poruszać rękami, nogami i innymi częściami ciała.
Choroba ta należy do grupy nowotworów zwanych mięsakami tkanek miękkich, czyli nowotworów, które rozwijają się w tkankach łącznych organizmu, takich jak mięśnie, tłuszcz czy ścięgna. Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy jest najczęstszym typem mięsaka tkanek miękkich u dzieci. Guz może powstać praktycznie w każdym miejscu organizmu, ale najczęściej pojawia się w głowie i szyi, kończynach, narządach układu moczowo-płciowego oraz w jamie brzusznej. Komórki nowotworowe często rosną bardzo szybko i mają zdolność rozprzestrzeniania się do innych części ciała.
Leczenie RMS u dzieci ma charakter wielomodalny – w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, chirurgię i radioterapię. Znaczenie mają m.in. lokalizacja i rozległość guza, jego relacja z otaczającymi strukturami oraz cały przebieg leczenia onkologicznego. W przypadku nowotworów zlokalizowanych w obrębie kończyn lekarze muszą mieć na uwadze nie tylko usunięcie guza, ale – tam, gdzie pozwala na to sytuacja onkologiczna – również przyszłą sprawność pacjenta.
Nowe technologie coraz mocniej wspierają leczenie nowotworów u dzieci
W jaki sposób jeszcze lepiej wykorzystać zieleń indocyjaninową
Zieleń indocyjaninowa nie jest nowym odkryciem medycyny. Dynamicznie rozwija się sposób jej wykorzystywania w połączeniu z nowoczesnymi systemami obrazowania fluorescencyjnego podczas procedur chirurgicznych. Publikacje badań opisują zastosowanie ICG m.in. w chirurgii przewodu pokarmowego, wątroby i dróg żółciowych, chirurgii urologicznej, naczyniowej i klatki piersiowej. Rozwija się również jej zastosowanie w chirurgii onkologicznej dzieci.
Badania w tym zakresie prowadzi m.in. St. Jude Children’s Research Hospital w Stanach Zjednoczonych, z którym ściśle współpracuje Klinika Onkologii i Chirurgii Onkologicznej IMiD. Naukowcy z tego ośrodka opisali doświadczenia z zastosowaniem ICG podczas resekcji guzów u dzieci, analizując zarówno potencjalną użyteczność tej technologii, jak i jej ograniczenia. St. Jude prowadzi również badanie VISCERALx, którego celem jest ocena bezpieczeństwa i wykorzystania obrazowania ICG podczas operacji dzieci z guzami litymi, w tym z rhabdomyosarcoma. Jednym z analizowanych zastosowań jest identyfikacja węzłów chłonnych podczas operacji.
„Kierunek badań jest obiecujący, ale wymaga ostrożności w komunikacji. ICG nie jest uniwersalnym sposobem na „podświetlenie nowotworu” i nie w każdym przypadku będzie miało takie samo zastosowanie. Jego przydatność zależy od rodzaju operacji, celu wykorzystania barwnika i sytuacji konkretnego pacjenta” – podkreśla prof. Anna Raciborska, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Obrazowanie w czasie rzeczywistym jest jednym z kierunków rozwoju współczesnej chirurgii. Jego znaczenie nie polega jednak na zastępowaniu lekarza technologią, lecz na dostarczaniu zespołowi dodatkowych informacji w kluczowym momencie, czyli podczas samego zabiegu. W onkologii dziecięcej ma to szczególne znaczenie. Leczenie dziecka z guzem litym wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin – od onkologii i chirurgii dziecięcej, przez radiologię i patomorfologię, po radioterapię i rehabilitację. Technologia jest kolejnym elementem tego systemu, a nie jego centrum.
„Nowoczesna onkologia dziecięca rozwija się nie tylko dzięki nowym lekom. Postęp dokonuje się również w diagnostyce, chirurgii, radioterapii, biologii molekularnej i obrazowaniu. Największą wartość osiągamy wtedy, kiedy potrafimy połączyć te możliwości wokół jednego pacjenta. W przypadku dziecka nie leczymy przecież wyniku badania ani obrazu na monitorze. Leczymy człowieka, który po zakończeniu terapii ma dalej rosnąć, rozwijać się i jak najlepiej funkcjonować” – ocenia prof. Raciborska.
Badania kliniczne w IMiD otwierają dzieciom dostęp do nowych metod leczenia nowotworów
• Artykuł zaktualizowano: