Zaparcie podczas leczenia onkologicznego nie zawsze oznacza jedynie rzadsze wypróżnianie. Pacjent może oddawać stolec co kilka dni, ale dolegliwością bywa również konieczność silnego parcia, twarda i sucha konsystencja stolca, bolesne wypróżnianie albo uczucie niepełnego opróżnienia jelita. W praktyce najważniejsza jest zmiana względem wcześniejszego rytmu pacjenta, a nie sama liczba dni pomiędzy wypróżnieniami.
Problemy mogą pojawić się po chemioterapii, lekach przeciwwymiotnych, preparatach żelaza i części leków stosowanych w bólu. Częstą przyczyną są opioidy, które spowalniają przesuwanie treści jelitowej i sprzyjają powstawaniu twardego, suchego stolca. Ryzyko zwiększają również odwodnienie, mała ilość jedzenia, ograniczenie ruchu oraz zmiana codziennego trybu życia. Zaparcia należą do częstych działań niepożądanych leczenia onkologicznego, szczególnie chemioterapii, choć mogą mieć także inne przyczyny.
Zwykłego zaparcia nie wolno jednak automatycznie rozpoznawać u każdego pacjenta, który od kilku dni nie oddawał stolca. Narastający ból i wzdęcie brzucha, wymioty oraz zatrzymanie gazów mogą wskazywać na niedrożność jelit. W takiej sytuacji przyjmowanie kolejnych środków przeczyszczających bez konsultacji może opóźnić właściwą diagnostykę.
Co najczęściej powoduje zaparcia podczas leczenia raka?
Przyczyna jest często złożona. Pacjent po chemioterapii może mniej jeść i pić z powodu nudności, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej albo zmiany smaku. Osłabienie sprawia, że ogranicza chodzenie, a brak ruchu dodatkowo spowalnia pracę jelit. Do tego dochodzą leki przeciwwymiotne, przeciwbólowe oraz inne preparaty stosowane w chorobach współistniejących.
Opioidy, między innymi morfina, oksykodon, fentanyl i inne silne leki przeciwbólowe, hamują perystaltykę jelit i ograniczają wydzielanie płynów do ich światła. W rezultacie treść przemieszcza się wolniej, a stolec staje się twardszy. Zaparcie może pojawić się już na początku terapii i zwykle nie ustępuje samo tylko dlatego, że organizm przyzwyczaił się do leku. Z tego powodu przy rozpoczęciu opioidów często równocześnie planuje się postępowanie zapobiegające zaparciu i kontynuuje je przez cały okres ich stosowania.
Problem może mieć też związek z wysokim stężeniem wapnia, niedoczynnością tarczycy, chorobą nerek, zaburzeniami neurologicznymi albo odwodnieniem. U pacjenta z nowotworem jamy brzusznej lub miednicy trzeba ponadto brać pod uwagę ucisk na jelito, zwężenie jego światła, zrosty po wcześniejszych operacjach lub rozsiew choroby.
Nie każde zaparcie jest więc działaniem niepożądanym chemioterapii. Gdy problem pojawia się nagle, szybko narasta albo ma inny przebieg niż wcześniej, konieczna jest ocena przyczyny.
Jak rozpoznać zaparcie?
Rytm wypróżnień jest indywidualny. U jednej osoby normą jest stolec dwa razy dziennie, u innej trzy razy w tygodniu. O zaparciu mogą świadczyć zarówno rzadsze wypróżnienia, jak i twardy, grudkowaty stolec, silne parcie, ból oraz poczucie, że jelito nie zostało całkowicie opróżnione.
Pacjent powinien zwracać uwagę nie tylko na datę ostatniego stolca, ale też na jego konsystencję, ilość, obecność krwi oraz możliwość oddawania gazów. Warto zapisywać również ból brzucha, wzdęcie, nudności, przyjmowane płyny i zastosowane leki. Niektóre osoby oddają niewielkie ilości płynnego stolca mimo zalegania twardych mas kałowych w odbytnicy. Taka sytuacja może zostać pomylona z biegunką. Towarzyszą jej niekiedy uczucie pełności, parcie, ból odbytu albo brudzenie bielizny. Może to wskazywać na zaklinowanie stolca, które wymaga oceny medycznej.
Zaparcie po opioidach wymaga profilaktyki
Pacjent rozpoczynający silne leczenie przeciwbólowe powinien otrzymać informację, jak zapobiegać zaparciu. Samo zalecenie picia większej ilości wody może być niewystarczające, ponieważ mechanizm zaparcia opioidowego wynika bezpośrednio z działania leku na jelita.
Zwykle stosuje się odpowiednio dobrane środki przeczyszczające, a ich dawkę modyfikuje się zgodnie z efektem. Nie ma jednej dawki właściwej dla wszystkich pacjentów. Leczenie powinno być dostosowane do rytmu wypróżnień, konsystencji stolca, innych chorób oraz możliwości przyjmowania płynów.
Jeśli standardowe postępowanie nie działa, lekarz może ocenić, czy pacjent wymaga innego rodzaju leku, połączenia preparatów albo środka przeznaczonego szczególnie do zaparć wywołanych opioidami. Nie należy jednak samodzielnie zwiększać dawek ani łączyć kilku produktów, ponieważ część z nich działa podobnie i może powodować silne skurcze, biegunkę oraz zaburzenia elektrolitowe.
Zaparcie nie powinno być powodem samodzielnego odstawienia leku przeciwbólowego. Nagłe przerwanie terapii może doprowadzić do nawrotu silnego bólu lub objawów odstawiennych. Należy zgłosić problem lekarzowi, który zmodyfikuje leczenie jelit bez utraty kontroli nad bólem.
Czy błonnik zawsze jest dobrym rozwiązaniem?
W typowym zaparciu zwiększenie ilości błonnika, płynów i ruchu może poprawić pracę jelit. NCI zaleca pacjentom z zaparciem odpowiednie nawodnienie, aktywność fizyczną oraz produkty zawierające błonnik, jeśli ich stan pozwala na takie postępowanie.
Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent powinien natychmiast rozpocząć przyjmowanie otrębów lub preparatu pęczniejącego. Błonnik zwiększa objętość treści jelitowej i wymaga odpowiedniej ilości płynów. U osoby odwodnionej może pogorszyć twardość stolca. Przy znacznym zwężeniu przewodu pokarmowego, podejrzeniu niedrożności, nasilonym wzdęciu albo małej podaży płynów zwiększanie błonnika bez konsultacji może być niewłaściwe.
Szczególnych zaleceń potrzebują pacjenci po operacjach jelita, z wyłonioną stomią, zwężeniem przewodu pokarmowego albo rozsiewem nowotworu w jamie brzusznej. W tej grupie rodzaj diety należy ustalić z lekarzem lub dietetykiem klinicznym.
Zmiany żywieniowe powinny być wprowadzane stopniowo. Pomocne mogą być warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste i śliwki, ale tylko jeśli pacjent dobrze je toleruje i nie ma przeciwwskazań do diety bogatoresztkowej.
Jak bezpiecznie postępować w domu?
Pierwszym krokiem jest sprawdzenie zaleceń otrzymanych wraz z leczeniem. Pacjent przyjmujący opioidy lub leki przeciwwymiotne może mieć już przepisany środek zapobiegający zaparciu. Warto upewnić się, czy był stosowany regularnie i w odpowiedniej dawce.
Płyny najlepiej przyjmować systematycznie w ciągu dnia. Ciepły napój rano może u części osób pobudzać odruch wypróżnienia. Zalecenie dotyczące zwiększenia płynów nie dotyczy jednak automatycznie pacjentów z niewydolnością serca, niewydolnością nerek albo zaleconym ograniczeniem podaży wody. W takim przypadku ilość trzeba uzgodnić z lekarzem.
Nawet niewielka aktywność, taka jak krótki spacer po mieszkaniu lub korytarzu, może wspierać pracę jelit. Zakres ruchu powinien być jednak dostosowany do stanu pacjenta, ryzyka upadku i wyników krwi.
Warto próbować wypróżnienia o stałej porze, najlepiej po posiłku, bez pośpiechu i silnego parcia. Podnóżek pod stopy może ułatwić przyjęcie pozycji sprzyjającej oddaniu stolca.
Środków przeczyszczających, zmiękczających stolec, czopków i wlewów doodbytniczych nie należy stosować przypadkowo. NCI zaleca skonsultowanie takich preparatów z zespołem medycznym, ponieważ nie każdy rodzaj jest odpowiedni dla każdego pacjenta.
Jak leczyć ból nowotworowy? Kiedy potrzebna jest specjalistyczna poradnia?
Szczepienia a chemioterapia – które są bezpieczne podczas leczenia raka?
Świadoma suplementacja – jak bezpiecznie wybierać i stosować suplementy?
Dlaczego lewatywa i czopki mogą być ryzykowne?
Pacjent onkologiczny może mieć neutropenię, małopłytkowość, uszkodzoną błonę śluzową albo zmianę nowotworową w obrębie odbytnicy. W takiej sytuacji doodbytnicze podanie preparatu lub mechaniczne usuwanie stolca może spowodować uraz, krwawienie albo zakażenie.
Lewatywy nie powinny być wykonywane samodzielnie bez zalecenia lekarza. Dotyczy to szczególnie pacjentów po intensywnej chemioterapii, przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, z bardzo małą liczbą neutrofili lub płytek.
Zaklinowanie mas kałowych również wymaga fachowego postępowania. NCI wskazuje, że lewatywy mogą być niebezpieczne dla osób z chorobą nowotworową i powinny być stosowane wyłącznie na zlecenie oraz pod kontrolą medyczną. Przy zaleganiu twardego stolca zwykłe środki przeczyszczające mogą nie wystarczyć, a czasem powodować bolesne skurcze.
Pacjent nie powinien także samodzielnie usuwać stolca palcem. Przy zaburzeniach odporności lub krzepnięcia niewielkie uszkodzenie błony śluzowej może prowadzić do poważnego powikłania.
Kiedy zaparcie może oznaczać niedrożność jelit?
Niedrożność oznacza, że treść pokarmowa i gazy nie mogą prawidłowo przemieszczać się przez jelito. Może wynikać z guza, ucisku z zewnątrz, zrostów po operacji, skręcenia jelita albo znacznego zaburzenia jego ruchomości.
Objawami alarmowymi są narastający, często falowy ból brzucha, wyraźne wzdęcie, nudności i wymioty, zatrzymanie stolca oraz niemożność oddawania gazów. Wymioty mogą pojawić się wcześniej lub później zależnie od miejsca przeszkody.
Nie zawsze wszystkie objawy występują jednocześnie. Przy częściowej niedrożności pacjent może nadal oddawać niewielką ilość stolca lub gazów, co nie wyklucza problemu.
Podejrzenie niedrożności wymaga pilnej oceny lekarskiej. Nie należy wtedy zwiększać ilości błonnika, przyjmować kolejnych dawek środków przeczyszczających ani czekać kilka dni na samoistną poprawę. Niedrożność może być powikłaniem zaawansowanej choroby nowotworowej i niekiedy wymaga leczenia zabiegowego lub specjalistycznego postępowania objawowego.
Kiedy skontaktować się z zespołem prowadzącym?
Warto zgłosić problem, jeśli dotychczasowy schemat profilaktyki nie działa, zaparcia nawracają po każdym cyklu albo pacjent zaczyna unikać jedzenia z obawy przed bólem przy wypróżnieniu.
Kontakt jest potrzebny również wtedy, gdy pojawia się krew w stolcu, ból odbytu, nagła zmiana rytmu wypróżnień, znaczne wzdęcie, postępujące osłabienie lub objawy odwodnienia. Każda nowa zmiana sposobu oddawania stolca może wymagać oceny, zwłaszcza gdy utrzymuje się mimo leczenia.
Pilnej pomocy wymagają silny albo szybko narastający ból brzucha, wymioty, zatrzymanie gazów, twardy i wyraźnie rozdęty brzuch, omdlenie, zaburzenia świadomości oraz duża ilość krwi w stolcu.
Pacjent powinien przygotować informacje o dacie ostatniego prawidłowego wypróżnienia, możliwości oddawania gazów, charakterze bólu, wymiotach, stosowanych lekach oraz dotychczas podjętych próbach leczenia. Pomoże to zespołowi ustalić, czy chodzi o zaparcie, zaleganie twardego stolca w odbytnicy, czy podejrzenie niedrożności jelit.
Czy zaparcie może wpłynąć na kolejną chemioterapię?
Łagodne, dobrze kontrolowane zaparcie zwykle nie jest powodem do przerwania leczenia. Może jednak pogorszyć samopoczucie, ograniczyć jedzenie i picie oraz nasilać nudności. Przy ciężkich objawach pacjent może wymagać nawodnienia, badań laboratoryjnych lub dodatkowej diagnostyki.
Jeżeli zaparcie występuje regularnie po każdym cyklu, lekarz może zmienić profilaktykę, leki przeciwwymiotne albo sposób leczenia bólu. Warto zgłosić problem jeszcze przed kolejnym podaniem, a nie dopiero wtedy, gdy od kilku dni nie doszło do wypróżnienia. Przy podejrzeniu niedrożności leczenie przeciwnowotworowe może zostać czasowo wstrzymane do wyjaśnienia przyczyny i ustabilizowania stanu pacjenta. Decyzji nie podejmuje się jednak wyłącznie na podstawie liczby dni bez stolca.
Co to oznacza dla pacjenta?
Zaparcie podczas leczenia onkologicznego może być skutkiem chemioterapii, leków przeciwwymiotnych, opioidów, małej podaży płynów i ograniczenia aktywności. Może również wynikać z innych chorób lub przeszkody w jelicie.
Przy rozpoczęciu opioidowego leczenia bólu warto od razu ustalić plan zapobiegania zaparciom. Nie należy czekać, aż stolec stanie się twardy i trudny do usunięcia.
Zwiększenie ilości błonnika nie jest bezpieczne w każdej sytuacji. Przy nasilonym wzdęciu, podejrzeniu zwężenia lub niedrożności może pogorszyć objawy.
Czopków, lewatywy i ręcznego usuwania stolca nie należy stosować bez konsultacji, zwłaszcza przy neutropenii, małopłytkowości lub zmianach w obrębie odbytnicy.
Silny ból brzucha, wymioty, zatrzymanie gazów i znaczne wzdęcie mogą wskazywać na niedrożność jelit. Wymagają pilnej pomocy, a nie przyjmowania kolejnych środków przeczyszczających.
Skutki uboczne leczenia onkologicznego – czy naprawdę trzeba się ich bać?
Neutropenia i gorączka neutropeniczna – objawy, przyczyny i leczenie
Ile dni bez stolca oznacza zaparcie?
Nie ma jednej wartości dla wszystkich. Znaczenie ma zmiana względem zwykłego rytmu, twardość stolca, konieczność silnego parcia i inne objawy.
Czy morfina zawsze powoduje zaparcie?
Nie u każdego w takim samym stopniu, ale zaparcie jest bardzo częstym działaniem opioidów. Profilaktykę zwykle rozpoczyna się równocześnie z leczeniem bólu.
Czy można samodzielnie kupić środek przeczyszczający?
Najlepiej ustalić jego rodzaj z lekarzem lub pielęgniarką. Poszczególne preparaty działają inaczej i nie każdy jest właściwy przy podejrzeniu niedrożności lub zaleganiu mas kałowych.
Czy otręby zawsze pomagają?
Nie. Wymagają odpowiedniego nawodnienia, a przy zwężeniu lub niedrożności jelita mogą być niewskazane.
Czy można zrobić lewatywę po chemioterapii?
Nie bez konsultacji. Przy neutropenii, małopłytkowości lub uszkodzeniu błony śluzowej może dojść do krwawienia i zakażenia.
Czy płynny stolec wyklucza zaparcie?
Nie. Niewielka ilość płynnego stolca może omijać zalegające twarde masy kałowe.
Co wskazuje na niedrożność jelit?
Narastający ból i wzdęcie brzucha, wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca. Takie objawy wymagają pilnej diagnostyki.
Czy należy odstawić opioid z powodu zaparcia?
Nie samodzielnie. Lekarz może zmienić profilaktykę, zastosować inne leczenie zaparcia lub zmodyfikować terapię bólu.
Źródło: National Cancer Institute – informacje o przyczynach, objawach i leczeniu zaparć u pacjentów onkologicznych, zaklinowaniu stolca oraz zagrożeniach związanych z samodzielnym wykonywaniem lewatywy. Narodowy Portal Onkologiczny – informacje o zaparciach jako możliwym działaniu niepożądanym leczenia onkologicznego oraz wpływie chemioterapii, zmiany diety i ograniczenia ruchu na pracę jelit. European Society for Medical Oncology – zalecenia dotyczące zaparć u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową oraz postępowania przy zaparciach związanych z opioidami. National Cancer Institute – informacje dotyczące nawodnienia, aktywności, błonnika oraz konieczności konsultowania środków przeczyszczających i preparatów zmiękczających stolec. Zaparcie u pacjenta onkologicznego może być skutkiem leków, mniejszej aktywności, odwodnienia lub samej choroby. Szczególnej ostrożności wymaga nagłe zatrzymanie stolca i gazów połączone z bólem albo wymiotami.
• Artykuł zaktualizowano: