Bolesność jamy ustnej, pieczenie języka, zaczerwienienie, nadżerki i owrzodzenia mogą pojawić się podczas chemioterapii, radioterapii okolicy głowy i szyi, leczenia skojarzonego oraz niektórych intensywnych terapii hematologicznych. Powikłanie to określa się jako zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, czyli oral mucositis.
Zmiany mogą zaczynać się od niewielkiego dyskomfortu, ale u części pacjentów utrudniają jedzenie, picie, połykanie leków i mówienie. Uszkodzona błona śluzowa staje się również miejscem, przez które drobnoustroje mogą przedostawać się do organizmu. Ma to szczególne znaczenie u chorego z obniżoną liczbą neutrofili lub osłabioną odpornością.
Zapalenia błony śluzowej nie należy traktować wyłącznie jako problemu stomatologicznego. Nasilone zmiany mogą prowadzić do odwodnienia, niedożywienia, zakażenia, konieczności zastosowania silniejszych leków przeciwbólowych, a niekiedy również do zmiany harmonogramu leczenia. Wytyczne MASCC/ISOO wskazują, że postępowanie powinno być dostosowane do rodzaju terapii onkologicznej i obejmować między innymi podstawową pielęgnację jamy ustnej, kontrolę bólu oraz wybrane metody profilaktyczne stosowane w określonych sytuacjach klinicznych.
Jak rozpoznać zapalenie błony śluzowej?
Pierwszym objawem może być uczucie suchości, pieczenie podczas jedzenia albo zwiększona wrażliwość na temperaturę i przyprawy. Błona śluzowa staje się zaczerwieniona, a następnie mogą pojawić się płytkie nadżerki i owrzodzenia pokryte jasnym nalotem. Zmiany występują na języku, wewnętrznej stronie policzków i warg, podniebieniu miękkim, dziąsłach oraz w gardle. Pacjent może odczuwać ból nawet wtedy, gdy pije wodę albo próbuje przełknąć ślinę. Przy zajęciu gardła dolegliwości nie zawsze są dobrze widoczne podczas samodzielnego oglądania jamy ustnej.
Nie każdy biały nalot jest elementem mucositis. Może wskazywać również na zakażenie grzybicze. Opryszczka, infekcje bakteryjne, uraz od protezy, ostry brzeg zęba i niedostateczna produkcja śliny mogą powodować podobne lub nakładające się objawy. Z tego powodu leczenia nie należy rozpoczynać wyłącznie na podstawie zdjęcia znalezionego w internecie.
Dlaczego leczenie onkologiczne uszkadza jamę ustną?
Błona śluzowa jamy ustnej odnawia się szybko. Leki działające na intensywnie dzielące się komórki mogą zaburzać ten proces, prowadząc do ścieńczenia i uszkodzenia nabłonka. W radioterapii okolicy głowy i szyi zmiany są związane z bezpośrednim oddziaływaniem promieniowania na napromieniane tkanki. Ryzyko i nasilenie zależą od zastosowanego leczenia, dawki, obszaru napromieniania, stanu uzębienia i ślinianek oraz ogólnej kondycji chorego. Znaczenie mają również neutropenia, niedożywienie, odwodnienie, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i wcześniejsze choroby jamy ustnej. Nie można przewidzieć, że każdy pacjent po określonym leku będzie miał taki sam przebieg. U jednej osoby pojawi się jedynie kilkudniowe pieczenie, u innej rozległe owrzodzenia wymagające intensywnego leczenia wspomagającego.
Higiena jest potrzebna także wtedy, gdy jama ustna boli
Ból może skłaniać pacjenta do zaprzestania szczotkowania, ale pozostawienie płytki nazębnej i resztek jedzenia zwiększa ryzyko zakażenia. Jamę ustną należy oczyszczać delikatnie, bez urazów i silnego tarcia.
Zalecana jest miękka szczoteczka oraz łagodna pasta z fluorem, która nie powoduje pieczenia. Jeżeli nawet najdelikatniejsze szczotkowanie jest niemożliwe, trzeba porozmawiać z personelem o czasowym sposobie oczyszczania jamy ustnej. Narodowy Instytut Raka w USA wskazuje, że podstawowa pielęgnacja obejmuje atraumatyczne oczyszczanie śluzówki, utrzymywanie nawilżenia ust i warg oraz stosowanie łagodnej pasty fluorkowej.
Protezy ruchome powinny być dokładnie czyszczone. Przy rozległych nadżerkach lub ucisku konieczne może być czasowe ograniczenie ich noszenia. Niedopasowana proteza może pogłębiać rany, nawet jeśli przed leczeniem nie sprawiała problemów.
Nie należy samodzielnie nakładać na owrzodzenia alkoholu, wody utlenionej, skoncentrowanych olejków, jodyny ani innych drażniących preparatów. Silne środki mogą zwiększyć suchość i uszkodzenie nabłonka.
Czym płukać jamę ustną?
W wielu ośrodkach podstawą są regularne, łagodne płukania roztworem zaleconym przez zespół prowadzący. Ich zadaniem jest nawilżanie, usuwanie resztek i ograniczanie podrażnienia. Skład i częstość powinny wynikać z procedury placówki oraz stanu pacjenta.
Płyny zawierające alkohol mogą szczypać i wysuszać śluzówkę. Nie każdy popularny płyn antyseptyczny nadaje się więc do stosowania kilka razy dziennie podczas mucositis.
Nie należy również zakładać, że każdy preparat z chlorheksydyną, środkiem znieczulającym lub lekiem przeciwgrzybiczym jest właściwy dla każdego pacjenta. Wybór zależy od tego, czy głównym problemem jest zapalenie, ból, grzybica, zakażenie bakteryjne czy suchość.
Jeśli lekarz lub pielęgniarka zalecili przygotowywany w domu roztwór, trzeba przestrzegać podanych proporcji. Stężony roztwór nie działa lepiej, a może dodatkowo drażnić tkanki.
Co jeść, gdy każdy kęs powoduje ból?
Posiłki powinny być miękkie, wilgotne i łatwe do przełknięcia. Pomocne mogą być zupy krem, kaszki, delikatne purée, jogurt, twarożek, jajka, miękkie makarony oraz potrawy rozdrobnione z dodatkiem sosu. Temperatura powinna być dobrana do tolerancji chorego. Część osób lepiej znosi potrawy chłodne, inne letnie.
Należy ograniczyć jedzenie ostre, kwaśne, bardzo słone, twarde i gorące, ponieważ może pogłębiać podrażnienie. NCI wymienia unikanie potraw pikantnych, kwaśnych, twardych i gorących jako jeden z elementów ograniczających dolegliwości związane z zapaleniem śluzówki.
Suche pieczywo, chipsy, orzechy i chrupiące skórki mogą mechanicznie uszkadzać nadżerki. Kwaśne owoce, soki cytrusowe, pomidory i napoje gazowane często powodują silne pieczenie, choć indywidualna tolerancja jest różna.
Posiłki można dzielić na mniejsze porcje i spożywać częściej. Jeśli picie ze szklanki boli, czasem wygodniejsze są małe łyki lub słomka, o ile nie kieruje płynu bezpośrednio na bolesną zmianę.
Pacjent, który zaczyna jeść i pić znacznie mniej, powinien poinformować zespół. Nie należy czekać na dużą utratę masy ciała. Wcześnie włączona konsultacja dietetyczna i leczenie bólu mogą zapobiec pogorszeniu stanu odżywienia.
Ból trzeba leczyć, aby pacjent mógł jeść i pić
Łagodne dolegliwości można czasem kontrolować preparatami miejscowymi i zmianą sposobu jedzenia. Przy rozległych zmianach potrzebne bywa leczenie ogólne, w tym silniejsze leki przeciwbólowe.
Lekarz może zalecić preparat znieczulający stosowany przed posiłkiem. Trzeba jednak pamiętać, że po znieczuleniu gardła i języka łatwiej o zakrztuszenie lub przygryzienie błony śluzowej. Pacjent powinien dokładnie przestrzegać instrukcji dotyczącej dawki i czasu pomiędzy zastosowaniem preparatu a jedzeniem.
Nie należy mieszać kilku środków przeciwbólowych bez sprawdzenia ich składu. Niektóre preparaty sprzedawane pod różnymi nazwami zawierają tę samą substancję. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z małą liczbą płytek, chorobą nerek lub wątroby.
Ból uniemożliwiający przyjmowanie płynów jest wskazaniem do pilnego kontaktu. Pacjent może wymagać nawodnienia dożylnego, zmiany leczenia przeciwbólowego i oceny pod kątem zakażenia.
Czy płukanie lodowatą wodą lub ssanie lodu pomaga?
Krioterapia jamy ustnej, polegająca na chłodzeniu śluzówki lodem podczas podawania wybranych leków, może ograniczać mucositis w określonych schematach chemioterapii. Nie jest jednak metodą przeznaczoną dla każdego pacjenta ani każdego leku. Wytyczne MASCC/ISOO zawierają zalecenia dotyczące krioterapii wyłącznie w konkretnych sytuacjach klinicznych.
Pacjent nie powinien samodzielnie rozpoczynać ssania lodu podczas wlewu bez uzgodnienia z personelem. Przy niektórych lekach zimno może nasilać inne działania niepożądane, a u osób z nadwrażliwością na chłód być źle tolerowane.
Nie należy też mylić zaplanowanej krioterapii prowadzonej podczas podawania leku z przykładaniem lodu do już powstałych, rozległych owrzodzeń. Chłodne napoje mogą przynosić ulgę, ale nie zastępują leczenia przyczyny i kontroli bólu.
Chemioterapia nowotworów – jak działa i jakie cytostatyki stosuje się w leczeniu?
Fotobiomodulacja i inne metody specjalistyczne
W niektórych grupach chorych, szczególnie leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi albo poddawanych transplantacji komórek krwiotwórczych, stosuje się fotobiomodulację, nazywaną niekiedy terapią niskoenergetycznym światłem lub laserem. Może służyć profilaktyce lub łagodzeniu mucositis, jeśli jest wykonywana według odpowiedniego protokołu przez przeszkolony zespół. MASCC/ISOO uwzględnia tę metodę w zaleceniach dla wybranych sytuacji terapeutycznych.
Nie jest to dowolny zabieg kosmetyczny. Znaczenie mają parametry urządzenia, obszar zabiegu, dawka i harmonogram. Pacjent powinien zapytać o dostępność metody w swoim ośrodku, a nie korzystać z przypadkowej oferty bez konsultacji z lekarzem.
Podobnie jest z preparatami osłaniającymi, lekami przeciwzapalnymi, środkami przeciwdrobnoustrojowymi i produktami naturalnymi. Dowody zależą od rodzaju leczenia i konkretnej substancji. Nie można przenosić zaleceń dotyczących jednego schematu chemioterapii na wszystkich chorych.
Kiedy podejrzewać grzybicę?
Grzybica jamy ustnej może powodować biały lub kremowy nalot, pieczenie, zmianę smaku i bolesność. Nalot może częściowo schodzić przy delikatnym oczyszczaniu, pozostawiając zaczerwienioną powierzchnię. Nie każdy nalot ma jednak charakter grzybiczy.
Ryzyko zwiększają antybiotyki, steroidy, suchość jamy ustnej, obniżona odporność i niedostateczna higiena. Leczenie wymaga preparatu przeciwgrzybiczego dobranego przez lekarza. Płyn do płukania ust lub sam jogurt nie zastąpią prawidłowego leczenia zakażenia.
Jeżeli pacjent używa wziewnego steroidu z powodu astmy lub choroby płuc, powinien dokładnie płukać jamę ustną po inhalacji, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi danego leku.
Gorączka i owrzodzenia mogą oznaczać stan pilny
Pacjent leczony chemioterapią powinien znać zasady kontaktu z ośrodkiem przy gorączce. Uszkodzona błona śluzowa może być miejscem rozwoju zakażenia, a przy neutropenii typowe objawy zapalne mogą być słabo widoczne.
Pilnego kontaktu wymagają gorączka, dreszcze, gwałtowne pogorszenie samopoczucia, nasilający się obrzęk, ropna wydzielina, trudności w otwieraniu ust oraz ból uniemożliwiający picie. Nie należy czekać, aż zmiany same znikną przed kolejnym cyklem.
Natychmiastowej pomocy wymaga duszność, narastający obrzęk języka lub gardła, trudność w przełykaniu śliny, krwawienie, zaburzenia świadomości albo objawy znacznego odwodnienia.
Pacjent nie powinien maskować gorączki kolejnymi dawkami leków przeciwgorączkowych bez kontaktu z zespołem. Narodowy Portal Onkologiczny zaleca natychmiastowy kontakt z lekarzem przy temperaturze przekraczającej 38°C podczas leczenia onkologicznego, szczególnie po chemioterapii.
Czy leczenie przeciwnowotworowe zostanie przerwane?
Niewielkie zmiany zwykle nie oznaczają konieczności rezygnacji z terapii. Zespół może włączyć leczenie objawowe, poprawić kontrolę bólu i uważniej obserwować pacjenta.
Przy ciężkim mucositis, odwodnieniu, zakażeniu lub braku możliwości odżywiania konieczne może być przesunięcie kolejnego podania, zmiana dawki albo hospitalizacja. Decyzja zależy od rodzaju nowotworu, celu terapii, nasilenia objawów i wyników badań.
Pacjent nie powinien samodzielnie rezygnować z wizyty lub wlewu. Powinien zgłosić problem przed terminem, aby ośrodek mógł ocenić jamę ustną i zaplanować dalsze postępowanie.
Co to oznacza dla pacjenta?
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może być powikłaniem chemioterapii, radioterapii głowy i szyi oraz intensywnego leczenia hematologicznego. Objawia się pieczeniem, zaczerwienieniem, nadżerkami, owrzodzeniami i bólem podczas jedzenia lub połykania.
Delikatna higiena jamy ustnej powinna być kontynuowana także przy bolesności. Zalecane są miękka szczoteczka, łagodna pasta i płukania wskazane przez zespół prowadzący. Preparaty zawierające alkohol oraz domowe środki drażniące mogą pogorszyć zmiany.
Posiłki powinny być miękkie i wilgotne. Warto unikać produktów ostrych, kwaśnych, twardych i bardzo gorących.
Ból trzeba zgłosić, zanim uniemożliwi jedzenie i picie. Leczenie może obejmować preparaty miejscowe, leki ogólne, leczenie zakażenia oraz wybrane metody specjalistyczne.
Gorączka, trudności w przełykaniu płynów, krwawienie, szybko narastający obrzęk lub znaczne osłabienie wymagają pilnego kontaktu z zespołem medycznym.
Chemioterapia nowotworów – najczęstsze pytania i odpowiedzi dla pacjentów
Jak przygotować się do chemioterapii? Terapie skojarzone i medycyna precyzyjna
Czy każde owrzodzenie w jamie ustnej jest skutkiem chemioterapii?
Nie. Przyczyną może być również grzybica, opryszczka, uraz mechaniczny albo zakażenie bakteryjne.
Czy przy mucositis należy przestać szczotkować zęby?
Nie. Higiena jest nadal potrzebna, ale musi być delikatna i dostosowana do nasilenia bólu.
Czy można stosować zwykły płyn do płukania ust?
Nie każdy. Preparaty zawierające alkohol mogą silnie szczypać i wysuszać śluzówkę. Najlepiej stosować środek zalecony przez personel.
Co jeść przy bolesnych owrzodzeniach?
Miękkie, wilgotne i łagodne potrawy. Należy ograniczyć jedzenie ostre, kwaśne, twarde i gorące.
Czy biały nalot oznacza grzybicę?
Może ją sugerować, ale rozpoznanie powinien potwierdzić lekarz. Podobny wygląd mogą mieć inne zmiany.
Czy ssanie lodu zapobiega zapaleniu śluzówki?
Może pomagać przy wybranych schematach leczenia, ale nie powinno być stosowane bez uzgodnienia z zespołem.
Czy z owrzodzeniami można otrzymać kolejną chemioterapię?
Zależy to od ich nasilenia, możliwości jedzenia i picia, obecności zakażenia oraz wyników badań. Decyzję podejmuje lekarz.
Kiedy trzeba pilnie skontaktować się z ośrodkiem?
Przy gorączce, krwawieniu, nasilonym bólu, trudności w połykaniu płynów, obrzęku języka lub gardła oraz objawach odwodnienia.
Źródło: MASCC/ISOO – wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia zapalenia błon śluzowych związanego z terapią onkologiczną, w tym podstawowej pielęgnacji, krioterapii, fotobiomodulacji i leczenia objawowego. National Cancer Institute – informacje o pielęgnacji jamy ustnej, stosowaniu łagodnej pasty z fluorem, nawilżaniu oraz ograniczaniu potraw ostrych, kwaśnych, twardych i gorących. Narodowy Portal Onkologiczny – zalecenie pilnego kontaktu z lekarzem w przypadku gorączki powyżej 38°C podczas leczenia onkologicznego.
• Artykuł zaktualizowano: