Choroba nowotworowa i jej leczenie mogą zwiększać ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Termin ten obejmuje zakrzepicę żył głębokich, najczęściej rozwijającą się w kończynie dolnej, oraz zatorowość płucną, do której dochodzi, gdy fragment skrzepliny przemieści się z prądem krwi do naczyń płucnych.
Zakrzep może powstać również w kończynie górnej, szczególnie u pacjenta posiadającego port naczyniowy, cewnik centralny lub wkłucie typu PICC. Objawami mogą być wtedy obrzęk ręki, barku, szyi albo twarzy, uczucie napięcia, ból oraz bardziej widoczne żyły po jednej stronie klatki piersiowej.
Nie każdy obrzęk kończyny oznacza zakrzepicę. U pacjenta onkologicznego podobne objawy mogą wynikać z obrzęku limfatycznego, zakażenia, urazu, niewydolności krążenia, działania leków albo ucisku guza. Zakrzepicy nie można jednak potwierdzić ani wykluczyć wyłącznie na podstawie wyglądu nogi. Potrzebna jest ocena lekarska i odpowiednio dobrane badania.
Szczególnie niebezpieczna jest nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie lub gwałtowne osłabienie. Mogą to być objawy zatorowości płucnej, która jest stanem zagrożenia życia. NCI wskazuje, że zatorowość płucna może powodować duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel z krwią oraz szybkie lub nieprawidłowe bicie serca.
Neutropenia i gorączka neutropeniczna – objawy, przyczyny i leczenie
Ból nowotworowy – kiedy zgłosić się do poradni leczenia bólu?
Dlaczego nowotwór zwiększa ryzyko zakrzepów?
Krzepnięcie krwi jest mechanizmem potrzebnym do zatrzymywania krwawienia. W chorobie nowotworowej równowaga pomiędzy powstawaniem i rozpuszczaniem skrzepów może jednak zostać zaburzona. Niektóre nowotwory i wydzielane przez nie substancje sprzyjają aktywacji układu krzepnięcia.
Znaczenie ma również leczenie. Ryzyko może zwiększać się podczas określonych rodzajów chemioterapii, hormonoterapii i leczenia ukierunkowanego molekularnie. Dodatkowymi czynnikami są operacja, hospitalizacja, długotrwałe unieruchomienie, zakażenie, odwodnienie oraz obecność cewnika w dużej żyle.
Ryzyko nie jest takie samo u wszystkich chorych. Zależy między innymi od rodzaju i zaawansowania nowotworu, zastosowanej terapii, wieku, masy ciała, wcześniejszej zakrzepicy oraz innych chorób. Pacjenci poddawani aktywnemu leczeniu są grupą, w której żylne zakrzepy — szczególnie w nogach i płucach — występują częściej niż w populacji ogólnej.
Samo rozpoznanie raka nie oznacza jednak, że każdy pacjent powinien profilaktycznie otrzymywać lek przeciwkrzepliwy. Takie leczenie także wiąże się z ryzykiem krwawienia. Decyzja zależy od indywidualnej oceny korzyści i zagrożeń.
Jakie objawy może dawać zakrzepica żył głębokich?
Typowe objawy dotyczą najczęściej jednej nogi. Może pojawić się obrzęk łydki, uda albo całej kończyny, ból lub tkliwość, uczucie napięcia skóry, ocieplenie i zaczerwienienie. NCI wymienia ból, obrzęk, zwiększone ucieplenie oraz zaczerwienienie okolicy jako możliwe symptomy zakrzepicy żył głębokich.
Ból nie zawsze jest silny. Czasem pacjent zauważa jedynie, że jedna noga stała się cięższa, but jest ciaśniejszy albo obwód łydki wyraźnie się zwiększył. Zakrzep może również nie powodować charakterystycznych dolegliwości.
Nie należy diagnozować zakrzepicy na podstawie prób wykonywanych w domu, takich jak uciskanie łydki lub zginanie stopy. Brak bólu przy takim manewrze nie wyklucza choroby, a jego wystąpienie nie potwierdza rozpoznania.
Nagle powstały bolesny i ciepły obrzęk kończyny wymaga pilnej oceny. NCI zaleca uzyskanie pomocy medycznej przy nagłym bólu z obrzękiem, szerzeniu się obrzęku wzdłuż kończyny oraz bolesnym i ciepłym obszarze.
Obrzęk limfatyczny czy zakrzepica?
W takich przypadkach rozpoznanie przyczyny dolegliwości może być trudne, szczególnie u osób po usunięciu węzłów chłonnych lub radioterapii. Obrzęk limfatyczny częściej rozwija się stopniowo i może powodować uczucie ciężkości, napięcia skóry, ciasnotę ubrania lub biżuterii. Zakrzepica może pojawić się nagle, z bólem i ociepleniem kończyny, ale nie jest to reguła.
Oba problemy mogą wystąpić jednocześnie. Dlatego nowego lub szybko nasilającego się obrzęku nie należy automatycznie przypisywać wcześniej rozpoznanemu obrzękowi limfatycznemu. NCI zaleca zgłaszanie obrzęku i uczucia napięcia kończyny pojawiających się podczas lub po leczeniu nowotworu, aby można było ustalić ich przyczynę. Do czasu wykluczenia zakrzepicy nie należy samodzielnie rozpoczynać intensywnego masażu, drenażu limfatycznego ani mocnego bandażowania. Fizjoterapeuta powinien znać wynik diagnostyki oraz decyzję lekarza.
Czy można zaszczepić się podczas chemioterapii? Najważniejsze zasady
Jak powinna wyglądać świadoma suplementacja? Najważniejsze zasady
Zakrzep związany z portem lub cewnikiem centralnym
Port naczyniowy i inne cewniki centralne ułatwiają podawanie chemioterapii, pobieranie krwi oraz prowadzenie leczenia wspomagającego. Obecność cewnika w żyle może jednak sprzyjać miejscowemu powstaniu skrzepliny.
Niepokojący jest jednostronny obrzęk ręki, przedramienia, ramienia, barku, szyi lub twarzy. Może towarzyszyć mu ból, uczucie ciężkości, zasinienie, trudność w przepłukiwaniu portu albo bardziej widoczne żyły na skórze.
Zakrzepica nie oznacza automatycznie konieczności usunięcia portu. Decyzja zależy między innymi od jego sprawności, umiejscowienia, obecności zakażenia oraz dalszej potrzeby korzystania z dostępu. Pacjenci onkologiczni mogą rozwijać zakrzepy związane z cewnikiem, powodujące ból i obrzęk oraz wymagające leczenia przeciwkrzepliwego.
Portu nie należy samodzielnie uciskać ani intensywnie masować okolicy jego przebiegu. Obrzęk kończyny po stronie portu wymaga kontaktu z ośrodkiem.
Zatorowość płucna może pojawić się nagle
Do zatorowości płucnej dochodzi najczęściej, gdy fragment zakrzepu z żyły głębokiej odrywa się i przemieszcza do naczyń płucnych. Przebieg może być bardzo różny — od niewielkiej duszności po nagłe zagrożenie życia.
Najczęstszym sygnałem jest nowa lub szybko nasilająca się duszność. Może pojawić się ból w klatce piersiowej, szczególnie nasilający się podczas głębokiego wdechu, przyspieszone bicie serca, kaszel, krwioplucie, zawroty głowy, omdlenie oraz nagły niepokój.
Nie każda duszność u pacjenta onkologicznego jest zatorem. Może wynikać z niedokrwistości, zakażenia, płynu w jamie opłucnej, choroby serca, działania leków albo zajęcia płuc przez nowotwór. Objaw wymaga jednak oceny, szczególnie gdy wystąpił nagle albo towarzyszy mu ból w klatce piersiowej.
Przy nagłej duszności, utracie przytomności, sinieniu, krwiopluciu lub silnym bólu w klatce piersiowej należy wezwać zespół ratownictwa medycznego. Pacjent nie powinien samodzielnie prowadzić samochodu do szpitala.
Jak rozpoznaje się zakrzepicę?
Lekarz zbiera informacje o objawach, ich początku, przebytych zakrzepach, leczeniu onkologicznym, operacjach, unieruchomieniu i przyjmowanych lekach. Ocenia również kończyny, układ oddechowy i krążenie.
W podejrzeniu zakrzepicy żył kończyny podstawowym badaniem jest zwykle ultrasonografia układu żylnego z oceną przepływu. Przy podejrzeniu zatorowości płucnej zakres diagnostyki zależy od stanu pacjenta i może obejmować badania obrazowe naczyń płucnych oraz badania krwi.
Oznaczenie D-dimerów nie jest samodzielnym testem potwierdzającym zakrzepicę. Wynik może być podwyższony w chorobie nowotworowej, po operacji, podczas zakażenia i w wielu innych sytuacjach. Dlatego jego znaczenie zależy od prawdopodobieństwa klinicznego oraz całego procesu diagnostycznego.
Nie należy wykonywać przypadkowych badań laboratoryjnych zamiast konsultacji przy objawach alarmowych. Zatorowości płucnej nie można bezpiecznie wykluczyć domowym pulsoksymetrem ani prawidłowym ciśnieniem.
Jak leczy się zakrzepicę związaną z nowotworem?
Podstawą leczenia jest terapia przeciwkrzepliwa, potocznie nazywana rozrzedzaniem krwi. Jej celem jest zahamowanie powiększania się skrzepliny i ograniczenie ryzyka kolejnego zakrzepu lub zatoru. Organizm stopniowo przebudowuje istniejącą skrzeplinę.
U pacjentów onkologicznych stosowane są między innymi heparyny drobnocząsteczkowe w zastrzykach oraz wybrane leki doustne. Dobór zależy od lokalizacji nowotworu, ryzyka krwawienia, czynności nerek i wątroby, liczby płytek, interakcji z terapią przeciwnowotworową oraz możliwości regularnego przyjmowania leku. ESMO wskazuje, że leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory wymaga indywidualnego wyboru strategii z uwzględnieniem jednoczesnego ryzyka nawrotu zakrzepu i krwawienia.
Leczenie może trwać wiele miesięcy. U części pacjentów jest kontynuowane dłużej, jeśli choroba nowotworowa pozostaje aktywna, trwa terapia albo utrzymują się czynniki ryzyka. O czasie decyduje lekarz na podstawie okresowej oceny.
Nie należy samodzielnie zmniejszać dawki, pomijać zastrzyków ani odstawiać leku po ustąpieniu obrzęku. Poprawa objawów nie oznacza, że ryzyko nawrotu zniknęło.
Co zrobić, jeśli liczba płytek jest niska?
Pacjenci onkologiczni mogą jednocześnie mieć zwiększone ryzyko zakrzepu i krwawienia. Małopłytkowość po chemioterapii nie wyklucza zakrzepicy, ale może wpływać na sposób prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego.
Lekarz bierze pod uwagę aktualną liczbę płytek, jej trend, obecność krwawienia, lokalizację zakrzepu oraz ryzyko zatorowości. W zależności od sytuacji może zmienić dawkę, czasowo wstrzymać lek albo zastosować inne postępowanie.
Pacjent nie powinien samodzielnie decydować o pominięciu dawki tylko dlatego, że na skórze pojawił się siniak. Jednocześnie krwawienie z nosa, dziąseł, krew w moczu lub stolcu, czarny stolec i szybko narastające siniaki trzeba niezwłocznie zgłosić.
Ryzyko krwawienia jest jednym z powodów, dla których nie każdy chory onkologiczny otrzymuje profilaktycznie lek przeciwkrzepliwy. Nie jest to leczenie obojętne i wymaga regularnej kontroli.
Czy podczas leczenia można chodzić i ćwiczyć?
Dawniej pacjentom z zakrzepicą często zalecano długotrwałe leżenie. Obecnie zakres aktywności ustala się indywidualnie, a po rozpoczęciu skutecznego leczenia wielu pacjentów może stopniowo wracać do chodzenia. Decyzja zależy od lokalizacji zakrzepu, nasilenia objawów i ogólnego stanu.
Nie należy jednak rozpoczynać intensywnych ćwiczeń bez konsultacji, szczególnie przy dużym obrzęku, bólu, duszności lub świeżo rozpoznanej zatorowości płucnej. Niewskazane jest również mocne ugniatanie chorej kończyny.
W codziennym funkcjonowaniu warto unikać długiego pozostawania bez ruchu. Podczas podróży należy robić przerwy, poruszać stopami i zmieniać pozycję, jeżeli stan zdrowia na to pozwala. Sam ruch nie zastępuje jednak leczenia przeciwkrzepliwego.
Pończochy uciskowe nie są obowiązkowym rozwiązaniem dla każdego pacjenta. Ich rodzaj i stopień ucisku powinny zostać dobrane po ocenie układu żylnego, tętniczego, obrzęku i kondycji skóry.
Czy terapia przeciwnowotworowa zawsze powoduje działania niepożądane?
Zapalenie jelita po immunoterapii – objawy, których nie wolno lekceważyć
Leki przeciwbólowe i inne preparaty podczas antykoagulacji
Pacjent stosujący leczenie przeciwkrzepliwe powinien przekazać lekarzowi pełną listę leków, suplementów i preparatów ziołowych. Część produktów może zwiększać ryzyko krwawienia albo zmieniać działanie leku przeciwkrzepliwego.
Szczególnej konsultacji wymagają aspiryna oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen czy ketoprofen. Nie oznacza to, że zawsze są bezwzględnie zakazane, ale nie powinny być przyjmowane samodzielnie podczas terapii przeciwkrzepliwej.
Leku przepisanego z powodu zakrzepicy nie należy odstawiać przed zabiegiem stomatologicznym, biopsją lub operacją bez konkretnego planu. Czas przerwy zależy od preparatu, czynności nerek, rodzaju procedury i ryzyka zakrzepowego.
Każdy lekarz i stomatolog powinien wiedzieć o stosowaniu antykoagulantu. Pacjent powinien znać jego nazwę, dawkę i godzinę ostatniego przyjęcia.
Jakie objawy podczas leczenia przeciwkrzepliwego wymagają pomocy?
Niewielkie siniaki mogą pojawiać się łatwiej, ale duże, szybko powiększające się krwiaki wymagają kontaktu z lekarzem. Należy zgłosić także częste krwawienia z nosa, krwiomocz, krew w stolcu, czarne stolce, krwawe wymioty i nietypowo obfitą miesiączkę.
Natychmiastowej pomocy wymagają uraz głowy, silny lub nowy ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia i świadomości, osłabienie kończyny oraz krwawienie, którego nie można zatrzymać. Jeżeli pomimo prawidłowego stosowania leku pojawia się nowy jednostronny obrzęk, ból kończyny, duszność lub ból w klatce piersiowej, nie należy zakładać, że zakrzepica nie może nawrócić. Objawy wymagają ponownej diagnostyki.
Czy zakrzepica oznacza przerwanie leczenia raka?
Nie zawsze. Leczenie przeciwnowotworowe może zostać czasowo przesunięte, szczególnie przy świeżej zatorowości płucnej, niestabilnym stanie lub dużym ryzyku krwawienia. W wielu przypadkach po rozpoczęciu leczenia przeciwkrzepliwego terapia onkologiczna jest kontynuowana. Decyzja zależy od rodzaju zakrzepu, nasilenia objawów, planowanego leczenia i wyników badań. Lekarz musi także sprawdzić możliwe interakcje między antykoagulantem a lekami przeciwnowotworowymi. Rozpoznanie zakrzepicy nie oznacza automatycznie usunięcia portu, odstawienia wszystkich leków ani zakazu poruszania się. Postępowanie powinno być ustalone indywidualnie przez zespół.
Co to oznacza dla pacjenta?
Nowy, jednostronny obrzęk nogi lub ręki, ból, ocieplenie i zaczerwienienie mogą być objawami zakrzepicy. Wymagają szybkiego kontaktu z lekarzem.
Obrzęk kończyny po stronie portu lub cewnika centralnego może wskazywać na zakrzep związany z dostępem naczyniowym. Nie należy samodzielnie masować ani mocno uciskać tej okolicy.
Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie lub gwałtowne osłabienie mogą oznaczać zatorowość płucną. W takiej sytuacji trzeba wezwać pomoc ratunkową.
Zakrzepicę leczy się lekami przeciwkrzepliwymi. Dobór preparatu zależy między innymi od ryzyka krwawienia, liczby płytek, czynności nerek i stosowanego leczenia onkologicznego.
Leku przeciwkrzepliwego nie należy samodzielnie odstawiać po zmniejszeniu obrzęku ani przed zabiegiem. Każdą zmianę trzeba uzgodnić z lekarzem.
Układ odpornościowy a rak piersi – jak wpływa na rozwój komórek nowotworowych?
Drętwienie dłoni i stóp po chemioterapii – objawy i leczenie neuropatii
Czy obrzęk jednej nogi zawsze oznacza zakrzepicę?
Nie. Przyczyną może być także obrzęk limfatyczny, zakażenie, uraz lub ucisk. Jednostronny, nowy obrzęk wymaga jednak wykluczenia zakrzepicy.
Czy zakrzepica zawsze boli?
Nie. Czasem jedynym objawem jest zwiększenie obwodu kończyny lub uczucie ciężkości.
Czy można rozmasować opuchniętą łydkę?
Nie przed wykluczeniem zakrzepicy. Intensywnego masażu i drenażu nie należy rozpoczynać bez oceny lekarskiej.
Czy zakrzep może powstać przy porcie?
Tak. Zakrzepica może dotyczyć żył kończyny górnej i naczyń, w których znajduje się cewnik centralny.
Czy przy zakrzepicy trzeba usunąć port?
Nie zawsze. Decyzja zależy od jego sprawności, obecności zakażenia i dalszej potrzeby leczenia.
Jakie są najważniejsze objawy zatorowości płucnej?
Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, przyspieszone bicie serca, omdlenie i krwioplucie.
Czy niski poziom płytek wyklucza zakrzepicę?
Nie. Zakrzep i małopłytkowość mogą występować jednocześnie. Wpływa to jednak na sposób leczenia.
Czy lek przeciwkrzepliwy można odstawić przed dentystą?
Nie samodzielnie. Potrzebny jest plan ustalony przez lekarza i stomatologa.
Źródło: European Society for Medical Oncology — wytyczne dotyczące żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z nowotworami, indywidualnego wyboru leczenia i równoważenia ryzyka nawrotu zakrzepu oraz krwawienia. National Cancer Institute — informacje o objawach zakrzepicy żył głębokich, obejmujących ból, obrzęk, ocieplenie i zaczerwienienie kończyny, o zakrzepach związanych z cewnikami centralnymi u pacjentów otrzymujących chemioterapię, definicja zatorowości płucnej oraz informacje o duszności, bólu w klatce piersiowej, krwiopluciu i zaburzeniach rytmu serca jako możliwych objawach, zalecenia dotyczące pilnej oceny nagłego, bolesnego i ciepłego obrzęku kończyny oraz nagłej duszności.
• Artykuł zaktualizowano: