Glejak to wyjątkowo złośliwy nowotwór, który cechuje się szybkim tempem wzrostu i opornością na leczenie. Resekcja guza, radioterapia i chemioterapia wykonywane są głównie po to, aby przedłużyć choremu życie nierzadko o kilka miesięcy. Podczas konferencji “Pacjent w Centrum Uwagi” eksperci dyskutowali o wyzwaniach i postępach w leczeniu nowotworów mózgu.
Glejaki to złośliwe nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, wywodzące się z komórek glejowych lub ich komórek prekursorowych. W Polsce w 2022 r. odnotowano 2375 zachorowań na pierwotne, złośliwe nowotwory mózgu, z czego 75 proc. stanowiły glejaki (1783 przypadki). Glejaki są stosunkowo rzadkie. Roczna zachorowalność w krajach europejskich wynosi ok. 5 przypadków na 100 000 populacji.
Zarówno zachorowalność, jak i umieralność na nowotwory mózgu w Polsce lekko się obniża w ostatnich latach, ale nadal jesteśmy krajem o wysokim wskaźniku zachorowalności. Glejaki u osób młodych między 20. a 49. rokiem życia stanowią ok. 20-25 proc. zachorowań na ten nowotwór. To są osoby w kwiecie wieku. Jeśli je dotyka choroba, to dotyka całe rodziny powodując ogromny stres – mówiła prof. dr hab. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, kierownik Krajowego Rejestru Nowotworów.
Mutacja IDH ma kluczowe znaczenie prognostyczne i diagnostyczne
Nie mamy możliwości zastosowania diagnostyki przesiewowej w kierunku nowotworów mózgu, bo ona oznaczałaby, że wszystkim ludziom w Polsce regularnie robimy badanie rezonansu magnetycznego, co jest z przyczyn oczywistych mało wykonalne. Generalnie diagnostyka rozpoczyna się w momencie, kiedy u pacjenta pojawiają się jakieś objawy neurologiczne, na przykład napad padaczkowy, czy objawy ubytkowe, typu niedowład, zaburzenia mowy – tłumaczył prof. dr hab. Radosław Rola, kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Diagnostyka glejaka zazwyczaj jest kilkuetapowa, a ma na celu potwierdzenie obecności guza, określenie jego lokalizacji, wielkości oraz charakterystyki. Diagnostyka molekularna jest niezbędna do postawienia prawidłowego ostatecznego rozpoznania glejaka, wyboru optymalnego leczenia, określenia rokowania chorego.
Współczesna klasyfikacja glejaków (WHO 2021) uwzględnia nie tylko cechy histopatologiczne guza, ale przede wszystkim jego profil molekularny, m.in. obecność mutacji genów IDH1/2 czy kodelecję chromosomów 1p/19q. Mutacja IDHoraz kodelecja 1p/19q mają kluczowe znaczenie prognostyczne i diagnostyczne. Glejaki z mutacją IDH oraz kodelecją 1p/19q (typowe dla skąpodrzewiaków) cechują się lepszym rokowaniem niż guzy bez tej mutacji.
U chorych, u których zostanie wykryta mutacja w obrębie genu IDH1 albo IDH2, kontynuuje się diagnostykę genetyczną polegającą na ocenie statusu genów ATRX, CDKN 2A i 2B. Jeżeli zostanie stwierdzony nieprawidłowy status ATRX i mutacja w genach CDK2A i 2B, to nawet jeżeli guz histologicznie wygląda na łagodnego, od samego początku traktowany jest jako guz w czwartym stopniu złośliwości, bo on się tak będzie zachowywał.
Operacja neurochirurgiczna jest podstawą leczenia
Mimo ogromnego postępu w diagnostyce i leczeniu glejaki pozostają nowotworami trudnymi do całkowitego wyleczenia. Proces terapeutyczny zależy od umiejscowienia guza i jego rozległości (możliwość lub nie interwencji neurochirurgicznej), stopnia resekcji guza (całkowita czy nie), wyniku badania molekularnego i histopatologicznego (rozpoznanie podtypu glejaka), wieku chorego, obecności deficytów neurologicznych, szybkości wzrostu nowotworu. Jest to złożony proces, który zazwyczaj obejmuje kombinację różnych metod terapeutycznych. Współpraca między neurochirurgami, radioterapeutami, onkologami, radiologami i innymi specjalistami w ramach konsylium jest kluczowa dla zapewnienia kompleksowego i skutecznego leczenia.
Chorzy na glejaki to bardzo zróżnicowana grupa, wymagająca bardzo indywidualnego podejścia. Zdarza się, że my lekarze musimy podjąć decyzję o niepodejmowaniu leczenia. To dotyczy sytuacji, kiedy mamy chorobę bardzo zaawansowaną u starszej osoby, gdzie nasze możliwości są bardzo ograniczone. Wtedy naszą rolą jest wytłumaczenie choremu, że najlepszą opcją będzie dla niego żyć dalej bez leczenia, ale przynajmniej w minimalnym komforcie – informował prof. dr hab. Sergiusz Nawrocki, kierownik Katedry Onkologii i Kliniki Radioterapii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Podstawą leczenia jest zabieg neurochirurgiczny, którego głównym celem jest usunięcie jak największej masy guza, co może pomóc w zmniejszeniu objawów oraz poprawie skuteczności dalszego leczenia. W niektórych przypadkach operacja może być jedynym leczeniem, ale najczęściej zabieg neurochirurgiczny uzupełniany jest radio- i chemioterapią.
Glejak nie jest chorobą ogniskową. To, co my operujemy, to jest główna masa guza, natomiast on niestety posiada ogromne zdolności do infiltracji. Komórki guza glejowego łatwo migrują przez układ nerwowy i są w stanie zawędrować nawet na odległość do 10 cm od pierwotnego ogniska, które jest usuwane chirurgicznie – podkreślał prof. Radosław Rola.
Jest grupa chorych, szczególnie tych młodych po radykalnej resekcji, u których nie stwierdza się resztkowej masy guza po operacji i oni mogą być tylko obserwowani. Dzięki temu odsuwamy w czasie leczenie uzupełniające, czyli radioterapię i chemioterapię. A to leczenie, oprócz efektów dobroczynnych dla pacjenta, ma też skutki uboczne. W przypadku radioterapii one pojawiają się kilka miesięcy po niej, a czasem po wielu latach, i są to np. zaburzenia świeżej pamięci, zaburzenia orientacji w przestrzeni, które mogą być dla pacjenta mocno uciążliwe – dodał prof. Sergiusz Nawrocki.
Glejaki cechuje duża tendencja do wznowy. To dlatego, że rozrastają się w formie naciekającej, wnikając głęboko w otaczającą tkankę nerwową, co sprawia, że całkowite chirurgiczne usunięcie guza jest często niemożliwe. W takich sytuacjach również przydatne by było wielodyscyplinarne konsylium, bo decyzje, które musimy podjąć, są jeszcze trudniejsze niż dotyczące leczenia pierwotnego, w którym najczęściej wiemy, czym się kierować i jakie są standardy. Natomiast przy leczeniu wznowy decyzje są bardzo zindywidualizowane, często wymagają dyskusji i pewnego kompromisu między powtórnym zabiegiem operacyjnym, precyzyjną radioterapią bądź powtórną chemioterapią – tłumaczył prof. Sergiusz Nawrocki.
Opieka koordynowana pomogłaby chorym i ich bliskim
Tylko 28 proc. chorych na glejaki przeżywa 5 lat. Z ich powodu umiera się szybko, ciężko i boleśnie. Dlatego trudno się dziwić, że diagnoza jest wstrząsem dla chorego i jego bliskich.
Jak zauważyła Adrianna Sobol, psycholog i psychoonkolog, prezes Fundacji W trosce o pacjenta, nie ma takiej osoby, która jest przygotowana na otrzymanie informacji o nowotworze. Ale takie nowotwory jak glejak generują jeszcze większe napięcia, bo to, co chorzy wyczytają w Internecie – a tam przecież szukają informacji – nie daje za wiele nadziei. Pacjenci i ich rodziny pozostają w ogromnej pustce i zagubieniu. Do tego mają świadomość braku możliwości działania albo tego, że podejmowane działania są tylko czasowe. Oprócz tego mierzą się z różnymi trudnościami wynikającymi z lokalizacji choroby. To są napady padaczkowe, zaburzenia mowy, zmiany w zachowaniu.
To wszystko jest niezwykle trudne, zwłaszcza że często są to ludzie młodzi, będący w takim momencie życia, kiedy podejmuje się różne ważne życiowe decyzje, kiedy ich życie powinno się rozpędzać, a tutaj następuje mocne i szybkie zahamowanie. Pracuję na oddziałach onkologicznych od ponad 15 lat i chorzy zmagający się z glejakiem, należą do nielicznej grupy pacjentów, którzy nierzadko bardzo świadomie rezygnują z leczenia, bo uważają, że nie ma ono sensu. Większość jednak chce walczyć do końca i stara się walczyć o każdy dzień – choć nie lubię tego słowa „walka” – nie zmienia to faktu, że rzeczywiście to jest ta grupa, często pozostawiona jest bez nadziei i wsparcia – mówiła Adrianna Sobol.
Do tego trzeba podkreślić, że choroba nigdy nie dotyka tylko chorego. Nowotwór jest chorobą całej rodziny. Mam wielu pacjentów mierzących się z glejakiem i to jest trud całej rodziny, która często jest zmęczona procesem leczenia i brakuje już w niej iskierki nadziei. Do tego wszystkiego pacjent się zmienia fizycznie, emocjonalnie, a nikt nie jest na to przygotowany. W związku z tym nakłada się bardzo wiele różnych trudności, do tego dostęp do psychoonkologa jest ograniczony – dodała psychoonkolog.
Prof. Radosław Rola tłumaczył, że pacjenci z glejakami stanowią nieliczną grupę i w związku z tym są bardzo dobrym “modelem” dla opieki skoordynowanej. Bo to jest to, czego im najbardziej brakuje. Przytoczę przykład składu osobowego konsylium wielodyscyplinarnego, które jest w Danii dla obsługi pacjenta z nowotworem glejowym. Oprócz chirurga, neurochirurga uczestniczą w nim onkolog radioterapeuta, onkolog chemioterapeuta, neuropsycholog, terapeuta zajęciowy, psychoonkolog, a nawet doradca zawodowy. Pomiędzy tymi ludźmi toczy się dyskusja odnośnie tego, jak powinno wyglądać wsparcie dla chorego. Pacjenci z glejakami są pacjentami błądzącymi. To znaczy, oni usilnie szukają najlepszego miejsca, gdzie by się chcieli leczyć. W takim zakresie opieka skoordynowana mogłaby bardzo ułatwić im życie, bo oni by mieli opiekuna medycznego, czyli osobę, która by nimi kierowała.
Ekspert dodał, że chodzi o to, by i chory i jego rodzina mieli świadomość tego, że choć w tej chwili z glejaka nie można wyleczyć, ale lekarze zrobią wszystko, żeby krok po kroku, wdrażając różne dostępne metody, doprowadzić do tego, żeby chociaż w pewnym zakresie ten nowotwór zamienić w chorobę przewlekłą.
Nowa terapia po 25 latach
Iskierką nadziei dla chorych jest fakt pojawienia się szansy na opóźnienie progresji choroby przynajmniej u części chorych – tych z mutacjami IDH1 i IDH2. Nowa terapia celowana ma blokować efekt występowania mutacji IDH, co może spowodować zahamowanie procesu transformacji nowotworowej, ewentualnie jej istotne spowolnienie. Worasydenib, bo o nim mowa, jest już zarejestrowany i dostępny w USA, Kanadzie, Australii, Szwajcarii, Zjednoczonych Emiratach Arabskich i Izraelu, a od września 2025 roku również w Unii Europejskiej.
Mutacje IDH są uważane za tak zwane mutacje kierujące (driver mutations), które zachodzą na wczesnym etapie onkogenezy i które mogą sprzyjać nabywaniu dalszych mutacji prowadzących w rezultacie do zezłośliwienia komórki. Zahamowanie mutacji IDH na wczesnym etapie onkogenezy może wydłużyć czas do nabycia kolejnych mutacji i w rezultacie zezłośliwienia komórek.
Uważało się zawsze, że mutacja IDH i gen IDH stanowią dobrą podstawę dla potencjalnej terapii, która mogłaby zahamować transformację komórek prawidłowych w kierunku nowotworowych, a co za tym idzie, opóźnić nawrót choroby i konieczność zastosowania kolejnych terapii. Badania wczesnych faz pokazały, że jak najbardziej mutacja IDH jest bardzo dobrym celem molekularnym. W związku z tym przeprowadzono badanie III fazy o akronimie INDIGO, które analizowało efekty i bezpieczeństwa stosowania worasidenibu, czyli inhibitora IDH u pacjentów z glejakami o niskim stopniu złośliwości. Okazało się, że zastosowanie tego leku prowadziło u chorych do wydłużenia przeżycia wolnego od progresji choroby, prowadziło do 65-procentowej redukcji ryzyka progresji lub zgonu z powodu choroby nowotworowej oraz – co jest bardzo ważne – wydłużenia czasu do kolejnej interwencji terapeutycznej. Co także jest nie bez znaczenia, zastosowana terapia pozostawała bez wpływu na jakość życia chorego, a nawet prowadziła do zmniejszenia liczby epizodów napadów padaczkowych związanych z chorobą nowotworową – wyjaśniał prof. dr hab. Tomasz Kubiatowski, kierownik Kliniki Onkologii z pododdziałem Onkologii Ginekologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Rzeszowie.
Worasydenib zatwierdzony w UE dla pacjentów z glejakiem 2. stopnia
Czy to będzie przełom w leczeniu glejaków?
Ekspert podkreślił, że wprowadzenie inhibitora IDH jest nadzieją na przełom w leczeniu glejaków.
To jest terapia adresowana do ściśle określonej grupy chorych – tych, którzy mają mutację IDH. Aczkolwiek, jeżeli uzyskamy dodatkową wiedzę – czy na przykład możemy ją kojarzyć z immunoterapią, radioterapią, czy powinniśmy ją stosować przed radioterapią, a może po – to spowoduje, mam nadzieję, dalszy przełom w leczeniu tej jakże trudnej do leczenia grupy chorych – ocenił prof. Tomasz Kubiatowski.
Prof. Sergiusz Nawrocki dodał: Zdecydowanie ten nowy lek, który celuje w komórki z mutacją IDH otwiera nowy rozdział w leczeniu glejaków. Praktycznie w tym obszarze przez kilkadziesiąt lat nie wydarzyło się nic istotnego – myślę o leczeniu farmakologicznym. Mamy w zasadzie kilka leków, które w niewielkim stopniu wpływają na los chorych. Natomiast ten lek po pierwsze rzeczywiście jest skuteczny, po drugie nie ma działań ubocznych. Więc otwiera się nowy rozdział na razie dla chorych z mutacją IDH, dla wąskiej grupy, bo dotyczy pacjentów po radykalnej resekcji, z małoresztkową masą guza albo takich, którzy nie potrzebują natychmiastowej radiochemioterapii.
Ekspert wyraził nadzieję na szybką weryfikację skuteczności nowego leku u pacjentów z bardziej zaawansowanym glejakiem, ze wznową, w połączeniu z radioterapią czy chemioterapią. To niestety będzie chwilę trwało, ale niewątpliwie jest to istotny krok. Myślę, że w tej chorobie porównywany ze skutecznością immunoterapii w innych chorobach. Immunoterapia w przypadku glejaków jest niestety nieskuteczna ze względu na barierę krew-mózg. Ja jestem dobrej myśli. Dobrej myśli mogą być również chorzy, przed którymi otwiera się ta nowa opcja, ale podkreślam, że dotyczy to pacjentów z mutacją IDH.
Nagranie z panelu dyskusyjnego: Wyzwania i postępy w leczeniu nowotworów mózgu
W debacie Wyzwania i postępy w leczeniu nowotworów mózgu uczestniczyli:
moderator: red. Bartosz Kwiatek
prof. Joanna Didkowska – Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie
prof. Tomasz Kubiatowski – Uniwersytet Rzeszowski
prof. Sergiusz Nawrocki – Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
prof. Radosław Rola – Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Adrianna Sobol – Fundacja W trosce o pacjenta