Tegoroczne zalecenia PTD wprowadzają jako parametr oznaczenia stanu przedcukrzycowego hemoglobinę glikowaną. Badania przeciwciał w celu stwierdzenia cukrzycy typu 1 powinny być wykonywane w referencyjnych laboratoriach. Podkreślono wyjątkowe znaczenie systemów CGM w kontroli cukrzycy i zalecono rozszerzenie ich stosowania. Pomoc psychologiczna i edukacja chorych nabierają coraz większego znaczenia. U osób w wieku powyżej 65 r. ż. zaleca się badania, uwzględniające zespoły geriatryczne, które mogą rzutować na leczenie cukrzycy.
Jako środowisko pacjentów bardzo cieszymy się, że Polskie Towarzystwo Diabetologiczne regularnie aktualizuje wytyczne kliniczne. PTD jest jednym z nielicznych towarzystw naukowych, które robi to co roku, dbając o to, by zalecenia były zawsze zgodne z aktualną wiedzą medyczną i postępem nauki. Dla nas, pacjentów, to niezwykle ważne, bo chcemy być leczeni w oparciu o najnowsze, sprawdzone standardy – mówi Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Zasady rozpoznawania zaburzeń tolerancji glukozy
Od tego roku PTD rekomenduje oznaczenie odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do rozpoznania stanu przedcukrzycowego. HbA1c między 5,7 a 6,4 proc. pozwala rozpoznać stan przedcukrzycowy. W poprzednich zaleceniach tej rekomendacji nie było.
Opisane zostały stadia kliniczne cukrzycy typu 1. Pierwsze to stan, kiedy obecne są przynajmniej dwa przeciwciała przeciwko komórkom beta trzustki, przy czym chory jest zupełnie bezobjawowy, ma prawidłową tolerancję glukozy. W stadium drugim spełnione są cechy dysglikemii, czyli stężenia glukozy we krwi są zarówno zbyt niskie (hipoglikemia), jak i zbyt wysokie (hiperglikemia). Stadium trzecie charakteryzuje się cechami autoimmunizacji, a oprócz tego spełnione są kryteria rozpoznania cukrzycy. Bardzo ważna uwaga – oznaczanie przeciwciał musi się odbywać w laboratorium referencyjnym – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
CGM-y dla coraz liczniejszej grupy chorych
Regularna kontrola poziomu glukozy jest podstawą skutecznego leczenia cukrzycy. Ostatnie lata to intensywny rozwój systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Systemy CGM, które mierzą poziom glukozy w tkance podskórnej co kilka minut i wyświetlają wynik na smartfonie lub odbiorniku, są szczególnie zalecane osobom leczonym insuliną – zwiększają bezpieczeństwo terapii, pomagają unikać hipoglikemii, poprawiają komfort życia. Są one refundowane w Polsce dla osób korzystających z co najmniej trzech wstrzyknięć insuliny na dobę. Dodaliśmy do zaleceń zapis, że stosowanie CGM-ów powinno być rozważone u osób stosujących insulinoterapię, również w schemacie rzadszych wstrzyknięć, a także niestosujących insuliny, tylko inne leczenie – informuje prezes PTD.
Dodatkowo w tegorocznych wytycznych wprowadzono szczegółowe, rygorystyczne wymagania dotyczące jakości i skuteczności klinicznej, które powinny spełniać systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Systemy CGM powinny być najważniejszym elementem samokontroli glukozy w cukrzycy typu 1 od momentu zachorowania.
Kiedy do diabetologa
W rozdziale piątym wytycznych zostały precyzyjnie opisane zalecenia dotyczące postępowania z osobą z cukrzycą, zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jak również w specjalistycznej opiece szpitalnej. I tak dla przykładu, rekomendowane jest, aby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kierował do poradni diabetologicznej w celu przewlekłego leczenia cukrzycy każdą osobę z cukrzycą typu 1, a także z rzadkimi typami cukrzycy, w przypadku trudności z ustaleniem typu cukrzycy. To dotyczy także dzieci i młodzieży z każdym typem cukrzycy, a także stanem przedklinicznym cukrzycy typu 1 jak również kobiet planujących ciążę i tych, które już w niej są.
Już 6 tys. kroków przynosi korzyści
Rozdział siódmy poświęcony jest aktywności fizycznej. Zalecany czas wysiłku fizycznego dla osób z cukrzycą typu drugiego to 150 minut na tydzień. Natomiast jeżeli aktywności jest więcej, może się to wiązać z dodatkowymi korzyściami zdrowotnymi.Wiemy, że osoby z cukrzycą typu 2 są w bardziej zaawansowanym wieku, mają uszkodzenia narządu ruchu. Dlatego zwracamy uwagę, że część ćwiczeń, również oporowych, może być wykonywana w pozycji siedzącej. Zalecana dziennie liczba kroków to 10 tys.U osób po 60. roku życia już nawet 6-8 tys. wiąże się z korzyściami, a mianowicie dobroczynnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy jak również redukcją śmiertelności ogólnej – podkreśla prof. Kowalska.
PTD rekomenduje stosowanie zegarków, opasek monitorujących aktywność fizyczną głównie dlatego, że mają ogromne działanie motywujące.
Czym jest stres cukrzycowy?
Rozdział ósmy dotyczy postępowania psychologicznego u chorych na cukrzycę. Bardzo byśmy chcieli, żeby we wszystkich jednostkach specjalistycznych w skład zespołu terapeutycznego wchodził psycholog. Podkreślamy, że stan psychiczny chorego na cukrzycę należy oceniać przy rozpoczynaniu leczenia, a następnie podczas każdej wizyty. Wskazane jest stosowanie do tego celu specjalnych ankiet i testów.Problemy emocjonalne u chorych na cukrzycę naprawdę są bardzo poważne. Coraz częściej mówimy o stresie cukrzycowym, czyli przewlekłych negatywnych emocjach związanych z chorobą. Na stronie internetowej PTD znajduje się mapa psychodiabetologiczna i informacje dotyczące działalności sekcji psychodiabetologicznej Towarzystwa – zwraca uwagę ekspertka
Edukacja tak dla chorych jak i ich opiekunów
Edukacji terapeutycznej jest poświęcony rozdział dziewiąty zaleceń. Jest w nim mowa, że pacjenci, a także ich opiekunowie powinni mieć zagwarantowany dostęp do edukacji, która zapewni im wiedzę potrzebną do zarządzania chorobą. Tej wiedzy powinien dostarczać cały zespół terapeutyczny, więc nie tylko lekarze, ale również pielęgniarki, edukatorzy, psychologowie, dietetycy. Edukacja terapeutyczna (diabetologiczna i dietetyczna) oraz reedukacja wszystkich chorych na cukrzycę, a także osób nią zagrożonych i w stanie przedcukrzycowym, to kluczowe elementy skutecznego zarządzania chorobą oraz prewencji jej powikłań.
Jak powinna wyglądać organizacja edukacji terapeutycznej? Uważamy, że powinna być prowadzona w specjalistycznych oddziałach diabetologicznych oraz w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na zlecenie lekarza podczas odrębnej porady edukacyjnej. Ze względu na różnorodność tematów proponujemy wyróżnienie różnych porad edukacyjnych. Podajemy przybliżony czas edukacji w zależności od tego, w jaki sposób dana osoba jest leczona. I tak, jeżeli chory jest leczony za pomocą leków przeciwhiperglikemicznych, doustnych czy też iniekcyjnych, albo z wykorzystaniem jednego wstrzyknięcia insuliny na dobę, edukacja powinna trwać od 1 do 2 godz. Kiedy konieczne jest zastosowanie osobistej pompy insulinowej, szkolenie pacjenta musi trwać łącznie przynajmniej 9 godz. Określiliśmy również standardy dla ośrodka prowadzącego edukację – wyjaśnia prof. Kowalska.
Na razie porady edukacyjne są refundowane w POZ tylko w ramach opieki koordynowanej. Chcielibyśmy mieć możliwość wykonywania porad edukacyjnych, dietetycznych, psychologicznych również w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Jeżeli pacjent nie może przyjść do poradni, mogą się one odbywać w formie teleporady – dodaje ekspertka.
Leczenie osobistymi pompami insulinowymi
Systemy automatycznego podawania insuliny, czyli osobiste pompy insulinowe zintegrowane z systemami ciągłego monitorowania glikemii, należy proponować każdej osobie z cukrzycą typu 1. Decyzję o ich wprowadzeniu podejmuje lekarz wspólnie z pacjentem po uwzględnieniu kwestii finansowych i refundacyjnych. To dlatego, że w Polsce refundacja osobistych pomp insulinowych jest dla chorych do 26. roku życia.
Leczenie pacjentów z cukrzycą typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej powinno być prowadzone przez ośrodki, gdzie przynajmniej jeden lekarz ma aktualny certyfikat Szkoły Pompowej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego lub jest w trakcie szkolenia.
Leczenie farmakologiczne chorych na cukrzycę typu 2
Zalecenia wskazują jako leki pierwszego rzutu przy rozpoczynaniu terapii w pierwszej kolejności inhibitory SGLT-2 lub agonistów receptora GLP-1 albo GIP/GLP-1 oraz metforminę.
W związku z publikacją badania, w którym wykazano korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy tirzepatydu, podwójnego agonisty GIP/GLP-1, umieściliśmy go wysoko w naszych zaleceniach obok inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1. Jeśli chodzi o zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą, ważną zmianą jest, że leczenie farmakologiczne rozpoczynamy jednocześnie z leczeniem niefarmakologicznym. Farmakoterapię zwykle rozpoczynamy od terapii skojarzonej podawanej w jednym preparacie – mówi prezes PTD.
W przypadku pacjentów z objawową hipotonią ortostatyczną, w wieku powyżej 85. roku życia, czasami leczenie nadciśnienia rozpoczyna się od monoterapii.
W rozdziale dotyczącym zaburzeń lipidowych wprowadzona została kategoria ryzyka ekstremalnie wysokiego. Dotyczy to osób, u których doszło do ponownego incydentu sercowo-naczyniowego (udar mózgu, zawał serca), pomimo przyjmowania maksymalnie tolerowanej dawki statyny, oraz pacjentów z wielołożyskową miażdżycą.
Chorzy na cukrzycę w wieku powyżej 65. roku życia co najmniej raz w roku powinni być badani pod kątem zespołów geriatrycznych, a więc depresji, zaburzenia funkcji poznawczej, nietrzymania moczu, upadków, zespołu kruchości, przewlekłego bólu. Sytuacje te mogą wpływać zarówno na wybór terapii jak i przebieg leczenia .
*** Tekst powstał na podstawie wystąpienia prof. Iriny Kowalskiej podczas konferencji „Pacjent z cukrzycą 2026”.
Ważne do zapamiętania
• Na podstawie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) pomiędzy 5,7 a 6,4 proc. można rozpoznać stan przedcukrzycowy.
• Agoniści receptora GLP-1 są rekomendowanym sposobem w profilaktyce pierwotnej i wtórnej udaru mózgu u osób z cukrzycą typu 2 i należy stosować te leki niezależnie od wartości HbA1c.
• U pacjentów leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny zalecane jest stosowanie technologii wspomagającej odnotowanie podanych dawek insuliny. Systemy CGM rekomendowane są już nie tylko przy intensywnej insulinoterapii, ale także u pacjentów stosujących pojedyncze wstrzyknięcia insuliny oraz leczenie doustne.
• U chorych na cukrzycę niefarmakologiczne i farmakologiczne leczenie nadciśnienia należy rozpocząć, gdy ciśnienie tętnicze wynosi ≥130/80 mm Hg.
• Ponownie wprowadzono pojęcie ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wtedy pierwszorzędowym celem leczenia jest LDL-C <40 mg/dl.
• W ramach opieki diabetologicznej stres cukrzycowy powinien być oceniany podczas każdej wizyty. Osoby po 65. r.ż. co najmniej raz w roku powinny być sprawdzane pod kątem zespołów geriatrycznych i polipragmazji.