Rak żołądka nadal zbyt często rozpoznawany jest dopiero wtedy, gdy możliwości radykalnego leczenia są ograniczone. Tymczasem u pacjentów, u których nowotwór nie dał przerzutów i może zostać usunięty operacyjnie, celem terapii jest wyleczenie. Wyniki badania MATTERHORN pokazały, że dołączenie durwalumabu do okołooperacyjnej chemioterapii FLOT może zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby i poprawić przeżycie. Podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” eksperci zastanawiali się, co zrobić, aby pacjent otrzymał pełne, prawidłowo zaplanowane leczenie wtedy, gdy szansa na wyleczenie jest największa.
Rak żołądka i rak połączenia przełykowo-żołądkowego przez długi czas mogą nie powodować charakterystycznych objawów. Zgaga, ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie pełności po niewielkim posiłku, pogorszenie apetytu czy osłabienie bywają tłumaczone stresem, nieprawidłową dietą albo niestrawnością. Doraźne przyjmowanie leków może zmniejszać dolegliwości, ale nie usuwa ich przyczyny. W efekcie część chorych trafia na gastroskopię dopiero wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana.
Podczas sesji „Nowoczesna onkologia — jak domknąć dostęp do pełnego wachlarza diagnostyki i terapii?” na konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” o możliwościach poprawy wyników leczenia raka żołądka rozmawiali:
– prof. Lucjan Wyrwicz kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie,
– Iga Rawicka prezes Fundacji EuropaColon Polska,
– Martyna Kosmal zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia
– oraz Szymon Zawodnik Kierownik Działu Oceny Technologii Medycznych i Analizy Danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Z ich wypowiedzi wyłonił się obraz choroby, w której postęp terapeutyczny jest już wyraźny, ale o szansie pacjenta nie decyduje jeden element. Potrzebne są wcześniejsze rozpoznanie, właściwa ocena zaawansowania, leczenie okołooperacyjne, przygotowanie żywieniowe, doświadczony zespół chirurgiczny i dostęp do terapii, które mogą dodatkowo ograniczyć ryzyko nawrotu.
Najważniejszy moment: kiedy chorobę można jeszcze wyleczyć
Szczególne znaczenie ma sytuacja pacjentów, u których nowotwór nie dał przerzutów odległych i może zostać usunięty chirurgicznie. Leczenie prowadzone jest wówczas z intencją radykalną, czyli z zamiarem wyleczenia. Sama operacja często jednak nie wystarcza. Nawet po całkowitym usunięciu widocznego guza w organizmie mogą pozostać pojedyncze komórki nowotworowe, niewykrywalne w badaniach obrazowych. To one mogą po pewnym czasie doprowadzić do nawrotu choroby.
Dlatego u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów stosuje się leczenie okołooperacyjne. Rozpoczyna się ono od chemioterapii podawanej przed operacją. Następnie wykonywany jest zabieg usunięcia nowotworu, a po nim pacjent otrzymuje dalsze leczenie systemowe. Te trzy etapy tworzą jeden plan terapeutyczny i nie powinny być traktowane jako niezależne od siebie procedury.
Standardem leczenia okołooperacyjnego resekcyjnego raka żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego jest obecnie chemioterapia FLOT. Mimo prawidłowo przeprowadzonej terapii u części pacjentów dochodzi jednak do nawrotu. Poszukiwanie skuteczniejszego postępowania nie dotyczy więc jedynie wydłużania życia w chorobie przerzutowej. Coraz większe znaczenie ma zastosowanie nowoczesnego leczenia wcześniej – wtedy, gdy pacjent nadal ma realną szansę na wyleczenie.
Prof. Lucjan Wyrwicz, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie, wskazywał, że wyniki leczenia zależą między innymi od odpowiedzi uzyskanej przed operacją oraz od tego, czy po zabiegu w węzłach chłonnych nadal obecne są komórki nowotworowe. W grupie pacjentów leczonych w Narodowym Instytucie Onkologii-PIB w Warszawie, którzy otrzymali terapię przedoperacyjną i po operacji nie mieli zajętych węzłów chłonnych, około 80 proc. pozostawało w dobrym stanie w piątym roku. Jeżeli po zabiegu nadal stwierdzano zajęcie węzłów, odsetek ten wynosił około 30 proc.
– Właściwy element diagnostyki, stopnia zaawansowania, odpowiednie przeprowadzenie leczenia powoduje aż taki duży rozstrzał pomiędzy wyleczalnością na poziomie 30–80 proc. Stąd opieka musi być optymalna – mówił prof. Lucjan Wyrwicz.
Durwalumab dołączony do FLOT zmniejsza ryzyko nawrotu
Nową możliwością dla chorych z resekcyjnym rakiem żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego jest dołączenie durwalumabu do okołooperacyjnej chemioterapii FLOT. Takie postępowanie oceniano w badaniu III fazy MATTERHORN.
Durwalumab podawano razem z chemioterapią przed operacją i po niej, a następnie kontynuowano immunoterapię. W porównaniu z samym schematem FLOT leczenie zmniejszyło o około 30 proc. względne ryzyko nawrotu, progresji lub zgonu. Zwiększyło także odsetek pacjentów, u których po leczeniu przedoperacyjnym w materiale usuniętym podczas operacji nie znaleziono żywych komórek nowotworowych. Całkowitą odpowiedź patologiczną uzyskano u 19,2 proc. chorych otrzymujących durwalumab i FLOT oraz u 7,2 proc. pacjentów z grupy kontrolnej.
W badaniu wykazano również poprawę przeżycia całkowitego. Jednocześnie dołączenie immunoterapii nie spowodowało wyraźnego wzrostu liczby poważnych działań niepożądanych, nie ograniczało możliwości przeprowadzenia operacji i nie prowadziło do jej istotnego opóźnienia.
Prof. Wyrwicz podkreślał, że polskie ośrodki uczestniczyły w badaniu MATTERHORN, dlatego krajowi specjaliści mają już praktyczne doświadczenie z tym schematem.
– To nie jest interwencja bardzo złożona, to nie jest interwencja trudna, nie prowadzi do nadmiernej toksyczności, prowadzi do wzrostu całkowitych odpowiedzi po chemioterapii, do zwiększenia częstości tego, że węzły chłonne po operacji nie są zajęte i – jak się okazało ostatnio – do wydłużenia przeżycia całkowitego – wyjaśniał.
Dla konkretnego pacjenta zmniejszenie ryzyka nawrotu ma szczególne znaczenie. Jeżeli choroba powróci jako nieoperacyjna lub przerzutowa, najczęściej nie można już odzyskać wcześniejszej szansy na radykalne leczenie. Możliwe jest wówczas kontrolowanie nowotworu i wydłużanie życia, ale cel terapii jest inny niż na etapie choroby resekcyjnej. Dlatego leczenie zastosowane na początku może wpływać nie tylko na czas do nawrotu, lecz również na możliwość trwałego wyleczenia.
Refundacja nowej terapii i właściwa organizacja leczenia muszą iść w parze
Wyniki badania MATTERHORN wskazują, że dołączenie durwalumabu do chemioterapii FLOT może zwiększyć skuteczność leczenia okołooperacyjnego i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Dlatego jednym z najważniejszych oczekiwań pozostaje zapewnienie polskim pacjentom dostępu do tej terapii w ramach refundacji. Prof. Lucjan Wyrwicz zwracał jednocześnie uwagę, że pełne wykorzystanie możliwości immunoterapii wymaga prawidłowej oceny zaawansowania choroby, właściwie przeprowadzonej chemioterapii, przygotowania żywieniowego oraz operacji w doświadczonym ośrodku. Dostęp do nowego leczenia i poprawa organizacji opieki nie powinny być jednak traktowane jako alternatywne ani następujące po sobie cele. Oba elementy są potrzebne równolegle, aby zwiększyć szansę pacjenta na wyleczenie.
– Musi być chirurg, który robi to powtarzalnie. Musi to być ośrodek, który potrafi przygotować żywieniowo. Musi to być ośrodek, który będzie sięgać po współczesną chemioterapię – podkreślał.
Pacjenci z rakiem żołądka są szczególnie narażeni na niedożywienie. Trudności z przyjmowaniem posiłków, szybkie uczucie sytości, utrata apetytu i spadek masy ciała mogą wynikać z samej choroby. Dodatkowym obciążeniem są chemioterapia i rozległy zabieg chirurgiczny. Wsparcie dietetyczne oraz prehabilitacja powinny więc rozpoczynać się odpowiednio wcześnie, aby zwiększyć szansę na przeprowadzenie całego zaplanowanego leczenia.
Zdaniem prof. Lucjana Wyrwicza korzyści wynikające z dołączenia durwalumabu będą największe w ośrodkach, które spełniają wymagania jakościowe i mają doświadczenie w kompleksowym leczeniu raka żołądka. Polskie ośrodki uczestniczące w badaniu MATTERHORN potrafiły właściwie realizować ten schemat, co pokazuje, że organizacyjne przygotowanie do jego stosowania już istnieje. Wyzwaniem pozostaje zapewnienie porównywalnego standardu wszystkim pacjentom, niezależnie od miejsca zamieszkania i placówki, do której trafili po rozpoznaniu.
Czytaj także: Prof. Tomasz Banasiewicz: Przygotowanie do ciężkiego leczenia najlepiej rozpocząć zaraz po diagnozie
Laparoskopia diagnostyczna może zmienić cały plan leczenia
Jednym z elementów, o których nadal bywa zapominane, jest laparoskopia diagnostyczna. Zabieg pozwala obejrzeć jamę brzuszną i wykryć drobne ogniska rozsiewu nowotworu, które mogą nie być widoczne w standardowych badaniach obrazowych. Ma to bezpośrednie znaczenie dla wyboru właściwego leczenia.
Jeżeli pacjent ma ukryte przerzuty, rozpoczynanie postępowania przygotowującego do radykalnej operacji może oznaczać utratę czasu. Chory powinien wówczas otrzymać leczenie odpowiednie dla choroby rozsianej. Niewykonanie laparoskopii diagnostycznej może więc prowadzić nie tylko do błędnej oceny zaawansowania, lecz również do wyboru niewłaściwej ścieżki terapeutycznej.
Procedura jest finansowana i – jak zaznaczył prof. Wyrwicz – dobrze wyceniona. Problemem nie jest zatem brak samego świadczenia, ale jego nierównomierne wykorzystywanie. W ośrodkach regularnie leczących pacjentów z rakiem żołądka laparoskopia wykonywana jest u większości odpowiednio zakwalifikowanych chorych. W placówkach zajmujących się takimi przypadkami sporadycznie odsetek ten może, według danych przedstawionych podczas panelu, nie przekraczać 20 proc.
– Jeśli będziemy proponować procedury leczenia radykalnego choremu, który ma ukryty rozsiew, widoczny dopiero w laparoskopii, to nie tylko utracimy czas i wydłużymy kolejkę, ale także chory dostanie gorsze leczenie, niż dostałby, gdybyśmy wiedzieli o tym rozsiewie – mówił prof. Wyrwicz.
Pacjenci nadal trafiają do fundacji zbyt późno
Z kolei Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska zwróciła uwagę na doświadczenia organizacji pacjenckiej. W Polsce nie ma populacyjnego programu badań przesiewowych w kierunku raka żołądka. Wczesne rozpoznanie zależy więc przede wszystkim od świadomości objawów, czujności lekarza i odpowiednio szybkiego skierowania pacjenta na gastroskopię.
– Często zdarza się tak, że do fundacji trafiają pacjenci albo opiekunowie, rodziny pacjentów, którzy umierają nawet w ciągu miesiąca. Ja mam niestety ogląd z drugiej strony, czyli tej końcowej fazy życia – mówiła Iga Rawicka.
Przedstawicielka Fundacji EuropaColon Polska podkreśliła, że gastroskopia nie jest badaniem przesiewowym, ale może pozwolić na wcześniejsze wykrycie zmian w żołądku. Podczas badania można pobrać wycinki, ocenić błonę śluzową i rozpoznać zakażenie Helicobacter pylori. Sama Iga Rawicka dowiedziała się o infekcji właśnie podczas gastroskopii wykonanej razem z kolonoskopią. Następnie przeszła leczenie i badanie potwierdzające skuteczną eradykację bakterii.
Problemem pozostaje natomiast niewielka wiedza o związku przewlekłych dolegliwości z koniecznością diagnostyki. Łatwy dostęp do preparatów łagodzących zgagę może dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa. Poprawa po leku nie oznacza, że ustalono przyczynę objawów.
Potrzebna jest zatem edukacja społeczna, ale także większa czujność w podstawowej opiece zdrowotnej. Iga Rawicka zwróciła uwagę, że lekarz pierwszego kontaktu nie powinien przedłużać okresu leczenia samej zgagi bez wyjaśnienia jej przyczyny. Organizacje pacjenckie mają gotowe, przygotowywane we współpracy z ekspertami materiały edukacyjne i deklarują gotowość do współpracy z Ministerstwem Zdrowia przy działaniach zwiększających świadomość raka żołądka.
Rawicka przypomniała również, że nawet rozległa operacja nie oznacza końca normalnego życia. – Człowiek może żyć bez żołądka. Może dobrze funkcjonować. Jego organizm może przystosować się do tego, że będzie prawidłowo funkcjonował – zaznaczyła.
Dla pacjenta informacja o konieczności usunięcia części lub całego żołądka jest trudna, ale właściwe przygotowanie, wsparcie dietetyczne i opieka pooperacyjna pozwalają stopniowo przystosować się do nowej sytuacji.
Ministerstwo Zdrowia: nowoczesne leczenie coraz częściej trafia na wcześniejsze etapy
Jednym z najważniejszych pytań pozostaje możliwość objęcia durwalumabu refundacją w leczeniu okołooperacyjnym. Terapia została już dopuszczona do stosowania w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej oraz pozytywnie oceniona przez brytyjską agencję NICE. Sama rejestracja europejska nie oznacza jednak automatycznego finansowania leku w Polsce. Konieczne jest przeprowadzenie krajowego postępowania refundacyjnego.
Martyna Kosmal, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, mówiła podczas panelu o rosnącej liczbie terapii oczekujących na finansowanie oraz o konieczności godzenia potrzeb pacjentów z możliwościami budżetu refundacyjnego. Podkreślała przy tym, że mimo trudnych negocjacji w ostatnich latach udawało się systematycznie rozszerzać dostęp do nowoczesnego leczenia.
Choć podczas panelu nie wskazano terminu ewentualnej refundacji durwalumabu w leczeniu resekcyjnego raka żołądka, rozmowa pokazała kierunek coraz wyraźniej obecny w polityce lekowej: nowoczesne terapie nie są już zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów z chorobą zaawansowaną. Coraz częściej wprowadza się je na wcześniejszych etapach, kiedy celem leczenia jest nie tylko kontrolowanie nowotworu, lecz także zwiększenie szansy na wyleczenie i zapobieganie nawrotom.
– Liczba terapii, oczekiwania pacjentów i nasza presja społeczna, żeby się rozwijać – niewątpliwie trudno to pogodzić. Natomiast do tej pory to się udawało – mówiła Martyna Kosmal, odnosząc się do rozwoju refundacji nowoczesnych leków.
To ostrożny, ale pozytywny sygnał. Polska polityka refundacyjna stopniowo odchodzi od modelu, w którym innowacyjne leczenie trafiało najpierw wyłącznie do późnych linii terapii. Coraz więcej leków jest udostępnianych w pierwszej linii, po leczeniu radykalnym albo jeszcze przed operacją. Rak żołądka może stać się kolejnym przykładem takiego przesunięcia, choć podczas konferencji nie podano terminu ewentualnej decyzji.
AOTMiT: liczy się nie tylko odpowiedź na leczenie, ale końcowa korzyść dla chorego
Szymon Zawodnik Kierownik Działu Oceny Technologii Medycznych i Analizy Danych AOTMiT wyjaśniał, że ocena terapii stosowanych przed operacją i po niej przebiega według tych samych podstawowych zasad co ocena leczenia choroby zaawansowanej. Agencja sprawdza, czy nowa technologia daje pacjentowi większą korzyść niż obecnie finansowany standard, czy wydłuża życie, poprawia jego jakość oraz jakie koszty wiążą się z jej zastosowaniem.
– My musimy patrzeć w porównaniu do tego, co mamy obecnie: czy nowa terapia poprawi rokowania pacjenta, czy dzięki temu pacjent będzie żył dłużej, lepiej, w lepszej jakości. I oczywiście musimy patrzeć też na aspekt kosztowy – mówił.
W przypadku leczenia okołooperacyjnego ocena bywa bardziej złożona. W momencie podawania terapii pacjent może nie mieć widocznego nowotworu, ponieważ guz został usunięty. Leczenie ma zapobiec zdarzeniu, które może nastąpić dopiero za kilka lat – nawrotowi choroby. Korzyść nie zawsze jest więc natychmiast widoczna.
AOTMiT może brać pod uwagę zastępcze punkty końcowe, takie jak czas do nawrotu lub progresji czy całkowita odpowiedź patologiczna, jeżeli istnieją dowody, że przekładają się one na istotne dla pacjenta efekty kliniczne. W przypadku badania MATTERHORN dostępne są już również dane wskazujące na poprawę przeżycia całkowitego, co wzmacnia podstawy do oceny klinicznej terapii.
Szymon Zawodnik zwrócił uwagę, że finansowanie leczenia zapobiegającego nawrotowi wciąż bywa postrzegane przede wszystkim jako koszt. Tymczasem jego możliwym efektem jest uniknięcie dalszych hospitalizacji, kolejnych linii terapii i kosztownego leczenia choroby przerzutowej.
– Myślę, że nie widzimy tego jeszcze jako inwestycji. Natomiast mamy już bardzo dużo terapii adjuwantowych. Kiedyś było: najpierw trzecia linia, później druga, później pierwsza i może jakoś wcześniej. Teraz to się trochę zmienia. Patrzymy, żeby im wcześniej pacjent dostał dobre leczenie, tym lepiej – powiedział.
Ta zmiana sposobu myślenia jest istotna również dla pacjentów z rakiem żołądka. Leczenie zastosowane odpowiednio wcześnie może zapobiec sytuacji, w której choroba wraca już jako nieoperacyjna lub przerzutowa. Wówczas koszt terapii nie powinien być analizowany wyłącznie jako wydatek związany z podaniem leku, ale także w kontekście potencjalnie unikniętych nawrotów oraz dalszego leczenia.
Coraz bliżej pełnego leczenia, ale trzeba domknąć całą ścieżkę
Dyskusja podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” pokazała, że w leczeniu raka żołądka nastąpił realny postęp. Chemioterapia FLOT pozwala prowadzić skuteczne leczenie okołooperacyjne, a dołączenie durwalumabu daje możliwość dalszego zmniejszenia ryzyka nawrotu i poprawy przeżycia. Polskie ośrodki uczestniczyły w badaniu MATTERHORN i mają doświadczenie w stosowaniu nowego schematu. System refundacyjny coraz częściej otwiera się natomiast na leczenie stosowane we wcześniejszych stadiach choroby.
Jednocześnie trzeba zadbać o to, aby pacjent nie tracił szansy jeszcze przed rozpoczęciem nowoczesnej terapii. Potrzebuje szybkiej i pełnej diagnostyki, prawidłowej oceny zaawansowania, laparoskopii diagnostycznej, przygotowania żywieniowego oraz leczenia w ośrodku, który regularnie zajmuje się rakiem żołądka. To właśnie połączenie dobrej organizacji i skutecznej terapii może przynieść największą zmianę. Nowoczesny lek nie powinien zastępować naprawy ścieżki pacjenta. Powinien ją domykać – jako kolejny element leczenia podejmowanego w tym najważniejszym momencie, kiedy chory nadal ma szansę na wyleczenie.
Jak zapewnić pacjentom dostęp do nowoczesnej diagnostyki i skutecznego leczenia onkologicznego? O najważniejszych potrzebach, barierach systemowych i możliwościach domknięcia ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej rozmawiali eksperci podczas V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”. Zachęcamy do obejrzenia nagrania panelu.
Czytaj także:
Dr hab. Anna Kowalczuk: KPO stworzyło przestrzeń do rozwoju innowacyjnych terapii w Polsce
• Artykuł zaktualizowano: