Zgodnie z wytycznymi ESMO (Europejskie Towarzystwo Onkologiczne) u dorosłych chorych na nowotwory badanie przesiewowe pod kątem lęku i depresji powinno być przeprowadzane na każdej wizycie u onkologa. Do tych badań lekarz może wykorzystać specjalne proste i krótkie skale oraz kwestionariusze. Pomagają one rozróżnić pacjentów, którzy mają zespoły lękowe, a którzy depresyjne, jak też takich, u których tego rodzaju zaburzenia występują tylko okresowo.
Dane dotyczące skuteczności leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych są ograniczone, ponieważ nie ma zbyt wielu badań naukowych, w których uczestniczyli chorzy na nowotwory. Leki te są jednak zalecane, biorąc pod uwagę obserwowane korzyści w innych grupach chorych, a także ich łagodne i nieliczne skutki uboczne. Dlatego też w przypadku pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim lękiem i depresją europejscy eksperci rekomendują leczenie farmakologiczne, a także niefarmakologiczne (terapia poznawczo-behawioralna i inne). Połączenie metod psychoterapeutycznych i farmakologicznych jest skuteczniejsze niż każda z nich stosowana samodzielnie.
Leczenie zespołów lękowych
Zespół lękowy nie jest tym samym co zwykły lęk, który przydarza się każdemu z nas. „Zespół lękowy jest zbiorem objawów, które występują łącznie ze sobą. Żeby taki zespół został stwierdzony, chory musi odczuwać objawy przez więcej niż 50 proc. czasu nieprzeznaczonego na sen. Właściwie pogrążony jest w rozmyślaniach o przedmiocie lęku. Nie może z tego samodzielnie wyjść, zapomnieć o swoim zmartwieniach. Jest napięty, zdenerwowany, otoczenie zauważa, że zamknął się w sobie i nie wykazuje dotychczasowych zainteresowań. Ma trudności ze snem, skupieniem uwagi, pamięcią – nieustannie stara się skoncentrować, ale przeżywanie swoich problemów, zamartwianie się z ich powodu, kompletnie mu to uniemożliwia. Przeważnie pojawiają się do tego zaburzenia wegetatywne (np. przyspieszona akcja serca, wzrost ciśnienia tętniczego, pocenie się, biegunka – przyp. red.)” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko z Katedry Psychiatrii Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Wyróżnia się tzw. lęk wolnopłynący/zespół lęku uogólnionego (GAD – generalized anxiety disorder), lęk paniczny i fobijny. Rodzaj lęku decyduje o wyborze leku. „Lęk uogólniony w tej chwili najchętniej leczymy pregabaliną, która działa dosyć szybko i skutecznie, ale jak w przypadku wszystkich leków nie u wszystkich jednakowo skutecznie. Drugi lek, który znany jest od
dawna, choć rzadko wykorzystywany, to buspiron. Jest on dobrym środkiem przeciwlękowym, ale jego efekt przeciwlękowy rozwija się w ciągu mniej więcej tygodnia do dwóch od rozpoczęcia terapii, czyli istnieje czas utajenia, w którym pacjent nie odczuwa poprawy. Dlatego w leczeniu GAD proponujemy na początku wraz z buspironem podawanie benzodiazepin o właściwościach przeciwlękowych i nasennych, typu alprazolam, lorazepam czy promazepam, przez pierwsze dwa tygodnie, a potem, kiedy buspiron już zaczyna działać, benzodiazepinę należy odstawić. W lęku panicznym stosuje się midazolam, krótko działającą benzodiazepinę przeciwlękowa propranolol, który wycisza układ współczulny. Jeśli lęk paniczny pojawia się częściej, wówczas profilaktycznie pacjent może przyjmować małe dawki inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) typu citalopram albo fluoksetyna” – mówi prof. Krystyna de Walden-Gałuszko.
I wreszcie lęk fobijny, który koncentruje się najczęściej na jakiejś konkretnej sytuacji, a więc na przykład lęk przed chemioterapią, cewnikowaniem, przed badaniem rezonansem w przypadku osób z klaustrofobią. Wtedy wystarczy przyjęcie benzodiazepiny przeciwlękowej mniej więcej pół godziny przed procedurą.
prof. Krystyna de Walden-Gałuszko:
Jesteśmy blisko dużego przełomu w leczeniu depresji, ponieważ w badaniach klinicznych sprawdzane są możliwości zastosowania substancji psychoaktywnych, takich jak LSD czy psylocybina, które kiedyś już były wykorzystywane w psychiatrii.
Kiedy antydepresanty zaczną działać
Wszystko zależy od organizmu. Przeważnie pierwsze sygnały poprawiającego się samopoczucia możemy dostrzec po mniej więcej dwóch tygodniach. Ostateczną ocenę skuteczności leku pod kątem wystąpienia poprawy może wydać lekarz psychiatra dopiero po 4-6 tygodniach. Jeśli tak się stanie, leczenie powinno być kontynuowane przez 6-12 miesięcy, przy czym cały czas powinny być monitorowane wszelkie objawy i ryzyko wystąpienia interakcji między terapią depresji a leczeniem przeciwnowotworowym.
Prawidłowe leczenie zaburzeń psychicznych na pewno ułatwia wytrwanie chorego w leczeniu przeciwnowotworowym. Jednak nie można mówić o prostym przełożeniu – właściwie dobrane
leczenie przeciwdepresyjne nie zawsze będzie się łączyło z lepszym rokowaniem w chorobie somatycznej. Choroba podstawowa ma swoje prawa i często jest procesem na tyle agresywnym, że nie można się kierować prostym kluczem.
Leczenie depresji
Na zespół depresyjny składają się obniżony nastrój, niezdolność cieszenia się czymkolwiek, pesymistyczne myśli, bezradność, beznadziejność, ruminacja, czyli przeżywanie ciągle powracających smutnych myśli, połączone z niską samooceną, poczuciem winy, żalu, izolacją psychiczną i utratą zainteresowań. Klinicznie, czyli ze względu na objawy, wyróżnia się zespół depresyjno-lękowy, kiedy oprócz depresji występuje napięcie, zdenerwowanie i lęk, oraz czysty zespół depresyjny, w którym dominują apatia, zmęczenie, trudności z podjęciem jakiegokolwiek wysiłku.
W przypadku typowego zespołu depresyjnego, z osłabieniem, znużeniem, apatią, lekami z wyboru są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), poza tym inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy (NDRI). Ta ostatnia grupa jest wykorzystywana, jeżeli leki z dwóch pierwszych powodują zaburzenia libido, a pacjent chce odzyskać sprawność seksualną. Wortioksetyna (SSRI) ma poza działaniem przeciwdepresyjnym również działanie neurokognitywne, z tego powodu jest wskazana dla pacjentów wykonujących pracę umysłową.
„Natomiast u chorych z zespołem depresyjno-lękowym, u których występują stany pobudzenia i zdenerwowania, lepiej stosować środki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, np. doksypinę, mianserynę, również mirtazapinę, czy też agomelatynę, która ma jednak słabsze działanie. Jeśli objawy są dosyć nasilone, to do SSRI czy SNRI można dołączyć benzodiazepinę
przeciwlękową, bo SSRI/SNRI działają pobudzająco i to od samego początku ich przyjmowania” – tłumaczy ekspertka.
Robi się tak, ponieważ bez osłony w postaci benzodiazepiny stan pacjenta mógłby się pogorszyć z powodu nasilenia lęku, pobudzenia, rozdrażnienia. „W razie braku poprawy albo wtedy, kiedy zwiększenie dawki leku dotąd stosowanego nie jest wskazane, możliwa jest potencjalizacja leczenia przez dodanie do środka przeciwdepresyjnego kwasu walproinowego, lamotryginy albo arypiprazolu. Te środki powodują zmniejszenie rozpadu leków przeciwdepresyjnych i przez to ich czas przebywania w organizmie jest dłuższy, a więc i siła działania większa” – dodaje prof. Krystyna de Walden-Gałuszko.
Ekspertka podkreśla, że proponowane leczenie zależy od przewidywanego czasu przeżycia chorego. Według podanych wcześniej schematów będą leczeni wszyscy chorzy onkologiczni we wcześniejszych stadiach choroby. W stadach zaawansowanych, jeżeli przeżycie liczone jest w tygodniach, nie będą one odpowiednie, ponieważ tzw. okres utajenia części leków przeciwdepresyjnych jest właśnie kilkutygodniowy, więc one po prostu nie
zdążą zadziałać.
Jak zatem można pomóc chorym na depresję z przewidywanym krótkim okresem przeżycia? „U nich w zespole depresyjnym będą przeważały zmęczenie, apatia, znużenia. Bardzo dobrym środkiem jest w tym przypadku metylofenidat o przedłużonym działaniu, ewentualnie pseudofedryna. Natomiast w przypadku zespołu depresyjno-lękowego z dużym pobudzeniem, właściwie ograniczamy się do podania benzodiazepin uspokajających albo przeciwlękowych” – radzi prof. Krystyna de Walden-Gałuszko.
Zapamiętaj
Leki przeciwdepresyjne ujawniają swoją skuteczność po okresie utajenia. Antydepresanty nie powodują przyzwyczajenia ani uzależnia – po określonym przez lekarza czasie można je spokojnie odstawić. Na początku kuracji mogą się pojawić objawy powodujące niewielki dyskomfort, które po kilku dniach ustępują.
Osoby leczone onkologicznie mogą być leczone lekami przeciwdepresyjnymi dobranymi przez doświadczonego psychiatrę, psychoonkologa.
Wybór leków przeciwdepresyjnych jest bardzo duży, stąd nieograniczona możliwość dostosowania najodpowiedniejszego leku do objawów klinicznych.
(prof. Krystyna de Walden-Gałuszko, „O życiu z rakiem i po raku. Praktyczny poradnik dla każdego”, PZWL)
Terapie przyszłości
Jeżeli chodzi o nowe leki, dużym przełomem stała się ketamina, którą można podawać w formie dożylnej albo donosowej. Ma tę przewagę nad pozostałymi antydepresantami, że zaczyna działać szybko, w ciągu kilku dni. W związku z tym – według ekspertki przewiduje się łączenie ketaminy z typowymi lekami przeciwdepresyjnymi, by skrócić czas oczekiwania na efekt przeciwdepresyjny
typowych środków przeciwdepresyjnych.
Prof. Krystyna de Walden-Gałuszko uważa, że jesteśmy blisko dużego przełomu w leczeniu depresji, ponieważ w badaniach klinicznych sprawdzane są możliwości zastosowania substancji psychoaktywnych, takich jak LSD czy psylocybina, które kiedyś już były wykorzystywane w psychiatrii. Z tym, że teraz to są już zupełnie inne leki, pochodne tych starych. Sprawdzane są ich możliwości psychodeliczne w redukcji objawów depresyjno-lękowych u pacjentów opornych na standardowe leczenie. „Wydaje się, że ten kierunek będzie nam towarzyszył w najbliższym czasie. Natomiast próby włączenia marihuany do praktyki psychiatrycznej nie powiodły się. Okazała się mało skuteczna” – podsumowuje prof. Krystyna de Walden-Gałuszko.
Prof. Krystyna de Walden-Gałuszko to wybitna postać polskiej medycyny, specjalistka w dziedzinie psychiatrii, psychoonkologii i medycyny paliatywnej. Urodzona w 1935 roku, od lat zaangażowana jest w rozwój opieki nad pacjentami onkologicznymi – nie tylko w wymiarze klinicznym, ale także emocjonalnym i społecznym. Jako prezes Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego i krajowy konsultant w dziedzinie medycyny paliatywnej, aktywnie kształtuje standardy opieki nad chorymi w najtrudniejszych momentach ich życia. Zawodowo związana z Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku, jest współzałożycielką infolinii onkologicznej. Zawodowo związana również z nauczaniem na Uniwersytecie Gdańskim i Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim, z Katedrą Psychiatrii. Autorka i współautorka licznych publikacji, członkini Rady Naukowej czasopisma Medycyna Paliatywna w Praktyce. Prywatnie – córka komandora porucznika Stefana de Waldena, dowódcy ORP „Wicher” podczas kampanii wrześniowej, oraz żona profesora Pawła Gałuszki. Jej dorobek naukowy i praktyczny znacząco wpłynął na rozwój psychoonkologii i humanistycznego podejścia do pacjenta w Polsce.
Możliwe interakcje
Jeżeli chodzi o interakcje ważne dla pacjentów onkologicznych, to wiadomo, że SSRI nie powinny przyjmować pacjentki leczone tamoksyfenem z powodu raka piersi, ponieważ osłabiają jego działanie. Natomiast moklobemidu (lek przeciwdepresyjny z grupy inhibitorów MAO), SSRI i SNRI nie należy stosować, gdy chory z powodu bólu jest leczony tramadolem, zwłaszcza w dużych dawkach. Takie połączenie jest niebezpieczne ze względu na możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego, ponieważ tramadol również uwalnia serotoninę. Z kolei stosowanie SSRI i bupropionu łącznie z kodeiną może spowodować jej słabsze działanie przeciwbólowe.
GDZIE SZUKAĆ WSPARCIA?
Telefoniczne interwencje kryzysowe 800 70 2222
Całodobowa linia wsparcia dla osób w kryzysie psychicznym 116 123
Telefon zaufania dla dorosłych w kryzysie emocjonalnym (od pon. do pt. w godz. 14-22) 22 594 91 00
Antydepresyjny telefon zaufania 22 594 91 00
Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji (w każdą środę i czwartek w godz. 17-19) 22 484 88 01
ITAKA Antydepresyjny Telefon Zaufania (w pon. i czw. w godz. 17-20) 22 837 55 59
Ośrodek Interwencji Kryzysowej (pon.-pt. w godz. 8-20) 800 08 01 64
Infolinia Onkologiczna PTPO (pon.-pt. w godz. 18-22)
Nie tylko choroba – psychologiczne wyzwania pacjentów onkologicznych
Tekst powstał na podstawie wykładu prof. Krystyny de Walden-Gałuszko wygłoszonego podczas VI Kongresu Onkologii Polskiej, Warszawa 2024.