Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, test HPV DNA powinien być pierwszym, jeszcze przed cytologią, badaniem oferowanym pacjentce. Na razie nie ma możliwości bezpłatnego wykonania testu na obecność wirusa HPV, a w gabinecie prywatnym trzeba za niego zapłacić co najmniej 200 zł.
EKSPERT
prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia, kierownik Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Agencja Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) kilka miesięcy temu zarekomendowała zakwalifikowanie testów HPV DNA jako świadczenia gwarantowane w Programie profilaktyki raka szyjki macicy. W swojej rekomendacji prezes AOTMiT sugeruje stosowanie tych testów w tzw. triage z cytologią na podłożu płynnym (ang. Liquid-Based Cytology LBC). Metoda postępowania weryfikującego (triage) jest uwzględniana przez towarzystwa naukowe – w przypadku dodatniego wyniku podstawowego testu przesiewowego HPV zalecane jest częściowe genotypowanie HPV.
W Polsce w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy ze środków publicznych finansowana jest obecnie klasyczna cytologia. Ministerstwo Zdrowia zapowiadało wprowadzenie diagnostyki HPV DNA jako powszechnego standardu diagnostycznego od stycznia 2025 r. Zgodnie z zaleceniami WHO testy HPV DNA powinny jeszcze w tym roku wejść do programu profilaktyki raka szyjki macicy w krajach, które wcześniej przeprowadziły stosowny pilotaż. Polska ma za sobą taki pilotaż.
Test HPV DNA jest badaniem molekularnym stosowanym do jakościowego wykrywania wirusa brodawczaka ludzkiego (ang. human papillomavirus, HPV) w wymazie pobranym z szyjki macicy. Zalecany przez towarzystwa naukowe interwał pomiędzy kolejnymi badaniami przesiewowymi w kierunku raka szyjki macicy w przypadku stosowania testu HPV lub cotestingu wynosi 5 lub co najmniej 3 lata. Krótsze przerwy pomiędzy kolejnymi badaniami przesiewowymi zalecane są dla osób z grup szczególnego ryzyka. W przypadku, gdy podstawowym badaniem przesiewowym jest test HPV DNA lub co-testing zaleca się rozpoczęcie badań przesiewowych u kobiet powyżej 25. lub powyżej 30. roku życia i kontynuowanie ich do 65. roku życia.
Zakażenia HPV należą do najczęstszych infekcji narządów płciowych u ludzi. Wirus przenoszony jest w ogromnej większości przypadków drogą płciową. „Kontakt ręka do ręki czy pocałunek generalnie słabo przenoszą ten wirus, natomiast kontakt płciowy jest jego głównym sposobem transmisji. Czynniki ryzyka są głównie związane z aktywnością płciową i są to wczesne rozpoczęcie współżycia, częste kontakty płciowe, duża liczba partnerów, przewlekłe stany zapalne dróg rodnych, nieprawidłowe wyniki cytologii. Nałogowe palenie papierosów powoduje, że spada liczba komórek prezentujących antygen w układzie immunologicznym i wirus ma ułatwione zadanie. Najsilniejszym w tej chwili czynnikiem ryzyka jest brak szczepienia przeciwko HPV w okresie wyprzedzającym aktywność płciową” – przypomina prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia, kierownik Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
„Samo wykrycie zakażenia HPV nie jest powodem do zmartwienia. Jest natomiast cenną informacją dla osoby zakażonej, że powinna poddawać się badaniom profilaktycznym.”
Spośród sklasyfikowanych genotypów HPV oznaczone jako: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 uznaje się za genotypy wysokiego ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. Ok. 70 proc. nowotworów szyjki macicy na świecie jest wywoływanych przez HPV 16 i 18, a genotyp 16 dominuje we wszystkich HPV-zależnych nowotworach.
„Szacuje się, że ok. 80 proc. światowej populacji jest zakażona wirusem HPV, nie oznacza to jednak, że u wszystkich rozwinie się nowotwór. Stany przedrakowe, wykryte dzięki testowi HPV DNA, można wyleczyć w ciągu jednego dnia, zapewniając kobietom kolejne lata życia. Wprowadzenie testów HPV DNA jako badania przesiewowego i jego upowszechnienie spowoduje, że zostanie wychwycona każda kobieta ze stanem przedrakowym, o ile tylko wykona takie badanie. W raku szyjki macicy wczesne wykrycie zmian nowotworowych umożliwia całkowite wyleczenie” – mówi prof. Witold Kędzia.
Dlaczego test na HPV ma przewagę nad cytologią?
„Cytologia jest badaniem, które powstało 70 lat temu, postęp medycyny, który się dokonał przez ten czas, daje nam obecnie możliwości o wiele dokładniejszej diagnostyki, służącej jak najwcześniejszemu wykrywaniu ryzyka, jakie niesie ze sobą zakażenie HPV. Cytologia jest badaniem subiektywnym, test HPV DNA wykonywany jest przez dedykowane urządzenie, co minimalizuje ryzyko błędu do zera, dając pewność wyniku” – wyjaśnia prof. Kędzia.
Klasyczna cytologia charakteryzuje się czułością na poziomie 40-50, maksymalnie 60 proc. Przełóżmy to na liczby. Jeżeli 100 kobiet z rakiem szyjki macicy albo stanem przednowotworowym pójdzie na klasyczne badanie cytologiczne, to tylko najwyżej 60 otrzyma wiarygodny wynik. Nigdy nie będzie miała pewności cała setka. W przypadku cytologii płynnej czułość jest lepsza i wynosi 70 proc.
„Wprowadzenie testów HPV DNA jako badania przesiewowego i jego upowszechnienie spowoduje, że zostanie wychwycona każda kobieta ze stanem przedrakowym, o ile tylko wykona takie badanie. W raku szyjki macicy wczesne wykrycie zmian nowotworowychumożliwia całkowite wyleczenie.”
Jakie są korzyści z wykonywania testu HPV DNA?
Test HPV DNA pozwala z niezwykłą dokładnością, bo prawie 100-procentową, identyfikować kobiety zagrożone rozwojem raka szyjki macicy. Jest pozbawiony subiektywności oceny, jak ma to miejsce przy cytologii. Test HPV DNA pokazuje, czy jesteśmy nosicielem wirusa HPV o potencjale wysokoonkogennym. Jeśli w badaniu stwierdza się obecność wirusa typu 16 lub 18, kobieta ma wykonywaną płynną cytologię (może być nawet z tej samej próbki, nie musi wtedy iść ponownie do lekarza). Jeśli wynik jest pozytywny, badanie powinno być powtórzone po 6 miesiącach w celu sprawdzenia, czy zakażenie jest przetrwałe.
Do badania cytologicznego pacjentek powinna się przygotować, np. nie może współżyć dobę wcześniej, stosować środków dopochwowych. Przed testem HPV DNA takie przygotowanie nie jest konieczne.
„Jeśli od jutra wszystkie Polki w wieku 35-65 lat poddawałyby się badaniu HPV DNA, to rak szyjki macicy zniknąłby w następnych dwóch, trzech generacjach” – podkreśla prof. Kędzia.
Diagnostyka molekularna HPV HR z „reflex LBC” w programie profilaktyki raka szyjki macicy
Jak wykonywany jest test na HPV?
Materiał do wykonania testu na obecność wirusa HPV pobierany jest tak samo, jak do badania cytologicznego, czyli w gabinecie ginekologicznym przez lekarza lub pielęgniarkę. Za pomocą szczoteczki cytologicznej zbiera się komórki, które złuszcza się z szyjki macicy, i ocenia w nich obecność DNA HPV.
Jest również możliwość samodzielnego pobrania materiału z szyjki macicy. Służą do tego specjalne zestawy, które można zamówić u lekarza bądź w Internecie, są też dostępne w niektórych aptekach. Dzięki ich konstrukcji i szczegółowej instrukcji nie ma możliwości, aby pobranie materiału do badania wykonać nieprawidłowo. Samodzielne pobranie wymazu jest praktykowane w wielu krajach, wśród których liderem jest Holandia, gdzie w 2020 r. aż 30 proc. pacjentek biorących udział w programie profilaktyki raka szyjki macicy opartym na teście HPV DNA wykonało samodzielnie wymaz.
Dlaczego po teście HPV DNA wykonywane jest badanie cytologiczne?
Taki test mówi jedynie o obecności wirusa, ale nie stwierdzi, czy zaatakował zdrowe komórki. Badanie cytologiczne wykonuje się, aby sprawdzić, czy zakażenie HPV zdążyło już wyrządzić szkody w szyjce macicy. Najlepiej wykonać cytologię na podłożu płynnym (LBC), która ma czułość wyższą nawet o 20- 30 proc. od cytologii klasycznej. W tej metodzie znacznie rzadziej zdarzają się też fałszywie negatywne wyniki.
Jestem zarażona wirusem HPV i co dalej?
Pozytywny wynik nie oznacza, że na pewno rozwinie się rak szyjki macicy. Po pierwsze, wirusa brodawczaka ludzkiego dzielimy na wirusy niskoonkogenne (odpowiedzialne za powstanie kłykcin kończystych narządów płciowych) oraz wirusy wysokoonkogenne, takie jak typ 16 czy 18. Po drugie, dopiero przetrwałe zakażenie HPV (gdy DNA HPV jest wykrywane powyżej 24 miesięcy) jest niebezpieczne. Bardzo często są to zakażenia, które się pojawiają i znikają same bez żadnych konsekwencji. „80 proc. populacji najmłodszych kobiet, do 35. roku życia, może być HPV-pozytywna. Organizm większości z nich wyeliminuje wirusa. Ale 20 proc. z tych 80 proc. przechowa wirusa na lata późniejsze i one jako pacjentki trafią do mnie z powodu stanu przednowotworowego” – mówi prof. Kędzia.
Czy można się wyleczyć z zakażenia HPV?
Do tej pory nie wynaleziono żadnych leków przeciwwirusowych, które zwalczają HPV.
Jeśli badanie cytologiczne i kolposkopia wykażą, że zaszły jakieś patologiczne zmiany, kobieta powinna przyzwyczaić się do częstszych wizyt u ginekologa, aby obserwować i wcześnie wykryć możliwe stany przednowotworowe, a następnie je leczyć zabiegowo. Nowotwór rozwija się przez wiele lat, więc stała i solidna opieka lekarza nie powinna dać mu szans.
„Samo wykrycie zakażenia HPV nie jest powodem do zmartwienia. Jest natomiast cenną informacją dla osoby zakażonej, że powinna poddawać się badaniom profilaktycznym. Nie wiemy, u kogo z zakażonych rozwinie się nowotwór, a u kogo nastąpi samoistna eliminacja wirusa. Osoba, z pozytywnym wynikiem testu na którykolwiek onkogenny typ HPV, jeżeli jest świadoma, będzie pilnowała swojego stanu zdrowia. Nie dopuści do powstania raka przez regularne wykonywanie badań profilaktycznych, czyli chociażby cytologii. Dobrze by było, gdyby kobiety HPV-pozytywne wykonywały ją co 12 miesięcy. W typach szczególnie onkogennych, czyli HPV 16, 18, 45, 31, 33, nawet co 6 miesięcy, szczególnie je- żeli kobieta ma więcej niż 35 lat” – radzi prof. Kędzia.
Jakie jest powstępowanie w przypadku pozytywnego wyniku testu?
„Pacjentkę, którą identyfikujemy, jako DNA HPV+, szczególnie jeśli w pobranym materiale znajdujemy onkogenne typy HPV, zapraszamy na badanie weryfikujące, czyli wykonanie wymazu cytologicznego w cytologii płynnej. To badanie bije na głowę cytologię klasyczną, która jest bardzo niedokładna. Jeżeli w cytologii płynnej są zmiany, zapraszamy taką panią na doprecyzowujące badanie tzw. etapu pogłębionego, czyli kolposkopię. Podczas niej szuka- my tzw. miejsc podejrzanych. Z miejsca podejrzanego robimy biopsję. Dopiero histopatolog daje ostateczne rozpozna- nie – czy jest to stan przednowotworowy, czy już nowotwór. Wtedy podejmujemy odpowiednie leczenie. Leczenie stanu przednowotworowego trwa 15 minut. Odbywa się w trakcie jednego ambulatoryjnego pobytu w szpitalu. Pacjentka może tego samego dnia wrócić do aktywności. Jeśli znajdujemy nowotwór, to znaczy, że rozpoznanie nastąpiło za późno. Operacyjność raka szyjki kończy się na pierwszym stopniu zaawansowania. Jeżeli kobieta trafia do ginekologa z rakiem w stopniu zaawansowania 3 i 4, niestety umiera po trzech, do pięciu latach leczenia” – mówi prof. Kędzia.
„Dobrze by było, gdyby kobiety HPV-pozytywne wykonywały ją co 12 miesięcy. W typach szczególnie onkogennych, czyli HPV 16, 18, 45, 31, 33, nawet co 6 miesięcy.”
Jakie choroby wykrywa genotypowanie HPV?
Genotypowanie HPV (wirusa brodawczaka ludzkiego) jest procesem laboratoryjnym, który pozwala na identyfikację konkretnych typów wirusa w próbkach pobranych od pacjenta. Choroby wykrywane za pomocą genotypowania HPV to głównie te, które są związane z infekcją wirusem HPV o wysokim ryzyku onkogennym. Oto kilka przykładów chorób, które można wykryć za pomocą tej metody:
- CIN (cervical intraepithelial neo- plasia) – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, co oznacza zmiany wewnątrztkankowe, które mają potencjał rozwinięcia się w raka szyjki macicy;
- rak szyjki macicy – typy wirusa brodawczaka ludzkiego o wysokim ryzyku (typ 16 i 18) są główną przyczyną raka szyjki macicy;
- rak innych narządów – HPV może być przyczyną raków pochwy, prącie, odbytnicy, sromu czy gardła;
- kłykciny kończyste – niektóre typy wirusa HP powodują powstawanie brodawek narządów płciowych, które są zwykle łagodnymi zmianami skórnymi, ale mogą powodować znaczny dyskomfort;
- bezobjawowe infekcje narządów płciowych.
