Rak pęcherza moczowego jest chorobą, której leczenie zależy od wielu czynników. Wczesne stadia choroby są często wyleczalne dzięki zabiegom chirurgicznym i terapiom uzupełniającym.
EKSPERT
prof. dr hab. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu im. dr A. Jurasza, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego
prof. dr hab. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego
prof. dr hab. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
prof. dr hab. Piotr Wojcieszek, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Brachyterapii
W pierwszym tekście o raku pęcherza moczowego pisaliśmy o trudnościach, na jakie napotyka chory, u którego objawy – krwiomocz i krwinkomocz – powinny wzbudzić czujność onkologiczną lekarzy pierwszego kontaktu. Teraz zajmiemy się ścieżką pacjenta, który już wie, że ma guza w pęcherzu moczowym. Co go czeka dalej?
Cześć 1.
Rak pęcherza moczowego jest nierzadko przeoczony przez lekarzy pierwszego kontaktu
Rezonans przed usunięciem guza
Stwierdzony w pęcherzu guz wymaga diagnostyki histologicznej. Niezależnie od tego, czy rak jest zaawansowany czy nie, musi zostać pobrany wycinek do badania. „Jeżeli urolog uzna, że możliwe jest wycięcie całego guza z marginesem zdrowej tkanki, to robi to. Jeżeli nie, pobiera miarodajny wycinek, pozostawiając masę guza, której nie jest w stanie usunąć. Przed tym powinien być wykonany rezonans magnetyczny pęcherza, który dostarczy informacji o zaawansowaniu nowotworu oraz jak głęboko rośnie w ścianach pęcherza. Czyli tak samo jak w przypadku raka prostaty – rezonans powinien poprzedzić diagnostykę. Niestety jest problem z dostępnością tego badania, bo w urologii wykorzystujemy go u bardzo dużego odsetka pacjentów z rakiem prostaty” – mówi prof. dr hab. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu im. dr A. Jurasza, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Prof. dr hab. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego twierdzi, że jego doświadczenie pokazuje, że pacjent z kartą DiLO, którą wydał mu lekarz rodzinny czy urolog, w wielu ośrodkach ma wykonany rezonans w ciągu zaledwie 3 tyg. „O ile w raku prostaty 3 tygodnie to nie jest dużo, to w raku pęcherza już tak. W raku prostaty możemy nieco odsunąć w czasie diagnostykę, bo czy zrobimy biopsję za miesiąc czy za dwa, to nie będzie miało większego znaczenia. Natomiast pacjenta z krwiomoczem nieraz trzeba poddać resekcji guza pilnie. Nie zawsze udaje się przed tym wykonać rezonans, a przeprowadzony po niej nie dostarczy informacji o głębokości naciekania guza z powodu odczynu poresekcyjnego. Niemniej podstawą rozpoznania nadal jest wycięcie guza, ewentualnie pobranie wycinka. Dzięki temu uzyskujemy informacje, co mamy dalej robić. Oczywiście następne są badania obrazowe pokazujące, jakie jest zaawansowanie choroby w węzłach chłonnych czy narządach odległych” – wyjaśnia prof. Drewa.
Prof. dr hab. Tomasz Drewa: Przed wycięciem guza powinien być wykonany rezonans magnetyczny pęcherza, który dostarczy informacji o zaawansowaniu nowotworu oraz jak głęboko rośnie w ścianach pęcherza.
Kiedy potrzebny jest rozległy zabieg operacyjny?
Leczenie wczesnego raka pęcherza moczowego zależy od tego, czy nacieka mięśniówkę (NMIBC), czyli głęboko wnika w pęcherz, czy ma charakter bardziej powierzchowny. Raki, które uda się wyciąć w całości, o niskim stopniu złośliwości, niestwarzające ryzyka powstawania przerzutów, są obserwowane. Te o wysokiej złośliwości są leczone dopęcherzowo, głównie przy pomocy atenuowanych prądków gruzicy, czyli szczepionek BCG, które są bardzo skuteczne w tych nowotworach. Czasem stosowane są też wlewy z chemioterapii dopęcherzowej. „Natomiast nowotwory naciekające, wymagają bardziej skomplikowanego leczenia, współpracy onkologiczno-urologicznej. Tu się dużo zmieniło w ostatnim czasie, bo nie tylko samo leczenie operacyjne polegające na usunięciu narządu, czyli pęcherza obarczonego rakiem, jest istotne, ale również leczenie systemowe wokół zabiegu” – dodaje ekspert.
Pojawiły się też trendy w leczeniu zaawansowanych nowotworów, pozwalające zaoszczędzić pęcherz moczowy. Polegają na zastosowaniu kombinowanych metod zabiegowych i radioterapeutycznych oraz leczenia systemowego.
„Stwierdzenie raka pęcherza z naciekiem mięśniówki jest zawsze sygnałem, że chory musi mieć wykonany rozległy zabieg operacyjny. Z założenia naciek mięśniówki jest informacją, że nie można go leczyć wyłącznie dopęcherzowo, trzeba go leczyć agresywnie. Generalnie, kiedy chory zostanie
wstępnie zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego, czyli cystektomii radykalnej, podstawą przygotowania tych chorych do operacji jest zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej (neoadjuwantowej). Powinno to być absolutnym standardem u absolutnej większości chorych kwalifikowanych do radykalnej cystektomii z powodu raka naciekającego mięśniówkę” – wyjaśnia prof. dr hab. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Ekspert podkreśla, że agresywna chemioterapia okazuje się być zdecydowanie lepiej tolerowana przez chorych przed operacją niż po operacji. „Dla tych, którzy nie przeszli jeszcze ciężkiego zabiegu operacyjnego, jej schematy są zdecydowanie mniej toksyczne, lepiej tolerowane. Leczenie odbywa się praktycznie bezproblemowo przez 8-12 tygodni. Jest to postępowanie, które wiąże się z bardzo wyraźną poprawą rokowania, szanse na całkowite wyleczenie chorych gwałtownie rosną, dlatego chemioterapia przedoperacyjna powinna stanowić standard postępowania. Niestety implementacja tego standardu nie tylko w Polsce jest cały czas niezadowalająca, bo odsetki chorych na świecie i w naszym z założenia nie przekraczają połowy chorych kwalifikowanych do operacji”.
Prof. dr hab. Piotr Wojcieszek: Brachyterapia, którą też się zajmuję, nie ma dużego zastosowania w leczeniu raku pęcherza moczowego. Znajduje zastosowanie u pacjentów, którzy mają guzy na wolnej ścianie pęcherza.
Immunoterapia istotnie zmniejsza ryzyko nawrotu raka
Radioterapia w przypadku raka pęcherza moczowego zapewnia najlepsze efekty, gdy wykonywana jest w skojarzeniu z wycięciem guza pod kontrolą cytoskopii lub TURBT i chemioterapią. „Jest to leczenie skuteczne, ale trzeba pamiętać o tym, że wymaga skupienia całego zespołu prowadzącego, koordynacji działań oraz pewnych niuansów, które pomagają jak najlepiej leczyć takich chorych. Brachyterapia, którą też się zajmuję, nie ma dużego zastosowania w leczeniu raku pęcherza moczowego. Znajduje zastosowanie u pacjentów, którzy mają guzy na wolnej ścianie pęcherza” – mówi prof. dr hab. Piotr Wojcieszek, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Brachyterapii. Ekspert przywołuje przy tym badania prowadzone w krajach Beneluksu z wykorzystaniem robota da Vinci, brachyterapii i radioterapii. Takie postępowanie zapewnia bardzo wysokie odsetki zachowania pęcherza i świetne wyniki onkologiczne.
Prof. Wojcieszek podaje przykład Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, który odnosi duże sukcesy w skoordynowanym leczeniu chemioterapią i leczenia urologicznego. „Myślę, że to jest przyszłość, dobre leczenie chirurgiczne połączone z neoadjuwantowym i adjuwantowym (pooperacyjnym) może mieć największe szanse. Aczkolwiek pewnie część chorych, którzy nie zgodzą się na usunięcie pęcherza moczowego, część chorych, którzy nie będą się nadawać do takiego leczenia, będą mogli odnieść korzyść z leczenia połączonego, trójmodalnego z wykorzystaniem radiochemioterapii i TURBT”.
„W odniesieniu do leczenia pooperacyjnego wiemy, że chemioterapia pooperacyjna, jak już wspominałem, nie jest najlepszym rozwiązaniem. Chorzy powinni być kwalifikowani do leczenia przedoperacyjnego, natomiast istnieją pewne możliwości intensyfikacji leczenia okołooperacyjnego poprzez zastosowanie uzupełniającej immunoterapii w ramach programu lekowego. Na chwilę obecną immunoterapia wyraźnie zmniejsza ryzyko nawrotu raka, ale nie mamy jeszcze potwierdzenia, że istotnie wydłuża przeżycia czy zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia. Na takie wyniki jeszcze przyjdzie nam poczekać” – podsumowuje prof. Wysocki.
Tekst powstał na podstawie debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. „Rak pęcherza moczowego – jak poprawić rokowania pacjentów”. Trzecia część naszego miniprzewodnika o raku pęcherza moczowego jest poświęcona leczeniu stadiów zaawansowanych tego nowotworu.
10 najczęstszych objawów raka – jak wcześnie wykryć nowotwór?