Drobnokomórkowy rak płuca potrafi postępować bardzo szybko. Dlatego nawet najlepsze leczenie nie przyniesie oczekiwanych korzyści, jeśli pacjent zbyt długo będzie czekał na rozpoznanie, kwalifikację albo przyjęcie do właściwego ośrodka. Podczas V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” eksperci rozmawiali o tym, co zmieniło się w leczeniu rozległej postaci choroby, jak wybiera się odpowiedni schemat oraz czy formalna refundacja rzeczywiście oznacza szybki dostęp do terapii.
Jeszcze przez kilka lat leczenie drobnokomórkowego raka płuca pozostawało jednym z tych obszarów onkologii, w których postęp dokonywał się znacznie wolniej niż w innych nowotworach. Chemioterapia przynosiła poprawę, a wielu pacjentów dobrze na nią odpowiadało, jednak kontrola choroby najczęściej nie trwała długo. Dopiero dołączenie immunoterapii otworzyło nowy etap leczenia. O tym, co te zmiany oznaczają dla chorych, rozmawiano podczas panelu „Nowoczesna onkologia – jak domknąć dostęp do pełnego wachlarza diagnostyki i terapii?”, zorganizowanego w ramach V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”.
Głos w tej części dyskusji zabrały przede wszystkim dr hab. Aleksandra Piórek z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii oraz Martyna Kosmal, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Do problemu rzeczywistej dostępności nowych terapii odniosła się również Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”.
Choroba rozwija się jak pożar
Dr hab. Aleksandra Piórek rozpoczęła od wyjaśnienia, dlaczego w drobnokomórkowym raku płuca sprawna organizacja diagnostyki ma tak duże znaczenie. – Rak drobnokomórkowy jest bardzo charakterystycznym nowotworem. Jest bardzo agresywny. Możemy go porównać do pożaru. Klinicznie sytuacja zmienia się bardzo szybko, dlatego w tym nowotworze szczególnie ważny jest czas – mówiła ekspertka.
W przypadku tej choroby nie ma miejsca na wielotygodniowe przerwy pomiędzy badaniem obrazowym, pobraniem materiału a konsultacją onkologiczną. Każdy z tych etapów powinien prowadzić bezpośrednio do następnego, a część badań – jeśli pozwala na to sytuacja chorego – należy wykonywać równolegle. – Ścieżka pacjenta powinna wyglądać jak sztafeta, w której pałeczka przechodzi płynnie z ręki do ręki: badanie obrazowe, pobranie materiału, patomorfologia, staging, kwalifikacja i leczenie. Naprawdę ten czas się liczy. Ścieżka powinna być maksymalnie krótka i równoległa – podkreśliła dr hab. Aleksandra Piórek. Wprowadzenie nowego leku jest ważne, ale pacjent będzie mógł skorzystać z postępu tylko wtedy, gdy cały wcześniejszy proces zadziała sprawnie. Opóźnienia na początku drogi nie zawsze da się później nadrobić nawet najbardziej nowoczesnym leczeniem.
Od samej chemioterapii do kilku schematów immunochemioterapii
Przez wiele lat podstawą leczenia rozległej postaci drobnokomórkowego raka płuca była chemioterapia oparta na pochodnej platyny i etopozydzie. Jak zaznaczyła dr hab. Aleksandra Piórek, nie było to leczenie nieskuteczne. Przeciwnie – u wielu chorych pozwalało uzyskać wyraźną odpowiedź. Problem polegał na tym, że najczęściej utrzymywała się ona stosunkowo krótko. – Przez dekady stosowaliśmy chemioterapię opartą na platynie i etopozydzie. To leczenie jest skuteczne. Mamy pacjentów, którzy uzyskują bardzo dobrą odpowiedź. Niestety ta odpowiedź jest krótkotrwała – wyjaśniała.
Zmianę przyniosło dołączenie immunoterapii do chemioterapii. Najpierw pojawiły się schematy z atezolizumabem i durwalumabem, a następnie do możliwości leczenia dołączył serplulimab. – Tu dokonał się postęp. Pojawiła się immunoterapia: atezolizumab, później durwalumab, a teraz kolejne leki, w tym serplulimab. Nie rezygnujemy z chemioterapii. Po prostu dokładamy drugi mechanizm działania, który pozwala zwiększyć odsetek pacjentów utrzymujących długą kontrolę choroby – mówiła dr hab. Aleksandra Piórek.
Immunoterapia nie usunęła chemioterapii z pierwszej linii leczenia rozległej postaci drobnokomórkowego raka płuca. Zmieniła natomiast sposób jej wykorzystania. Połączenie dwóch metod ma nie tylko doprowadzić do odpowiedzi na leczenie, lecz także zwiększyć szansę, że kontrola choroby będzie trwała dłużej.
Co wiemy o wynikach leczenia serplulimabem? Serplulimab jest przeciwciałem skierowanym przeciwko receptorowi PD-1. W leczeniu pierwszej linii rozległej postaci drobnokomórkowego raka płuca stosuje się go w skojarzeniu z karboplatyną i etopozydem.
Podczas panelu dr hab. Aleksandra Piórek przywołała wyniki badania III fazy ASTRUM-005. Mediana przeżycia całkowitego w grupie otrzymującej serplulimab wraz z chemioterapią wyniosła 15,8 miesiąca. W grupie leczonej samą chemioterapią było to 11 miesięcy. – W badaniu trzeciej fazy mediana czasu przeżycia całkowitego w ramieniu z serplulimabem wyniosła 15,8 miesiąca wobec 11 miesięcy w ramieniu z samą chemioterapią. Mamy więc korzyść w zakresie przeżycia całkowitego – wskazała ekspertka.
Wynik ten potwierdził, że dołączenie serplulimabu do chemioterapii może wydłużyć życie pacjentów w porównaniu z zastosowaniem samej chemioterapii. Nie oznacza jednak, że na podstawie tych liczb można uznać serplulimab za lepszy od pozostałych refundowanych immunoterapii.
Wszystkie dostępne schematy oceniano w odrębnych badaniach. Nie przeprowadzono jednego badania, w którym poszczególne immunoterapie zostałyby bezpośrednio porównane w tej samej grupie pacjentów, według tych samych kryteriów i w identycznych warunkach. – Wszystkie te leki wykazały w badaniach klinicznych korzyść w zakresie przeżycia całkowitego. Niestety nie możemy porównać leków i wyników tych badań, ponieważ nie mamy bezpośredniego porównania – zaznaczyła dr hab. Aleksandra Piórek.
Klinicystka posłużyła się obrazowym porównaniem: – Możemy powiedzieć, że te trzy leki są jak trzej znakomici biegacze. Każdy startuje w zawodach, ale każdy biegnie na innym torze i przy innej pogodzie. Możemy zmierzyć ich czasy, ale nie możemy ich porównać, dopóki nie wystartują obok siebie.
Liczby pochodzące z różnych badań mogą wyglądać na łatwe do zestawienia, ale proste porównanie median przeżycia byłoby obarczone dużym ryzykiem błędu. Badania mogły różnić się między innymi charakterystyką uczestników, kryteriami kwalifikacji oraz sposobem prowadzenia terapii.
Więcej możliwości, ale decyzja nadal musi być indywidualna
Dostępność kilku schematów immunochemioterapii daje lekarzowi większe możliwości. Nie ma jednak jednej terapii, którą automatycznie należałoby zastosować u każdego pacjenta z rozległą postacią drobnokomórkowego raka płuca. Wybór rozpoczyna się od oceny stanu chorego i sprawdzenia, czy spełnia on kryteria kliniczne oraz warunki określone w programie lekowym B.6. Znaczenie mogą mieć także choroby współistniejące, możliwość zastosowania konkretnego schematu chemioterapii, przeciwwskazania i spodziewana tolerancja leczenia.
Na decyzję wpływa również to, czy dany ośrodek może sprawnie przeprowadzić terapię i zapewnić jej kontynuację. – Podstawą są oczywiście kryteria kwalifikacji klinicznej, tak jak przy innych metodach leczenia. Znaczenie mają jednak również refundacja i program lekowy B.6, logistyka leczenia oraz organizacja ośrodka. To wszystko ma znaczenie dla naszych chorych – mówiła dr hab. Aleksandra Piórek.
Nowa opcja terapeutyczna nie zastępuje więc indywidualnej decyzji lekarza. Poszerza wachlarz dostępnych możliwości, dzięki czemu leczenie można lepiej dopasować do sytuacji konkretnego pacjenta.
Do programu lekowego B.6 oraz planowanych zmian w leczeniu raka płuca odniosła się Martyna Kosmal, zastępca dyrektora Depratmanetu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. – Program lekowy leczenia chorych na raka płuca diametralnie się zmieni od 1 października, co będzie widoczne w najbliższym obwieszczeniu – zapowiedziała.
Jak mówiła, reforma obejmuje nie tylko farmakoterapię. Wśród podejmowanych działań wymieniła finansowanie płynnej biopsji, badania przesiewowe z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej u osób z podwyższonym ryzykiem oraz przygotowanie nowego modelu organizacji leczenia raka płuca.
Zmienić ma się również konstrukcja samego programu B.6. – To bardzo duży program. Łącznie znajduje się w nim 58 terapii, z czego 35 objęto refundacją w ciągu ostatnich czterech lat. Dostępnych jest 40 schematów leczenia pacjentów z niedrobnokomórkowym i drobnokomórkowym rakiem płuca oraz międzybłoniakiem opłucnej – wyliczała Martyna Kosmal.
Program ma zostać podzielony na oddzielne, bardziej przejrzyste moduły dotyczące poszczególnych nowotworów. Jak zaznaczyła przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia, zmiany są przygotowywane w porozumieniu z klinicystami i onkologami oraz przy wsparciu konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej. – Zapisy zostały ujednolicone i przekształcone tak, aby były bardziej przejrzyste – zapewniła.
Ministerstwo i NFZ zbierają dane o leczeniu
Martyna Kosmal potwierdziła również, że Narodowy Fundusz Zdrowia gromadzi dane dotyczące realizacji programu lekowego. Ośrodki są zobowiązane do uzupełniania informacji pozwalających śledzić skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych terapii. – Obligujemy klinicystów w zapisach programu lekowego do monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Wskazane są parametry, które trzeba uzupełniać – mówiła.
Jednym z analizowanych wskaźników jest czas do progresji choroby. Dane mają pozwolić ocenić, czy wyniki uzyskiwane w zwykłej praktyce są zbliżone do tych znanych z badań klinicznych. – Kluczowe jest dla nas to, abyśmy mogli monitorować pacjenta i wiedzieć, które terapie są skuteczne. Chcemy widzieć nie tylko to, jak wygląda to na podstawie badań klinicznych, ale również jak te terapie działają u pacjentów w praktyce oraz jaka jest ich skuteczność i bezpieczeństwo – wyjaśniła Martyna Kosmal.
Lek jest refundowany, ale ośrodek może jeszcze nie być gotowy
Inną stronę problemu pokazała Aleksandra Wilk z Fundacji „To Się Leczy”. Zwróciła uwagę, że data wejścia terapii na listę refundacyjną nie zawsze jest dniem, w którym każdy zakwalifikowany pacjent może rzeczywiście rozpocząć leczenie. – To, że będziemy mieli nowe terapie, niestety nie oznacza jeszcze realnego dostępu dla wszystkich pacjentów – mówiła.
Organizacja pacjencka otrzymuje sygnały o placówkach, które nie rozpoczynają stosowania nowej terapii od pierwszego dnia obowiązywania refundacji, ponieważ nie mają jeszcze podpisanej odpowiedniej umowy z NFZ. – Zdarza się, że niektóre jednostki podpisują kontrakty z NFZ dopiero po pewnym czasie. Mieliśmy sytuacje, w których lek wchodził do refundacji od 1 kwietnia, ale pacjent w części ośrodków nadal nie miał do niego dostępu, ponieważ placówka nie miała jeszcze podpisanej umowy – relacjonowała Aleksandra Wilk.
Jej zdaniem prowadzi to do nierówności między chorymi leczonymi w różnych częściach kraju. – Jest to nierówność w dostępie pacjentów do terapii, która powinna być zapewniona i refundowana przez system ochrony zdrowia – podkreśliła.
W drobnokomórkowym raku płuca taki problem jest szczególnie poważny. Pacjent z szybko postępującą chorobą nie powinien czekać, aż zakończą się formalności pomiędzy placówką a płatnikiem. Jeśli dany ośrodek nie może zaproponować refundowanego leczenia, chory powinien szybko otrzymać informację, gdzie może je rozpocząć.
Nowy lek nie wystarczy bez dobrze zorganizowanej opieki
Dyskusja o serplulimabie pokazała, że w leczeniu rozległej postaci drobnokomórkowego raka płuca dokonała się ważna zmiana. Pacjenci nie są już skazani wyłącznie na chemioterapię, a lekarze dysponują kilkoma refundowanymi schematami immunochemioterapii.
Serplulimab jest jedną z tych możliwości. Wyniki badania ASTRUM-005 wykazały wydłużenie mediany przeżycia całkowitego w porównaniu z samą chemioterapią. Nie ma jednak podstaw, aby bez bezpośrednich badań porównawczych przedstawiać go jako terapię lepszą od pozostałych dostępnych immunoterapii. Wybór leczenia musi uwzględniać sytuację konkretnego chorego, kryteria programu B.6 oraz możliwości ośrodka.
Drobnokomórkowy rak płuca rozwija się zbyt szybko, aby pacjent tracił czas między kolejnymi etapami diagnostyki albo czekał na zakończenie procedur administracyjnych. Postęp w leczeniu będzie miał pełne znaczenie również wtedy, gdy za decyzją refundacyjną pójdą sprawna diagnostyka, szybka kwalifikacja i rzeczywista dostępność terapii w ośrodkach.
Obejrzyj materiał wideo
Drobnokomórkowy rak płuca rozwija się szybko, dlatego każdy kolejny etap – od badania obrazowego i rozpoznania patomorfologicznego po kwalifikację i rozpoczęcie leczenia – powinien przebiegać bez zbędnej zwłoki. Podczas panelu eksperci rozmawiali o nowych możliwościach immunochemioterapii, miejscu serplulimabu w leczeniu rozległej postaci choroby oraz o tym, czy refundacja leku zawsze oznacza jego rzeczywistą dostępność dla pacjenta.
Czytaj także: Rak płuca: w Otwocku rozwijają precyzyjną diagnostykę i mniej inwazyjne leczenie
Niskodawkowa tomografia komputerowa – nowy etap w profilaktyce raka płuca
Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym w NIO ma już 30 lat. Jak pomaga zerwać z uzależnieniem?
• Artykuł zaktualizowano: