Lekarz powinien podejmować decyzję o skierowaniu pacjenta do innego specjalisty lub placówki wyłącznie na podstawie jego stanu zdrowia, aktualnej wiedzy medycznej i oceny korzyści wynikających z dalszej konsultacji. Zapisy umów zawieranych z podmiotami leczniczymi nie mogą podporządkowywać tej decyzji interesom organizacyjnym lub biznesowym placówki ani wymagać każdorazowego uzyskania zgody jej kierownictwa.
Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowania dotyczące praktyk, które mogą naruszać zbiorowe prawa pacjentów. Analizuje umowy zawierane przez niektóre podmioty lecznicze z lekarzami. Zakwestionowane postanowienia mają ograniczać możliwość kierowania pacjentów do specjalistów i placówek działających poza daną organizacją.
Problem dotyczy przede wszystkim sytuacji, w których lekarz uznaje, że pacjent powinien skorzystać z pomocy osoby lub ośrodka niedostępnego w danej placówce albo lepiej odpowiadającego jego potrzebom zdrowotnym. Według Rzecznika decyzja w tej sprawie należy do podstawowych kompetencji lekarza i nie może być uzależniona od uprzedniej akceptacji przełożonych.
– Wykonywanie zawodu lekarza, w szczególności lekarza psychiatry oraz innych specjalistów zajmujących się ochroną zdrowia psychicznego, opiera się na zasadzie niezależności zawodowej oraz obowiązku kierowania się przede wszystkim dobrem pacjenta i aktualną wiedzą medyczną. Ocena potrzeb zdrowotnych pacjenta, wybór odpowiedniej ścieżki leczenia oraz decyzja o konieczności konsultacji z określonym specjalistą należą do podstawowych kompetencji lekarza i powinny być podejmowane wyłącznie na podstawie przesłanek medycznych. Przepisy powszechnie obowiązującego prawa nie przewidują możliwości ograniczania lekarzowi prawa do podejmowania takich decyzji – podkreśla Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.
Kierowanie pacjenta nie może zależeć od interesu placówki
Analizowane przez Rzecznika umowy mają przewidywać, że lekarz może skierować pacjenta do zewnętrznego specjalisty lub podmiotu tylko wtedy, gdy odpowiednie świadczenie nie jest dostępne w ramach placówki, z którą lekarz współpracuje. Samo uwzględnienie zakresu świadczeń dostępnych w danym miejscu nie musi być nieprawidłowe. Problem pojawia się wtedy, gdy lekarz nie może samodzielnie ocenić, czy pomoc oferowana wewnątrz organizacji rzeczywiście odpowiada potrzebom konkretnego pacjenta, a przed zasugerowaniem konsultacji zewnętrznej musi uzyskać potwierdzenie kierownictwa.
W takim modelu część decyzji dotyczącej dalszego leczenia zostaje przeniesiona z poziomu medycznego na poziom zarządczy. Lekarz, który uważa, że dla pacjenta korzystniejsza będzie konsultacja w innym miejscu, musi brać pod uwagę nie tylko wskazania kliniczne, lecz także warunki swojej umowy z placówką. Może to dotyczyć zarówno wyboru specjalisty posiadającego określone doświadczenie, jak i dostępu do metody diagnostycznej lub terapeutycznej, której nie zapewnia dotychczasowy podmiot. Istotne mogą być również czas oczekiwania, możliwość zapewnienia opieki wielospecjalistycznej oraz doświadczenie ośrodka w leczeniu konkretnego problemu zdrowotnego.
Ograniczenia umowne nie powinny prowadzić do pozostawiania pacjenta wewnątrz jednej sieci tylko dlatego, że jest to korzystne ekonomicznie dla jej właściciela. Pierwszeństwo musi mieć ocena medyczna oraz dobro osoby leczonej.
Lekarz odpowiada za decyzję medyczną
Wykonywanie zawodu lekarza wiąże się z obowiązkiem działania zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami oraz zasadami etyki zawodowej. Lekarz ma także obowiązek zachowania należytej staranności. Oznacza to, że powinien samodzielnie ocenić, jaki sposób dalszego postępowania jest odpowiedni dla pacjenta. Dotyczy to rozpoczęcia leczenia, zlecania diagnostyki, konsultowania przypadku z innymi specjalistami oraz kierowania chorego do właściwego ośrodka.
Placówka może organizować pracę personelu, ustalać zakres dostępnych świadczeń i tworzyć procedury dotyczące przepływu pacjentów. Rozwiązania organizacyjne nie mogą jednak zastępować indywidualnej decyzji medycznej ani uzależniać jej od interesu ekonomicznego podmiotu.
W praktyce nie każda prośba pacjenta o skierowanie musi zostać uwzględniona. Lekarz może uznać, że dana konsultacja nie jest potrzebna albo że właściwa jest inna ścieżka diagnostyczna. Taka odmowa powinna jednak wynikać z powodów medycznych, a nie z umownego zakazu kierowania pacjentów poza określoną organizację. Pacjent ma również prawo otrzymać zrozumiałe wyjaśnienie proponowanego sposobu postępowania.
Szczególne znaczenie takich praktyk w ochronie dotyczy opieki psychiatrycznej. Leczenie zaburzeń psychicznych często wymaga współpracy lekarza psychiatry, psychologa, psychoterapeuty, specjalisty leczenia uzależnień oraz innych osób uczestniczących w procesie terapeutycznym. Nie każdy ośrodek zapewnia wszystkie potrzebne formy pomocy. Placówki mogą różnić się doświadczeniem zespołu, profilem leczenia, stosowanymi metodami terapii oraz możliwościami przyjęcia pacjenta wymagającego pilnego lub bardziej wyspecjalizowanego wsparcia.
W określonych przypadkach lekarz może uznać, że pacjent potrzebuje konsultacji w ośrodku leczenia zaburzeń odżywiania, uzależnień, zaburzeń osobowości, psychiatrii dzieci i młodzieży albo w placówce prowadzącej konkretną formę psychoterapii. Może też stwierdzić, że ze względu na dotychczasowy przebieg choroby potrzebna jest opinia specjalisty spoza zespołu prowadzącego terapię.
Obowiązek każdorazowego zwracania się do kierownictwa o zgodę na taką konsultację może opóźniać rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Może również wywoływać u lekarza obawę, że samodzielna decyzja, choć uzasadniona klinicznie, zostanie uznana za naruszenie warunków współpracy.
W ochronie zdrowia psychicznego szczególnie istotne są także zaufanie pacjenta, ciągłość leczenia i możliwość wyboru odpowiedniej osoby prowadzącej terapię. Ograniczanie tego wyboru do specjalistów związanych z jedną siecią może pozostawać w sprzeczności z indywidualnymi potrzebami chorego.
Stanowisko w sprawie zajęło również Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. Organizacja sprzeciwiła się praktykom polegającym na ograniczaniu możliwości kierowania pacjentów do specjalistów lub placówek spoza danego podmiotu. – Osoba poszukująca pomocy (pacjent) ma pełne prawo do uzyskania najlepszej możliwej formy opieki, a ograniczanie jej wyboru wyłącznie do specjalistów zatrudnionych w ramach danej sieci komercyjnej stanowi naruszenie tego prawa. W każdej sytuacji klinicznej specjalista ma prawo podjąć decyzję o skierowaniu osoby pozostającej pod jego opieką do innego specjalisty lub placówki, jeżeli uzna, że będzie to z korzyścią dla osoby leczonej i procesu terapeutycznego.
Stanowisko Zarządu Głównego PTP zostało następnie poparte przez Zarząd Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Sekcja zwróciła uwagę również na inne postanowienia pojawiające się w umowach zawieranych z psychoterapeutami, między innymi obowiązek prowadzenia terapii przez z góry określoną liczbę spotkań, zakaz kontynuacji pracy z pacjentem po zakończeniu współpracy z ośrodkiem oraz kary umowne.
W stanowisku przywołano zasadę, zgodnie z którą w razie konfliktu interesów instytucji zatrudniającej psychoterapeutę z dobrem pacjenta pierwszeństwo ma dobro osoby korzystającej z terapii. PTP zaznaczyło przy tym, że także psychoterapeuci powinni przestrzegać zasad uczciwej współpracy i nie wykorzystywać zatrudniających ich ośrodków wyłącznie do budowania własnej praktyki.
Czy pacjent może wybrać inną placówkę?
W publicznym systemie ochrony zdrowia pacjent może co do zasady wybrać świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ na potrzebny rodzaj świadczenia. Nie musi korzystać wyłącznie z poradni znajdującej się najbliżej miejsca zamieszkania ani z placówki wskazanej przez lekarza.
E-skierowanie może zostać zarejestrowane w wybranym podmiocie mającym odpowiedni kontrakt z Funduszem. Lekarz wskazuje rodzaj potrzebnego świadczenia lub poradni, ale pacjent wybiera miejsce realizacji skierowania, biorąc pod uwagę między innymi dostępność terminów, lokalizację i własne potrzeby.
Sytuacja może wyglądać inaczej w ramach prywatnego abonamentu, pakietu medycznego lub ubezpieczenia. Umowa może określać sieć placówek, w których świadczenia są finansowane w ramach opłaconego pakietu. Nie oznacza to jednak, że lekarz ma zatajać przed pacjentem istnienie innych możliwości leczenia albo rezygnować z zalecenia konsultacji zewnętrznej, jeśli uważa ją za medycznie potrzebną.
Pacjent może wówczas zdecydować, czy skorzysta ze świadczenia w ramach posiadanego pakietu, poszuka pomocy w systemie finansowanym przez NFZ, czy wybierze konsultację prywatną. Warunki finansowania i zakres abonamentu nie powinny być utożsamiane z ograniczeniem prawa lekarza do przedstawienia najlepszej — w jego ocenie — ścieżki leczenia.
Skierowanie powinien wystawić lekarz, który widzi wskazania
W systemie finansowanym przez NFZ skierowanie do większości poradni specjalistycznych może wystawić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli stwierdzi medyczną potrzebę konsultacji. Najczęściej robi to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, ale również specjalista prowadzący leczenie może skierować pacjenta na dalszą konsultację potrzebną w ramach prowadzonego postępowania.
Specjalista nie powinien automatycznie odsyłać pacjenta do lekarza rodzinnego wyłącznie po dokument, jeżeli sam stwierdził potrzebę konsultacji, badania lub dalszego leczenia. Zasada ta ma ograniczyć niepotrzebne wizyty w POZ i skrócić ścieżkę pacjenta. Nie należy jednak mylić prawa lekarza do wystawienia skierowania z obowiązkiem wydania go na każde żądanie pacjenta. Decyzja zawsze wymaga oceny medycznej. Lekarz może odmówić, jeśli nie stwierdza wskazań, ale powinien uzasadnić swoje stanowisko i przedstawić dalszy plan postępowania.
Czym innym jest więc odmowa oparta na ocenie stanu zdrowia, a czym innym zakaz wynikający z umowy zawartej między lekarzem a właścicielem placówki. To właśnie drugi z tych przypadków stał się przedmiotem postępowań Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik bada, czy postanowienia umów mogą stanowić praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Taki charakter może mieć działanie dotyczące nie pojedynczej osoby, lecz potencjalnie wszystkich pacjentów korzystających z usług określonego podmiotu.
Jeżeli lekarze współpracujący z placówką są systemowo zobowiązani do zatrzymywania pacjentów w ramach jednej sieci albo uzyskiwania zgody kierownictwa na konsultacje zewnętrzne, skutki mogą obejmować większą grupę osób. Pacjenci mogą nie otrzymywać pełnej informacji o możliwej ścieżce leczenia, trafiać do specjalistów mniej odpowiadających ich potrzebom albo dłużej czekać na właściwe świadczenie.
Samo wszczęcie postępowania nie przesądza jeszcze o ostatecznej ocenie konkretnych umów ani odpowiedzialności badanych podmiotów. Rzecznik będzie musiał ustalić ich treść, sposób stosowania oraz rzeczywiste konsekwencje dla pacjentów.
Komunikat RPP wyraźnie wskazuje jednak ogólną zasadę: decyzje o potrzebie konsultacji i wyborze właściwej ścieżki leczenia powinny pozostawać w sferze profesjonalnej oceny lekarza. Interes organizacyjny placówki nie może uzyskać pierwszeństwa przed dobrem pacjenta.
Lekarz odmówił skierowania. Sprawdź, jakie masz możliwości
Co może zrobić pacjent, któremu ograniczono możliwość konsultacji
Pacjent może zapytać lekarza, czy potrzebuje konsultacji z innym specjalistą, dodatkowego badania albo leczenia w ośrodku posiadającym większe doświadczenie w danej dziedzinie. Ma prawo otrzymać informację o proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych oraz leczniczych, a także o konsekwencjach ich zastosowania lub zaniechania.
Jeżeli lekarz odmawia skierowania, pacjent może poprosić o przedstawienie medycznych powodów tej decyzji. Może również zapytać, czy odmowa została odnotowana w dokumentacji i jaki jest proponowany dalszy plan postępowania.
Gdy pacjent podejrzewa, że powodem odmowy nie jest jego stan zdrowia, lecz wewnętrzna polityka placówki, może zwrócić się do jej kierownika lub dyrekcji z prośbą o wyjaśnienie. Warto opisać przebieg wizyty, podać datę, nazwisko lekarza oraz wskazać, jakie informacje zostały przekazane.
Jeżeli sprawa może dotyczyć naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych albo prawa do informacji, pacjent może skontaktować się z Rzecznikiem Praw Pacjenta. W przypadku świadczeń finansowanych publicznie zgłoszenie może być również skierowane do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Co to oznacza dla pacjenta?
Lekarz może skierować pacjenta do innego specjalisty lub placówki, jeżeli po ocenie stanu zdrowia uzna, że jest to potrzebne albo korzystne dla dalszego leczenia. Decyzja nie powinna wymagać zgody kierownictwa placówki ani zależeć od tego, czy zewnętrzna konsultacja będzie korzystna finansowo dla podmiotu.
Pacjent nie ma automatycznego prawa do każdego skierowania, o które poprosi. Lekarz może odmówić, gdy nie widzi wskazań medycznych. Powinien jednak wyjaśnić przyczyny i zaproponować dalsze postępowanie.
W przypadku leczenia finansowanego przez NFZ pacjent może wybrać placówkę posiadającą odpowiednią umowę z Funduszem. Skierowanie nie powinno zmuszać go do korzystania wyłącznie z usług jednego podmiotu lub jednej sieci.
W ramach prywatnego pakietu zakres bezpłatnych świadczeń może być ograniczony warunkami umowy. Nie odbiera to jednak lekarzowi prawa do poinformowania pacjenta, że potrzebna jest pomoc dostępna poza tą siecią. Ostateczna decyzja dotycząca miejsca leczenia należy do pacjenta, z uwzględnieniem dostępności i zasad finansowania
Kiedy potrzebujesz skierowania, a kiedy możesz zapisać się bezpośrednio?
Specjalista nie powinien odsyłać po skierowanie do lekarza rodzinnego
Czy placówka może zabronić lekarzowi kierowania pacjentów poza swoją sieć?
Według stanowiska Rzecznika Praw Pacjenta takie ograniczenie nie może ingerować w niezależną decyzję medyczną. Lekarz powinien kierować się stanem zdrowia pacjenta, aktualną wiedzą medyczną i jego dobrem.
Czy lekarz musi uzyskać zgodę dyrekcji na skierowanie pacjenta do innej placówki?
Decyzja o potrzebie konsultacji należy do kompetencji lekarza. Uzależnianie jej od zgody kierownictwa może przenosić ocenę z poziomu medycznego na organizacyjny i ograniczać niezależność zawodową.
Czy pacjent może żądać skierowania do konkretnego specjalisty?
Pacjent może poprosić o skierowanie i przedstawić swoje obawy, ale decyzję podejmuje lekarz na podstawie wskazań medycznych. Powinien wyjaśnić zarówno zasadność skierowania, jak i przyczynę ewentualnej odmowy.
Czy lekarz specjalista może skierować pacjenta do innego specjalisty?
Tak, jeśli stwierdzi potrzebę takiej konsultacji w ramach prowadzonego leczenia. Pacjent nie powinien być automatycznie odsyłany do lekarza POZ wyłącznie po wystawienie dokumentu.
Czy skierowanie na NFZ obowiązuje tylko w placówce wskazanej przez lekarza?
Co do zasady nie. Pacjent może wybrać podmiot mający umowę z NFZ na odpowiedni rodzaj świadczenia, zarejestrować tam e-skierowanie i oczekiwać na wizytę zgodnie z prowadzoną listą oczekujących.
Czy prywatny abonament może ograniczać wybór placówki?
Pakiet może określać, gdzie świadczenie zostanie sfinansowane w ramach abonamentu. Nie powinien jednak uniemożliwiać lekarzowi poinformowania pacjenta o medycznie uzasadnionej potrzebie konsultacji poza siecią.
Co zrobić, gdy lekarz odmawia skierowania?
Warto poprosić o medyczne uzasadnienie, plan dalszego postępowania i odnotowanie decyzji w dokumentacji. Pacjent może również zwrócić się do kierownika placówki albo skorzystać z opinii innego lekarza.
Gdzie zgłosić podejrzenie, że odmowa wynika z polityki placówki?
Sprawę można najpierw zgłosić kierownictwu podmiotu. Jeżeli sytuacja może naruszać prawa pacjenta, można zwrócić się do Rzecznika Praw Pacjenta, a w przypadku świadczeń finansowanych publicznie także do NFZ.
Czy stanowisko RPP dotyczy wyłącznie psychiatrów?
Nie. Rzecznik wskazuje ogólną zasadę niezależności decyzji lekarza. Szczególna uwaga została poświęcona psychiatrii i ochronie zdrowia psychicznego ze względu na charakter analizowanych praktyk i znaczenie szybkiego dostępu do właściwej pomocy.
Czy wszczęcie postępowania oznacza, że placówki zostały już ukarane?
Nie. Wszczęcie postępowania oznacza, że Rzecznik bada treść i sposób stosowania umów. Dopiero po przeprowadzeniu postępowania może zostać wydane rozstrzygnięcie dotyczące ewentualnego naruszenia zbiorowych praw pacjentów.
Rzecznik Praw Pacjenta – komunikat źródłowy:
Umowy nie mogą ograniczać lekarzom kierowania pacjentów do innych specjalistów
Polskie Towarzystwo Psychiatryczne:
Stanowisko Zarządu Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP
OnkoKurier.pl – zasady wystawiania skierowań:
Skierowanie z POZ – kiedy jest potrzebne na badania i do lekarza specjalisty?
Złożenie wniosku do Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych nie może być powodem odmowy leczenia: Pacjent nie może tracić dostępu do leczenia za dochodzenie swoich praw
• Artykuł zaktualizowano:
