Nowotwory krwi to grupa chorób nowotworowych, które atakują układ krwiotwórczy i immunologiczny, często rozwijając się podstępnie i dając niespecyficzne objawy. W hematologii onkologicznej w porównaniu z onkologią guzów litych mamy ograniczoną liczbę metod leczenia, bo tylko farmakoterapię i przeszczepienie szpiku. Radioterapia jest wykorzystywana tylko w niektórych nowotworach. Chirurgia ma zastosowanie ewentualnie w stawianiu rozpoznania, ale nie jest zabiegiem leczącym, poza drobnymi wyjątkami, kiedy usuwamy śledzionę, czyli wykonujemy splenektomię u chorych na chłoniaki strefy brzeżnej. Także profilaktyka pierwotna czy wtórna nie mają takiego zastosowania jak to jest w nowotworach litych – mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transfuzjologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii.
Nowotwory hematologiczne czy też nowotwory krwi, bo można tych nazw używać zamiennie, to nowotwory, które zajmują szpik kostny, krew obwodową, narządy limfatyczne, ale też narządy pozalimfatyczne. Spowodowane są mutacją chromosomalną w obrębie krwiotwórczej komórki macierzystej lub prekursorowej szpiku. Uszkodzenie może obejmować różne geny kodujące białka, odgrywające ważną rolę w dojrzewaniu i różnicowaniu komórek.
Ze względu na pochodzenie komórek, z których rozwija się choroba nowotworowa, można je podzielić na nowotwory układu krwiotwórczego szpiku, inaczej nowotwory mieloidalne, i nowotwory układu chłonnego, czyli limfoidalne. W przypadku tych pierwszych nowotwór zajmuje przede wszystkim szpik, ale też krew obwodową. Nowotwory układu chłonnego są zlokalizowane głównie w węzłach chłonnych i innych narządach limfatycznych.
Nowotwory mieloidalne – podział, objawy
W grupie nowotworów układu krwiotwórczego szpiku (mieloidalnych) najczęstsze są ostre białaczki szpikowe (AML), nowotwory mieloproliferacyjne z obecnym chromosomem Philadelphia (Ph+) (przewlekła białaczka szpikowa, CML), nowotwory, w których nie ma chromosomu Philadelphia (Ph-), a wśród nich: czerwienica prawdziwa (PV), nadpłytkowość samoistna (ET) i pierwotna mielofibroza (PMF). Do tej grupy należą również nowotwory mielodysplastyczne/mieloproliferacyjne, czyli takie, które mają cechy jednej bądź drugiej choroby, a często obu, oraz zespoły mielodysplastyczne.
Objawy kliniczne nowotworów mieloidalnych można podzielić na dwie grupy. Wtórne do niewydolności prawidłowej hematopoezy, co oznacza, że naciek nowotworowy znajduje się w szpiku i wypiera prawidłową hematopoezę. Pacjent będzie miał różne objawy kliniczne niedokrwistości, a także wynikające z małopłytkowości, czyli krwawienia, wybroczyny na skórze i śluzówkach, i wreszcie objawy będące powikłaniami neutropenii – różnego rodzaju infekcje, które są bardzo dużym problemem w wielu nowotworach hematologicznych. Druga grupa objawów – wtórna do proliferacji klonu nowotworowego. W zależności od tego, gdzie zlokalizowany jest nowotwór, jakiego jest rodzaju, są to: powiększenie śledziony, czyli splenomegalia, m.in. w mielofibrozie; powiększenie wątroby, także w mielofibrozie czy przewlekłej białaczce szpikowej oraz innych nowotworach mieloproliferacyjnych; przerost dziąseł charakterystyczny dla niektórych podtypów ostrych białaczek; objawy leukostazy – przy bardzo wysokiej leukocytozie dochodzi do pewnych zaburzeń neurologicznych – obserwowane w ostrych białaczkach szpikowych albo w przewlekłej białaczce szpikowej i w końcu objawy zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego często zagrażające życiu, sztandarowym przykładem, w którym te zaburzenia występują, jest ostra białaczka promielocytowa – wyjaśnia prof. Lech-Marańda.
Są także objawy laboratoryjne, które pozwalają na podejrzenie konkretnego nowotworu mieloidalnego. One też dzielą się na wtórne do proliferacji klonu nowotworowego i jest to wzrost liczby krwinek białych z obecnością blastów i tzw. przerwą białaczkową w ostrych białaczkach szpikowych. Może to być istotny wzrost liczby krwinek białych z tzw. przesunięciem w lewo w przewlekłej białaczce szpikowej. Mogą być różnego rodzaju zmiany jakościowe w krwinkach czerwonych, które nasuwają podejrzenie pierwotnej mielofibrozy. Ilościowy wzrost liczby krwinek białych, stężenia hemoglobiny, płytek krwi może nasuwać podejrzenie czerwienicy prawdziwej, nadpłytkowości samoistnej i przewlekłej białaczki szpikowej. Jeżeli dochodzi do zajęcia wątroby czy śledziony, to w badaniach obrazowych te narządy są powiększone.
Objawy wtórne do niewydolności prawidłowej hematopoezy to niedokrwistość, w morfologii obniżona liczba neutrofili i małopłytkowość, czyli obniżona liczba płytek.
Przewlekła białaczka limfocytowa: objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie, rokowanie
Strategia leczenia nowotworów mieloidalnych
Ostre białaczki szpikowe postępują szybko. Chory nieleczony może zginąć w ciągu tygodni czy miesięcy, dlatego leczenie musi być rozpoczęte jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Jak mówi prof. Lech-Marańda, u chorych, którzy mogą być leczeni intensywnie – są to z reguły osoby do 60. roku życia – celem terapii jest wyleczenie. Pacjenci otrzymują intensywną chemioterapię, która, jeżeli są wskazania, jest zakończona allogeniczną transplantacją szpiku.
„W nowotworach mieloproliferacyjnych postęp choroby jest powolny, ale w przeciwieństwie do ostrych rozrostów te choroby są nieuleczalne. Tylko w przewlekłej białaczce szpikowej dzięki nowoczesnemu leczeniu inhibitorami kinaz tyrozynowych u pewnej grupy chorych możemy mówić o wyleczeniu. W większości nowotworów mieloproliferacyjnych leczenie rozpoczynamy dopiero, kiedy są konkretne wskazania do tego z wyjątkiem przewlekłej białaczki szpikowej, w której leczenie rozpoczynamy zaraz po rozpoznaniu. W większości tych chorób leczenie prowadzone jest do końca życia. Można je nazwać leczeniem nieradykalnym, bo wyleczenie chorego nie jest możliwe, chyba że wykona się allogoniczną transplantację u młodych chorych. U większości pacjentów celem jest uzyskanie remisji, wydłużenie czasu do progresji i oczywiście czasu całkowitego przeżycia oraz poprawa jakości życia” – tłumaczy ekspertka.
Przełom w PBL: długotrwała remisja dzięki nowoczesnym terapiom
Nowotwory układu chłonnego – podział, objawy
Dzielą się na te, które wywodzą się z prekursorowych komórek B lub T i wtedy są to ostre białaczki/chłoniaki limfoblastyczne B- lub T-komórkowe (ALL/LBL). Do nowotworów limfoidalnych należy również bardzo duża grupa nowotworów z dojrzałych komórek B, czyli takich, do powstania których dochodzi w obwodowych narządach chłonnych. Są to przewlekła białaczka limfocytowa (CLL), chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), chłoniak grudkowy (FL), chłoniaki strefy brzeżnej (MZL), bardzo agresywny chłoniak Burkitta (BL) oraz szpiczak plazmocytowy, dawniej mnogi (PCM). Chłoniaki wywodzące się z dojrzałych komórek T są znacznie rzadsze, a chłoniak Hodgkina (HL) jest traktowany jako oddzielna grupa.
Do objawów klinicznych nowotworów układu chłonnego, wynikających z proliferacji klonu nowotworowego, należą: powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby, zajęcie narządów pozawęzłowych, takich jak przewód pokarmowy czy skóra, bardzo rzadko tarczyca czy płuca. Mogą być również bóle brzucha czy krwawienia z przewodu pokarmowego, jeżeli chłoniak zajmuje przewód pokarmowy, w przypadku dużej masy węzłów chłonnych w śródpiersiu pojawiają się objawy zaciskania żyły głównej górnej i wynikające z tego konsekwencje dla chorego. To też jest stan zagrożenia życia. W szpiczaku plazmocytowym chory ma bóle kości. Objawy wtórne do nacieczenia szpiku są podobne do tych jak w nowotworach mieloidalnych – mówi prof. Lech-Marańda.
W nowotworach układu chłonnego są dodatkowe objawy ogólne, takie jak gorączka powyżej 38 stopni przez co najmniej dwa tygodnie, nocne poty trwające powyżej miesiąca i istotna utrata masy ciała, to znaczy co najmniej 10 proc. w ciągu 6 miesięcy.
Objawy laboratoryjne tych nowotworów to wysoka leukocytoza, czyli liczba krwinek białych z limfocytozą, charakterystyczne dla przewlekłej białaczki limfocytowej, podwyższenie stężenia białka całkowitego i obecność białka monoklonalnego w proteinogramie (zmiany charakterystyczne dla szpiczaka). W badaniach obrazowych są widoczne powiększone węzły chłonne, śledzona, wątroba, zmiany osteolityczne w kościach czy patologiczne złamania. Jeżeli jest nacieczony szpik, to występują objawy niedokrwistości, neutropenii czy małopłytkowości. Objawy laboratoryjne charakterystyczne dla szpiczaka to podwyższone stężenie wapnia, czyli hiperkalcemia, niewydolność nerek i podwyższone OB, często trójcyfrowe.
Strategia leczenia nowotworów limfoidalnych
W nowotworach agresywnych leczenie trzeba rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu i jest to leczenie radykalne przy użyciu różnych nowoczesnych metod. Natomiast tzw. chłoniaki powolne, czyli indolentne, do których zalicza się przewlekła białaczka limfocytowa czy szpiczak plazmocytowy, są nieuleczalne. Leczenie rozpoczynamy tylko wtedy, gdy są do tego wskazania, a jego celem jest uzyskanie remisji, wydłużenie przeżycia wolnego od progresji choroby i całkowitego przeżycia oraz poprawa jakości życia – wyjaśnia ekspertka.
Ostra białaczka limfoblastyczna: objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie, rokowanie
Wszystkie nowotwory hematologiczne należą do rzadkich
Zachorowalność w ostrej białaczce limfoblastycznej to 1,8 przypadku na 100 tys. osób, wskaźnik zgonów – 0,4 na 100 tys., 5-letnie przeżycia w latach 2014-2020 wynosiły 72 proc. (wszystkie dane epidemiologiczne za amerykańskim Narodowym Instytutem Raka – National Cancer Institute, NCI).
Ostra białaczka szpikowa – zapadalność 4,2 przypadków na 100 tysięcy, wskaźnik zgonów – 2,7 na 100 tysięcy, 5-letnie przeżycia to tylko niecałe 32 proc.
Przewlekła białaczka szpikowa – zapadalność 2 przypadki na 100 tys., wskaźnik zgonów – 0,3 na 100 tys., 5-letnie przeżycia – 70 proc.
Szpiczak plazmocytowy jest częstszy – 7,2 przypadków na 100 tys., wskaźnik zgonów 3 na 100 tys., 5-letnie przeżycia – 61 proc. Chłoniaki nie-Hodgkina (B- i T-komórkowe, agresywne i indolentne – łączna zachorowalność wynosi 18,6 przypadków na 100 tys., wskaźnik zgonów – 5 przypadków na 100 tys., 5-letnie przeżycia – 74 proc.
Słowniczek
Hemopoeza, czy inaczej hematopoeza z greckiego: „krew” i „robić”, to proces wytwarzania i różnicowania się składników komórkowych krwi – elementów morfotycznych krwi. Wszystkie komórkowe składniki krwi pochodzą z krwiotwórczych komórek macierzystych. U dorosłego hemopoeza zachodzi jedynie w szpiku kostnym, który znajduje się zwłaszcza w płaskich kościach, takich jak mostek, talerze kości biodrowych i w kościach długich.
Neutropenia to niska liczba neutrofili (rodzaj białych krwinek) we krwi. Poziom neutrofili uznaje się za niski, jeśli wynosi poniżej 500 komórek/mm sześc.
Klon nowotworowy. Wskutek niekontrolowanego rozrostu bardzo młodych, niedojrzałych, zmienionych komórek szpiku kostnego powstaje zespół (klon) komórek nowotworowych ,nazywanych blastami, który nie tylko rozmnaża się w szpiku kostnym, ale także wypiera prawidłowe komórki szpiku kostnego i nacieka inne narządy, w tym węzły chłonne, wątrobę, śledzionę, mózg.
Leukostaza – w tym stanie komórek nowotworowych we krwi jest tak dużo, że „zatykają” naczynia krwionośne i powodują zaburzenia przepływu krwi. Leukostazę obserwuje się najczęściej w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej, ale także ostrej białaczki (szpikowej i limfoblastycznej) oraz chłoniaków nieziarniczych. Leukostaza to stan zagrożenia życia.
Obwodowe narządy chłonne to węzły chłonne, śledziona, migdałki oraz grudki chłonne związane z układem pokarmowym i oddechowym. Centralne narządy limfatyczne to szpik i grasica.
Wykrzepianie śródnaczyniowe – istotą tego stanu jest aktywacja procesów krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny. Płytki krwi zaczynają łączyć się ze sobą, wskutek czego dochodzi do powstania w drobnych naczyniach skrzepów, które, blokując przepływ krwi, przyczyniają się do niedokrwienia, a w konsekwencji do rozwoju niewydolności wielu narządów.
Morfologia krwi pozwala wykryć nowotwory hematologiczne
Tekst powstał na podstawie prezentacji prof. Ewy Lech-Marańdy podczas konferencji “Pacjenci hematologiczni – wyzwania i nadzieje”.
nowotwory krwi, hematologia onkologiczna, białaczki, nowotwory mieloidalne, leczenie nowotworów krwi, przeszczepienie szpiku, ostre białaczki szpikowe, przewlekła białaczka szpikowa, nowotwory mieloproliferacyjne, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, objawy nowotworów hematologicznych, immunoterapia w hematologii, chłoniaki, leczenie białaczek, terapie nowotworów hematologicznych