Termoablacja laserowa pod kontrolą rezonansu magnetycznego (LITT) powoduje mniej powikłań pooperacyjnych od klasycznej operacji chirurgicznej. Ta metoda jest bardzo precyzyjna, do tego pacjent już po dniu-dwóch może opuścić szpital. Rozmowa z dr. n. med. Wojciechem Nowakiem neurochirurgiem z Kliniki Neurochirurgii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Laserowa termoablacja pod kontrolą rezonansu magnetycznego (LITT) uznawana jest za przełomową metodę w onkologii. Czym LITT różni się od klasycznej operacji neurochirurgicznej?
Laserowa termoablacja pod kontrolą rezonansu magnetycznego (LITT – laser interstitial thermal therapy) jest techniką minimalnie inwazyjną, która pozwala na operowanie głęboko położonych struktur mózgu bez otwierania czaszki. Dzięki niej możemy bardzo precyzyjnie zniszczyć zmiany wewnątrzczaszkowe wykorzystując do tego wysoką temperaturę energii lasera. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą rezonansu magnetycznego, co umożliwia w czasie rzeczywistym śledzenie efektów tej metody, i w razie potrzeby ich korygowanie.
Ablacja laserowa to metoda o wysokiej precyzji, która – gdy jest stosowana przez odpowiednio wykwalifikowanego neurochirurga – pozwala na ablację szerokiego, satysfakcjonującego zakresu tkanki chorobowej bez uszkodzenia zdrowych, często krytycznych struktur mózgu.
LITT stanowi w niektórych przypadkach alternatywę dla tradycyjnego leczenia neurochirurgicznego. Trzeba jednak pamiętać, że wciąż zdecydowana większość pacjentów będzie czerpała większe korzyści z klasycznego leczenia neurochirurgicznego. To wynika zarówno z położenia guza jak jego wielkości.
Metoda ta funkcjonuje na świecie już od ok. 15 lat, a jej rosnącą popularność obserwujemy od 6-7 lat. W Centrum Zdrowia Dziecka wykorzystujemy ją od 2022 r. Od tego czasu zoperowaliśmy 33 pacjentów w wieku od 2 do 18 lat.
Jakie zmiany w mózgu można leczyć za pomocą LITT i w jakich wskazaniach?
W ten sposób można operować guzy mózgu o niższym stopniu złośliwości, ogniska padaczkowe, dysplazje korowe (jedna z najczęstszych przyczyn lekoopornej padaczki u dzieci) oraz naczyniaki jamiste (rodzaj łagodnego nowotworu). Warunkiem jest, by zmiana miała regularny kształt, a jej średnica nie przekraczała 2 cm. LITT wykorzystuje się w przypadku zmian położonych w okolicach elokwentnych, czyli odpowiedzialnych za odpowiednią funkcje człowieka, np. za poruszanie rękami, nogami.
Jak przebiega zabieg LITT?
Zabieg rozpoczyna się od precyzyjnego wprowadzenia cienkiej prowadnicy lasera do operowanego miejsca wewnątrz czaszki, bez jej otwierania, np. do guza mózgu. Pacjent po znieczuleniu jest umieszczany wewnątrz rezonansu magnetycznego i tam wykonywane jest badanie, które na żywo pozwala uwidocznić, jak podana temperatura rozchodzi się w poddawanej zabiegowi zmianie. Dzięki temu możemy kontrolować jej rozprzestrzenianie się i ewentualnie wyłączyć urządzenie, żeby nie uszkodzić zdrowej tkanki, która znajduje się wokół zmiany nowotworowej.
Jeżeli poddamy tkankę mózgu działaniu temperaturze w zakresie 40-59 st., stopniowo, w sposób kontrolowany, będziemy doprowadzać do jej martwicy. Tkanka, w którą uderzymy temperaturą rzędu 60-100 st., zostanie uszkodzona natychmiast.
Ważna jest współpraca wielodyscyplinarna, a w szczególności z onkologami, bo po LITT pacjenci trafiają pod ich opiekę.
Jakie są korzyści z zastosowania tej techniki?
Termoablacja laserowa powoduje mniej powikłań pooperacyjnych od klasycznej operacji chirurgicznej. Zaledwie u 15 proc. pacjentów zdarzają się np. krwiaki podtwardówkowe (nagromadzenie krwi pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą). Szybciej przebiega rekonwalescencja. Pacjent już po dniu-dwóch może być wypisany ze szpitala.
Celem LITT jest uzyskanie całkowitego lub znacznego zniszczenia zmiany nowotworowej. Jeśli takiemu guzowi towarzyszą napady padaczkowe – to ich kontrola. Dzięki temu, że wprowadzamy światłowód przez niewielki otwór o średnicy ok. 2 mm, nie uszkadzamy tkanki, przez którą on przechodzi. Jeśli końcówka światłowodu znajduje się w guzie, to cała metoda ma wpływ tylko na ten guz, co przekłada się na zmniejszenie ryzyka powikłań. Zastosowanie takiego typu operacji nie zamyka nam drogi do powtórnej termoablacji czy też radioterapii albo klasycznego leczenia neurochirurgicznego.
Metoda również dla dorosłych pacjentów
Laserowa termoablacja guzów mózgu wykonywana jest także u osób dorosłych. W naszym kraju pierwszy taki zabieg usunięcia guza mózgu u dorosłego chorego został wykonany w czerwcu 2021 r. w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Drugą laserową termoablację mózgu u 49-letniej pacjentki wykonano we wrześniu 2023 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu. Z kolei w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wykonano pierwsze w Polsce operacje laserowej termoablacji struktur mózgu odpowiedzialnych za napady padaczkowe u dorosłych pacjentów. W niektórych krajach jest to metoda z wyboru w leczeniu padaczki, gdy ognisko padaczkowe jest położone głęboko w mózgu.
Także glejaki złośliwe, a zwłaszcza ich wznowy, głęboko położone i niewielkie, są idealnym wskazaniem do termoablacji laserowej. Takie operacje stwarzają możliwość dokładnego usunięcia guza i szansę na przeżycie pacjenta. W Skandynawii w ten sposób są leczeni wszyscy pacjenci ze wznowami guzów glejowych. Termoablacja laserowa jest dla nich znacznie lepszym rozwiązaniem niż ponowna kraniotomia i resekcja głęboko położonej wznowy.
Co pokazują badania
Wpływ LITT na długoterminowe efekty kliniczne oceniono w licznych badaniach obserwacyjnych obejmujących szeroką populację pacjentów z guzami mózgu, martwicą poradiacyjną lub zmianami epileptogennymi. Choć większość tych badań nie była zaprojektowana w celu określenia efektywności względem innych dostępnych opcji terapeutycznych (brak badań randomizowanych), ich autorzy wskazują, że uzyskiwane efekty były korzystne, a w wielu przypadkach porównywalne z efektami resekcji metodą klasyczną. Należy jednak podkreślić, że w analizowanej populacji chorych jedyną alternatywą dla LITT było postępowanie paliatywne. W tym kontekście LITT daje realną szansę na wydłużenie przeżycia i czasu wolnego od progresji choroby.
W najnowszych wytycznych amerykańskiej sieci NCCN (National Comprehensive Cancer Network) eksperci wskazują, że LITT jest opcją leczenia chirurgicznego w przypadku pacjentów, u których przeprowadzenie kraniotomii (operacyjne otwarcie czaszki w celu uzyskania dostępu neurochirurgicznego do mózgowia) lub resekcji jest niemożliwe. LITT może być rozważony w przypadku nawrotowych przerzutów do mózgu, martwicy poradiacyjnej lub nawrotowego glejaka.
Zarówno amerykańskie towarzystwo ASSFN (American Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery) jak i brytyjska agencja NICE (National Institute for Health and Care Excellence) wskazują LITT jako opcję chirurgicznego leczenia padaczki lekoopornej.
Bronchonawigacja to metoda skuteczna, bezpieczniejsza od biopsji przez klatkę piersiową
operacje mózgu bez otwierania czaszki, termoablacja laserowa LITT, laserowa termoablacja mózgu, neurochirurgia minimalnie inwazyjna, precyzyjna ablacja laserowa, rezonans magnetyczny w neurochirurgii, guzy mózgu u dzieci, leczenie padaczki laserem, LITT w onkologii, termoablacja laserowa nowotworów mózgu