Z terapii ograniczonych w czasie może skorzystać wielu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową o dobrym rokowaniu, a także pacjenci młodsi oraz obawiający się toksyczności związanej z leczeniem ciągłym. Strategia terapeutyczna oparta na terapii ograniczonej w czasie ma kluczowe znaczenie zarówno z punktu widzenia skuteczności klinicznej, jak i optymalizacji kosztów systemu opieki zdrowotnej.
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to najczęstsza białaczka zarówno w krajach Europy Zachodniej, jak i w Polsce. Pozostaje chorobą nieuleczalną, ale jak na nowotwór jest dość nietypowa, bo ok. 1/3 chorych nigdy nie będzie wymagać leczenia. Co trzecia osoba z PBL, jeśli tylko choroba nie daje objawów, może normalnie żyć bez leków. 2/3 chorych wymaga leczenia, przy czym 1/3 od chwili rozpoznania, natomiast pozostali – po pewnym czasie, bardzo zresztą różnym, czasami liczonym w miesiącach, a czasami w latach.
Potrzebne przeniesienie badań molekularnych do ambulatorium
Bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna u chorych na PBL była wykonywana nie na etapie kwalifikacji do leczenia, ale już w momencie rozpoznawania choroby, co umożliwi lepsze zarządzanie ścieżką pacjenta. Osoby, u których zostanie stwierdzone niskie ryzyko rozwoju PBL, mogłyby być prowadzone – co pokazują przykłady innych krajów – w podstawowej opiece zdrowotnej.
„Nawet jeśli u nas ostatecznie nie będzie to tak wyglądać, pacjentów zdecydowanie należałoby zatrzymać na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Informacja o spodziewanym przebiegu choroby jest kluczowa zarówno z punktu widzenia pacjenta, co oczywiste, jak i systemu. Pacjent z niskim ryzykiem powinien mieć taką informację, ale system musi też przewidywać dla niego inną ścieżkę, z dużo mniejszą liczbą wizyt kontrolnych, bez konieczności leczenia szpitalnego, bo wszystkie badania można wykonać w trybie ambulatoryjnym. Choroba jest we krwi. Badania immunofenotypowe wykonywane są z krwi obwodowej. Możemy to zrobić w AOS, problem polega na tym, że nie ma możliwości ich rozliczenia. Od lat zwracamy uwagę na konieczność zmian w tym zakresie. Wystarczyłoby do tego zarządzenie prezesa NFZ, bez żadnej legislacji” – tłumaczy prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Przesunięcie badań diagnostycznych do opieki ambulatoryjnej jest konieczne ze względu na zmianę paradygmatu leczenia PBL. Wcześniej leczyliśmy immunochemioterapią. Teraz otrzymuje ją mniej niż 5 proc. chorych, a dążymy do tego, by nie otrzymywał jej nikt. Wszystkie badania kliniczne prowadzone w ostatnich latach dowodzą, że nowoczesne terapie są o wiele skuteczniejsze. Należą do nich inhibitory kinazy Brutona pierwszej i drugiej generacji. Dodatkowo te drugiej generacji są bezpieczniejsze pod kątem ryzyka kardiologicznego, co – biorąc pod uwagę średni wiek pacjenta z PBL, wynoszący 65–70 lat – nie jest bez znaczenia. Nowością, do pewnego stopnia, są również terapie ograniczone w czasie. Do pewnego stopnia, bo immunochemioterapia też jest ograniczona w czasie z powodu toksyczności. Natomiast nowoczesne terapie mogą być przerywane, bo są na tyle skuteczne, że dają chorym nawet kilkuletni okres bez leków, a jednocześnie wolny od progresji choroby” – mówi prezes PTTiH.
Zobacz: Prof. Krzysztof Giannopoulos: Hospitalizacja pacjenta z PBL to sygnał niewydolności systemu
Oszczędności już po 80 tygodniach terapii
Autorzy nowego raportu poświęconego leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej „Jak pogodzić rosnące potrzeby zdrowotne z wydolnością systemu. Terapie ograniczone w czasie” wskazują, że terapie ograniczone w czasie mogą stanowić ważny element odpowiedzi na wyzwania systemu ochrony zdrowia, ponieważ zapewniają pacjentom skuteczne leczenie, jednocześnie zmniejszając długoterminowe obciążenie organizacyjne i finansowe systemu ochrony zdrowia.
Chorych na PBL jest coraz więcej nie tylko ze względu na nowe zachorowania, ale także dlatego, że są oni leczeni coraz skuteczniej i żyją coraz dłużej. Ze względu na przewlekły charakter choroby oraz długi czas do progresji koszty terapii stosowanych do progresji kumulują się wraz z upływem czasu. W efekcie rośnie nie tylko liczba pacjentów pozostających w leczeniu, ale również obciążenie organizacyjne i finansowe systemu. Obecnie w programie lekowym B.79 leczonych jest ponad 4 tys. chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, a każdego miesiąca dołączanych jest ok. 200 kolejnych pacjentów.
„Należy pamiętać o kumulujących się kosztach leczenia i efekcie śnieżnej kuli w sytuacji, gdy pacjentów przybywa. W przypadku terapii ciągłych koszt leczenia narasta wraz z każdym kolejnym miesiącem terapii i ze wzrostem liczby pacjentów korzystających z programu. Nawet jeśli w krótkiej perspektywie rozpoczęcie leczenia ciągłego jest łatwiejsze organizacyjnie, w dłuższym horyzoncie może prowadzić do istotnej kumulacji kosztów i wizyt kontrolnych. Przy rosnącej populacji chorych leczonych przez cały czas problem kosztów i obciążenia systemu może być odroczony, ale jest nieunikniony. Terapie ograniczone w czasie w PBL stanowią odpowiedź na część tych wyzwań. Przykładowo, w przypadku leczenia wenetoklaksem z obinutuzumabem wykazano korzyść finansową już po 80 tygodniach terapii, a w przypadku leczenia wenetoklaksem z ibrutynibem – po 120 tygodniach terapii. Wszystko, co dzieje się po tym czasie, możemy zaliczyć na plus, ponieważ od tego momentu płatnik nie wydaje pieniędzy, które musiałby wyłożyć w przypadku terapii ciągłej” – komentuje prof. Giannopoulos.
Zapewnienie opieki stale rosnącej grupie pacjentów żyjących przez wiele lat z chorobą nowotworową – jak podkreślają autorzy raportu – wymaga dalszego rozwoju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, lepszego finansowania diagnostyki molekularnej oraz takiej organizacji systemu, która pozwoli kierować pacjentów do opieki na poziomie odpowiadającym ich rzeczywistym potrzebom klinicznym. Oznacza to konieczność odciążania wysokospecjalistycznych ośrodków od świadczeń, które mogą być realizowane bliżej miejsca zamieszkania chorego.
60 proc. chorych wybrałoby terapię ograniczoną w czasie
Wyniki badań klinicznych pokazują, że terapie ograniczone w czasie pozwalają osiągać głębokie i trwałe odpowiedzi terapeutyczne, zachowując wysoki profil bezpieczeństwa oraz umożliwiając wielu pacjentom wieloletnie funkcjonowanie bez konieczności dalszego leczenia.
„Dzięki rozwojowi medycyny choroby krwi mogą być dzisiaj chorobami przewlekłymi – to sprawia, że liczba pacjentów znajdujących się pod opieką systemu ochrony zdrowia będzie rosła. Często także dzięki najnowszym lekom pacjenci żyją przez wiele lat w remisji, mogąc normalnie funkcjonować w życiu codziennym” – podkreśla Katarzyna Lisowska ze Stowarzyszenia Hematoonkologiczni, prezes Fundacji Per Humanus.
Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych wśród osób chorujących na przewlekłą białaczkę limfocytową pokazują, że możliwość zakończenia terapii jest dla wielu z nich jednym z najważniejszych czynników wpływających na ocenę leczenia. Ponad 60 proc. respondentów zadeklarowało, że gdyby mieli wybór, zdecydowaliby się na terapię ograniczoną w czasie. Perspektywa życia bez codziennego przyjmowania leków daje poczucie większej kontroli nad chorobą, bezpieczeństwa i sprawczości.
Terapie ograniczone w czasie mogą zastępować terapie ciągłe przede wszystkim w przypadku pacjentów z dobrym rokowaniem. W PBL korzystne rokowanie ma 1/3 chorych i w tej grupie terapie ograniczone w czasie są pierwszym wyborem. Można je także rozważać w przypadku pacjentów obawiających się terapii ciągłej z powodu kumulacji toksyczności. Obawy te mają uzasadnienie, ponieważ nawet najlepsze terapie celowane stosowane przez wiele lat nie pozostają bez żadnych konsekwencji dla organizmu. „Z terapii ograniczonych w czasie powinni również korzystać młodsi pacjenci, ponieważ trudno kwalifikować np. 40-latka do leczenia ciągłego, skoro oczekiwana długość życia dla mężczyzn zbliża się do 80 lat” – uzasadnia prof. Giannopoulos.
Prof. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii w Państwowym Instytucie Medycznym Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (PIM MSWiA) w Warszawie, wskazała, że dane kliniczne potwierdzają, iż terapia ograniczona w czasie, stosowana zgodnie z wytycznymi, pozwala na osiągnięcie długotrwałej remisji i odroczenie konieczności kolejnej terapii. „Jeżeli chory nie ma mutacji TP53 i korzystny jest jego status genu IGHV, to terapia ograniczona w czasie daje dobre rokowania. Co ważne, pacjent przychodzi do ośrodka co kilka miesięcy, a badania kontrolne są rzadsze, co jest korzystne zarówno z punktu widzenia komfortu pacjenta, jak i bezpieczeństwa” – podkreśla ekspertka. Dodaje, że terapia ta wymaga jednak ścisłej kontroli i nadzoru medycznego, aby zapewnić bezpieczeństwo i monitorowanie ewentualnych skutków ubocznych.
Zobacz: Przewlekła białaczka limfocytowa: jak wygląda ścieżka pacjenta od diagnozy do leczenia
Morfologia krwi a nowotwory hematologiczne. Jakie wyniki powinny zaniepokoić?
• Artykuł zaktualizowano:
