Polscy pacjenci z ostrą białaczką szpikową mają dziś dostęp do niemal wszystkich terapii rekomendowanych w pierwszej i drugiej linii leczenia. Szczególnie dużo zyskali chorzy starsi i obciążeni innymi chorobami, którzy nie mogą otrzymać intensywnej chemioterapii. Dzięki refundacji leczenia ukierunkowanego na mutację IDH1 mogą otrzymać terapię, która wydłuża życie, pozwala ograniczyć liczbę powikłań i hospitalizacji, a u części pacjentów otwiera drogę do transplantacji. O zmianach w leczeniu AML mówiła prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska Kierownik Oddziału Hematologii i Transplantologii i Chorób Wewnętrznych z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi podczas V edycji konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”.
Ostra białaczka szpikowa jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów. W tej chorobie nie ma czasu na wielotygodniowe oczekiwanie na rozpoczęcie leczenia. Stan pacjenta może pogarszać się bardzo szybko. – To niezwykle agresywny nowotwór, który, jeśli nie wdrożymy właściwego leczenia, prowadzi do zgonu w ciągu czterech–sześciu tygodni. Nie mamy czasu w chwili rozpoznania na prowadzenie długiej diagnostyki i oczekiwanie na wyniki badań. Musimy działać natychmiast, żeby ratować chorych – podkreślała prof. Agnieszka Wierzbowska.
Szybkie działanie nie może jednak oznaczać rezygnacji z dokładnego poznania choroby. Ostra białaczka szpikowa nie jest jednym, takim samym nowotworem u wszystkich pacjentów. Za jej rozwojem mogą stać różne zaburzenia genetyczne, a część z nich można dziś wykorzystać jako cel leczenia. Dlatego badania molekularne powinny być wykonywane sprawnie, tak aby ich wyniki były dostępne w momencie podejmowania decyzji o terapii.
Polscy pacjenci zyskali dostęp do nowoczesnego leczenia
Prof. Agnieszka Wierzbowska zwróciła uwagę, że w ciągu ostatnich dziesięciu lat możliwości leczenia AML bardzo się poszerzyły. Jej zdaniem przełom jest wynikiem całej serii zmian, które razem pozwoliły poprawić rokowanie chorych. – Uważam, że wszystkie zmiany, które dokonały się w ciągu ostatniej dekady, mają ogromne znaczenie. Istotnie wydłużają przeżycie chorych na ostrą białaczkę szpikową – mówiła ekspertka. Profesor podkreśliła przy tym, że pacjenci w Polsce mają obecnie dostęp do niemal wszystkich terapii rekomendowanych na świecie w pierwszej i drugiej linii leczenia AML. – To ogromne podziękowanie i ukłon w kierunku zarówno Ministerstwa Zdrowia, jak i instytucji państwowych, dzięki którym taki przełom się dokonał. Jesteśmy świadkami tego, co dzieje się w tej chwili u naszych chorych – powiedziała prof. Wierzbowska.
Za tymi słowami stoją konkretne zmiany w codziennej praktyce. Najwięcej zyskali pacjenci, którzy jeszcze kilka lat temu mieli niewielki wybór: osoby starsze, w gorszym stanie ogólnym lub obciążone chorobami współistniejącymi, dla których intensywna chemioterapia byłaby zbyt niebezpieczna.
Pacjent fit i unfit – co to znaczy w praktyce?
Jedną z pierwszych decyzji po rozpoznaniu AML jest określenie, czy chory może otrzymać intensywną chemioterapię indukcyjną. W praktyce lekarze posługują się określeniami fit i unfit. Pacjent fit to osoba, której organizm powinien być w stanie przejść intensywne leczenie i poradzić sobie z jego toksycznością. Celem terapii jest wówczas uzyskanie jak najgłębszej remisji, a u odpowiednio zakwalifikowanych chorych – przeprowadzenie allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych.
Nowe terapie mogą być dołączane do konwencjonalnego leczenia, aby zwiększyć odsetek remisji i poprawić ich głębokość. Szczególne znaczenie ma uzyskanie remisji bez wykrywalnej choroby resztkowej, czyli stanu, w którym dostępne metody diagnostyczne nie wykazują pozostających w organizmie komórek białaczkowych. – Chorzy, którzy przystępują do transplantacji z bardzo dobrą i głęboką odpowiedzią, mają największą szansę na odległy efekt, czyli wyleczenie choroby i długie przeżycie bez nawrotu – wyjaśniała prof. Wierzbowska.
Określenie unfit dotyczy natomiast pacjentów, u których intensywna chemioterapia wiązałaby się ze zbyt dużym ryzykiem. Nie oznacza to jednak, że decyduje o tym wyłącznie wiek. Lekarz ocenia ogólną sprawność chorego, obecność poważnych chorób współistniejących, stopień kruchości oraz wydolność serca, płuc, nerek i wątroby. Znaczenie mają także funkcje poznawcze, dotychczasowe funkcjonowanie pacjenta i prawdopodobieństwo ciężkich powikłań. Dopiero całościowa ocena pozwala stwierdzić, czy korzyści z intensywnego leczenia będą większe niż związane z nim zagrożenia.
Jak zaznaczyła prof. Wierzbowska, w przypadku starszych i poważnie obciążonych chorych śmiertelność związana z agresywną chemioterapią może przewyższać jej potencjalną korzyść. Zakwalifikowanie pacjenta jako unfit nie oznacza jednak rezygnacji z aktywnego leczenia. Właśnie dla tej grupy rozwój terapii celowanych przyniósł jedną z najważniejszych zmian.
Co oznaczają określenia fit i unfit?
Określenia fit i unfit opisują, czy pacjent z ostrą białaczką szpikową może bezpiecznie przejść intensywną chemioterapię. Nie decyduje o tym wyłącznie wiek. Lekarze biorą pod uwagę ogólną sprawność chorego, choroby współistniejące, wydolność serca, płuc, nerek i wątroby, stan poznawczy, stopień kruchości oraz ryzyko poważnych powikłań.
Pacjent fit to osoba, u której intensywna chemioterapia może przynieść korzyść, a organizm ma wystarczającą wydolność, aby znieść jej toksyczność. Za unfit uznaje się chorego, u którego ryzyko ciężkich powikłań lub zgonu związanego z intensywnym leczeniem może przewyższać spodziewaną korzyść. Nie jest to jednak sztywna i nieodwracalna kwalifikacja. Kwalifikacja jest zawsze indywidualna. Lekarze oceniają m.in. sprawność pacjenta, choroby współistniejące, stopień kruchości oraz wydolność najważniejszych narządów.
Z kilku miesięcy do kilku lat życia
Przez wiele lat pacjentom, którzy nie mogli otrzymać intensywnej chemioterapii, proponowano przede wszystkim leczenie o mniejszej intensywności. Pierwszym krokiem było wydłużenie mediany przeżycia z około czterech–pięciu do blisko dziesięciu miesięcy. Prawdziwa zmiana nastąpiła jednak wraz z pojawieniem się nowych terapii. – Obecnie mówimy o medianach przeżycia rzędu dwóch–trzech i pół roku zamiast dziesięciu miesięcy. To trzykrotne wydłużenie mediany przeżycia. Uważam, że jest to ogromny przełom – mówiła prof. Wierzbowska.
W dalszej części dyskusji zaznaczyła, że w niektórych grupach chorych terapie celowane pozwalają nawet czterokrotnie wydłużyć medianę przeżycia. Nie chodzi przy tym wyłącznie o czas życia. U części pacjentów można uzyskać całkowitą remisję z częstością zbliżoną do obserwowanej po intensywnej chemioterapii u młodszych osób.
Ma to duże znaczenie, ponieważ remisja może otworzyć drogę do przeszczepienia. Jak mówiła prof. Wierzbowska, obecnie transplantacje wykonuje się u starannie dobranych chorych nawet do 75. roku życia, a w Stanach Zjednoczonych granica ta przesuwa się już w kierunku 80 lat.
Sam wiek nie powinien więc automatycznie przekreślać możliwości przeszczepienia. Jeżeli pacjent odpowie na leczenie, uzyska remisję, a jego stan na to pozwoli, lekarze mogą ponownie rozważyć kwalifikację do transplantacji.
Nie każdy chory będzie jednak kandydatem do takiego postępowania. Jeżeli przeszczepienie nie jest możliwe, mniej intensywne leczenie może być kontynuowane tak długo, jak pozostaje skuteczne i dobrze tolerowane, najczęściej do progresji choroby. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera nie tylko skuteczność terapii, ale również możliwość jej prowadzenia w warunkach ambulatoryjnych.
Jednym z przykładów pokazujących, jak diagnostyka genetyczna zmienia leczenie AML, jest badanie w kierunku mutacji IDH1. Mutacja IDH1 może zdecydować o wyborze terapii.
Gen IDH1 koduje enzym nazywany dehydrogenazą izocytrynianową 1, który bierze udział w przemianach metabolicznych komórki. Kiedy w genie dochodzi do mutacji, enzym zaczyna działać nieprawidłowo i prowadzi do powstawania tzw. onkometabolitu. Substancja ta zaburza proces dojrzewania komórek krwiotwórczych. Niedojrzałe komórki gromadzą się w szpiku i wypierają zdrowe komórki potrzebne organizmowi.
Wykrycie mutacji IDH1 nie służy więc jedynie dokładniejszemu opisaniu białaczki. Jest biomarkerem, który może bezpośrednio zdecydować o wyborze leczenia. Pozwala wskazać pacjentów, u których możliwe jest zastosowanie terapii działającej na konkretną nieprawidłowość molekularną.
Takim leczeniem jest iwosydenib stosowany w skojarzeniu z azacytydyną. Terapia jest przeznaczona dla odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z nowo rozpoznaną ostrą białaczką szpikową z mutacją IDH1, którzy nie mogą otrzymać standardowej intensywnej chemioterapii.
Czym jest mutacja IDH1?
IDH1 to gen odpowiadający za wytwarzanie enzymu uczestniczącego w metabolizmie komórki. Jego mutacja powoduje powstawanie nieprawidłowej substancji, która blokuje dojrzewanie komórek krwiotwórczych.
Obecność mutacji IDH1 jest jednocześnie biomarkerem pozwalającym dobrać leczenie celowane. Dlatego jej wykrycie może mieć bezpośredni wpływ na decyzję terapeutyczną. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów możliwe jest zastosowanie iwosydenibu w skojarzeniu z azacytydyną.
Leczenie bardziej precyzyjne niż klasyczna chemioterapia
Iwosydenib blokuje nieprawidłową aktywność zmutowanego enzymu IDH1. Dzięki temu komórki białaczkowe mogą ponownie wejść na drogę dojrzewania. Mechanizm ten różni się od działania klasycznej chemioterapii, która oddziałuje zarówno na komórki nowotworowe, jak i zdrowe, szybko dzielące się komórki organizmu.
Prof. Wierzbowska porównała chemioterapię do miecza, który uderza w szpiku nie tylko w komórki białaczkowe, ale również w komórki prawidłowe. Terapia celowana działa precyzyjniej. – To leczenie, które naprowadza komórkę nowotworową na właściwy tor dojrzewania i różnicowania. Komórka jest w pewnym sensie przywracana do społeczeństwa hematologicznego – tłumaczyła ekspertka.
Dla pacjenta mechanizm działania leku przekłada się na przebieg całego leczenia. Intensywna chemioterapia może pogłębiać neutropenię, czyli niedobór granulocytów odpowiedzialnych za ochronę organizmu przed zakażeniami. Tymczasem pacjenci z AML często już w chwili rozpoznania mają osłabioną odporność z powodu samej choroby. Dalsze uszkodzenie szpiku zwiększa ryzyko ciężkich infekcji, które są jednym z najpoważniejszych zagrożeń w czasie terapii. Chorzy mogą również wymagać licznych przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych oraz płytek krwi. Dzięki bardziej precyzyjnemu mechanizmowi działania leczenie ukierunkowane na IDH1 może ograniczyć część tych obciążeń.
Jak podkreślała prof. Wierzbowska, pacjenci odnoszą korzyści nie tylko dlatego, że terapia pozwala skuteczniej kontrolować chorobę. Ważne są również mniejsza liczba powikłań infekcyjnych i przetoczeń oraz ograniczenie hospitalizacji.
Refundacja, za którą stoją konkretne korzyści
Terapia iwosydenibem w skojarzeniu z azacytydyną została uznana za technologię lekową o wysokim poziomie innowacyjności, czyli TLI. Taki status dotyczy terapii, które mogą stanowić istotny postęp i odpowiadać na ważną, dotychczas niezaspokojoną potrzebę zdrowotną.
W tym przypadku chodzi o szczególną grupę pacjentów: osoby z nowo rozpoznaną AML i mutacją IDH1, które nie mogą bezpiecznie przejść intensywnej chemioterapii. Dzięki pozytywnym decyzjom systemowym leczenie jest obecnie dostępne dla odpowiednio zakwalifikowanych chorych w Polsce.
To przykład refundacji, której efekty lekarze widzą w codziennej praktyce. Pacjenci zyskują szansę na dłuższe życie i uzyskanie remisji. Leczenie może wiązać się z mniejszą liczbą infekcji, przetoczeń i pobytów w szpitalu. U części chorych dobra odpowiedź otwiera również możliwość ponownego rozważenia transplantacji.
Co oznacza skrót TLI?
TLI to technologia lekowa o wysokim poziomie innowacyjności. Listę takich terapii przygotowuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, biorąc pod uwagę m.in. innowacyjność leczenia, jego spodziewane korzyści zdrowotne oraz znaczenie dla pacjentów, którzy dotychczas mieli ograniczone możliwości terapii.
Następnie Minister Zdrowia podejmuje decyzje dotyczące finansowania wybranych technologii ze środków Funduszu Medycznego. Samo umieszczenie leku na liście TLI nie oznacza jeszcze automatycznego dostępu. Konieczne jest objęcie terapii finansowaniem oraz określenie zasad jej stosowania.
Czytaj także: Pacjent „fit” i „unfit” w AML – dwie populacje, różne strategie leczenia
Mniej czasu w szpitalu, więcej czasu w domu
Jeżeli starszy pacjent nie jest kandydatem do transplantacji, leczenie może być kontynuowane tak długo, jak pozostaje skuteczne. Dlatego ważne jest, aby terapia była nie tylko efektywna, ale również możliwa do pogodzenia z codziennym życiem. Po uzyskaniu remisji część leczenia może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent pozostaje pod kontrolą ośrodka, regularnie wykonuje badania i otrzymuje kolejne cykle terapii, ale nie musi przez cały czas przebywać w szpitalu.
– Zmienia się jakość leczenia nie tylko z perspektywy lekarza zajmującego się chorymi na białaczki, ale przede wszystkim z perspektywy pacjenta. Mniej powikłań, mniej hospitalizacji, leczenie w domu – podsumowała prof. Wierzbowska. Dla chorego oznacza to więcej czasu z bliskimi i większą szansę na zachowanie części dotychczasowego życia. Dla szpitala i płatnika – mniejsze obciążenie związane z hospitalizacjami, leczeniem zakażeń oraz wykonywaniem przetoczeń.
Martyna Kosmal: przełom w hematoonkologii nadal trwa
Do wypowiedzi prof. Wierzbowskiej odniosła się Martyna Kosmal, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia mówiąc o dostępie do nowoczesnego leczenia hematoonkologicznego.
– Cieszymy się z tego, że w hematoonkologii dokonały się przełomy i nadal się dokonują. Nasi pacjenci w Polsce mają szeroki dostęp do leczenia, którego często nie mają pacjenci w innych rozwiniętych krajach Europy – podkreśliła.
Martyna Kosmal zwróciła uwagę, że wprowadzanie nowych terapii wymaga przeprowadzenia postępowania refundacyjnego. Proces rozpoczyna się od wniosku składanego przez firmę farmaceutyczną, a proponowane wskazanie może obejmować pełną populację wynikającą z rejestracji leku albo tylko wybraną grupę chorych. Wyzwaniem pozostaje również finansowanie. Liczba nowych terapii i oczekiwania pacjentów rosną, podczas gdy budżet refundacyjny jest ograniczony. Każda decyzja wymaga więc oceny korzyści klinicznych, kosztów leczenia oraz jego wpływu na cały system.
Przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia poinformowała jednocześnie, że dwie kolejne terapie hematoonkologiczne znajdowały się na zaawansowanym etapie postępowania refundacyjnego. Czyli poszerzanie dostępu do nowoczesnych terapii hematoonkologicznych będzie kontynuowane.
Decyzja refundacyjna realnie zmienia życie pacjentów
Historia leczenia chorych z AML i mutacją IDH1 pokazuje, że dobra decyzja refundacyjna dla pacjenta, który nie może otrzymać intensywnej chemioterapii, oznacza dostęp do terapii dopasowanej do biologii jego choroby. Może to oznaczać dłuższe życie, uzyskanie remisji, mniej zakażeń i przetoczeń, krótsze pobyty w szpitalu, a czasem również szansę na transplantację. Dostęp do terapii nie rozwiązuje oczywiście wszystkich problemów związanych z AML. Nadal potrzebna jest szybka diagnostyka molekularna, sprawna kwalifikacja i dobra organizacja leczenia. W przypadku pacjentów z mutacją IDH1 najważniejszy krok został jednak wykonany: nowoczesna terapia jest dostępna i może rzeczywiście zmieniać przebieg choroby.
Zobacz wypowiedź prof. Agnieszki Wierzbowskiej
W materiale wideo prof. Agnieszka Wierzbowska wyjaśnia, jak terapie celowane zmieniły leczenie ostrej białaczki szpikowej, szczególnie u starszych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. Mówi również o znaczeniu diagnostyki mutacji IDH1, korzyściach wynikających z nowoczesnego leczenia oraz decyzjach refundacyjnych, dzięki którym polscy chorzy zyskali dostęp do terapii zgodnych ze światowymi standardami.
CAR-T w szpiczaku plazmocytowym bez refundacji. Pacjenci i hematolodzy apelują o dostęp do terapii
Polityka lekowa 2027–2032: szybsza refundacja to tylko część planowanych zmian
V konferencja „Pacjent w Centrum Uwagi”. Dialog, współpraca i przyszłość ochrony zdrowia
• Artykuł zaktualizowano: