Terapie CAR-T jeszcze kilka lat temu uznawane były za przełom zarezerwowany dla wąskiej grupy pacjentów z wybranymi nowotworami krwi. Dziś coraz wyraźniej widać, że ta zaawansowana forma immunoterapii zmienia krajobraz leczenia kolejnych chorób hematologicznych, dając szansę chorym, u których zawiodły dotychczasowe metody. O tym, jak rozszerza się zastosowanie terapii CAR-T, jakie są realne korzyści dla pacjentów oraz przed jakimi wyzwaniami stoi hematologia, rozmawiamy z prof. dr hab. Lidią Gil, kierownik Klinik i Hematologii, Transplantacji i Terapii Komórkowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Terapia CAR-T jest dziś uznawana jako jeden z największych przełomów w ostatnich latach w hematoonkologii. Czym różni się ona od innych sposobów leczenia?
Terapia CAR-T wykorzystuje układ immunologiczny pacjenta – komórki T, które są odpowiedzialne za odporność przeciwnowotworową. Są one pobierane od pacjenta, następnie podlegają modyfikacji genetycznej i po namnożeniu są podawane do organizmu pacjenta. Zmodyfikowane genetycznie limfocyty T łączą się z komórkami nowotworowymi i je niszczą. Ale to nie jest wszystko, ponieważ zmodyfikowane komórki T mają zdolność do namnażania się. Jest to jak gdyby „żywy lek”, który po podaniu pozostaje w organizmie i nadal zwalcza komórki nowotworowe.
Pierwsza terapia CAR-T została zarejestrowana na świecie w 2017 roku. Do dziś to leczenie uratowało życie wielu pacjentów.
Początkowo to leczenie było proponowane najciężej pacjentom, którzy otrzymali już wiele terapii i w zasadzie nie pozostało już dla nich nic. Część z nich udało się wyleczyć dzięki CAR-T?
Pierwsza rejestracja terapii CAR-T faktycznie dotyczyła pacjentów, u których wyczerpano już wszelkie dostępne metody leczenia. Pierwszy nasz pacjent, którego leczyliśmy w tej sposób miał 27 lat, chorował na chłoniaka agresywnego z komórek B i tak naprawdę nie było już dla niego leczenia, poza opieką paliatywną. W listopadzie 2019 roku zastosowaliśmy u niego podanie terapii CAR-T. Jedna infuzja spowodowała remisję choroby. Do tej pory nie doszło do niego do nawrotu choroby.
Obecnie terapię CAR-T proponuje się już pacjentom także we wcześniejszych liniach leczenia?
Tak, dziś przesuwamy ją na wcześniejsze etapy: wtedy jej efektywność i bezpieczeństwo są znacznie większe. Dziś możemy już w ten sposób leczyć w Polsce chłoniaki i rzeczywiście udaje się nam uratować wielu pacjentów. Uczymy się, jak najlepiej zastosować to leczenie, jak dobrać do niego pacjentów Obecnie w Polsce jest 15 ośrodków akredytowanych do prowadzenia terapii CAR-T, w tym 13 ośrodków dla dorosłych, które stosują tę terapię w leczeniu chłoniaków i ostrej białaczki limfoblastycznej. Są też dwa ośrodki pediatryczne, które głównie stosują terapię CAR-T w ostrej białaczce limfoblastycznej.
Jest Pani przewodniczącą zespołu, który kwalifikuje w Polsce pacjentów do terapii CAR-T. Jak wielu do dziś otrzymało leczenie?
Do końca listopada zakwalifikowaliśmy do tego leczenia około 470 pacjentów z chłoniakami. Jeśli chodzi o pacjentów z ostrymi białaczkami limfoblastycznymi, to terapię CAR-T otrzymało około 80 pacjentów w Polsce. Terapia CAR-T bardzo mocno angażuje nas z punktu widzenia logistyki: trzeba pobrać komórki, wysłać do laboratorium specjalistycznego, następnie kurier przywozi zmodyfikowane komórki w formie leku. Taki produkt przechowujemy w formie zamrożonej do czasu podania choremu. Z punktu widzenia logistyki i zaangażowania wielu osób jest to bardzo skomplikowane przedsięwzięcie, jednak widzimy niesamowite efekty, chociaż oczywiście nie u wszystkich jest ona tak skuteczna.
Obecnie terapie CAR-T są w Polsce stosowane (i refundowane) w leczeniu chłoniaków agresywnych, a także ostrej białaczki limfoblastycznej. Nie wszyscy jednak pacjenci z chłoniakami mogą ją otrzymać.
To prawda. Czekamy na rozszerzenie refundacji terapii CAR-T w chłoniakach – tu ważne są trzy kwestie.
Po pierwsze: rozszerzenie refundacji CAR-T o leczenie pacjentów z chłoniakami o mniejszej agresywności (czyli tzw. chłoniakami grudkowymi) – u tych pacjentów, u których ta choroba przebiega agresywnie.
Chcielibyśmy też rozszerzenia refundacji u pacjentów z chłoniakami agresywnymi, którzy do tej pory nie mogli otrzymać terapii CAR-T, gdyż nie byli pacjentami kwalifikującymi się do przeszczepienia szpiku. Badania kliniczne i doświadczenia z wielu krajów potwierdzają jednak skuteczność i bezpieczeństwo w tej grupie chorych. To bardzo ważne, ponieważ w ich przypadku mamy ograniczone możliwości leczenia, dlatego wydaje się, że terapia CAR-T dla nich byłaby szczególnie korzystna.
Trzeci aspekt to rozszerzenie listy dostępnych leków w chłoniakach. Obecnie są refundowane dwie terapie CAR-T, czekamy na trzecią (liso-cel, Breyanzi), tym bardziej, że ma mniejsze ryzyko działań niepożądanych. Może ona być bardzo dobrą opcją, szczególnie dla pacjentów w starszym wieku czy z chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikowali się do przeszczepienia szpiku, a dotychczas nie mieli skutecznych możliwości terapeutycznych.
Na terapię CAR-T czekają też pacjenci ze szpiczakiem. W tej chorobie w ostatnich latach pojawiło się bardzo wiele nowych terapii. Co CAR-T może w ich przypadku zmienić?
W szpiczaku w ostatnich latach pojawiło się wiele nowoczesnych terapii, które zmieniły możliwości leczenia pacjentów z tą chorobą, zarówno w odniesieniu do jakości życia, jak możliwości jego wydłużenia. Nadal jednak nie możemy tej choroby całkowicie wyleczyć, dlatego bardzo liczymy, że w tym obszarze przełom przyniesie terapia CAR-T. Obecnie jest ona zarejestrowana dla pacjentów, u których stwierdzono niepowodzenie jednej, dwóch lub większej liczby linii leczenia.
W przypadku szpiczaka czekamy obecnie na dwie terapie CAR-T, które są już zarejestrowane w Europie. Pierwsza z nich to ide-cel (Abecma), pierwsza zarejestrowana w USA i w Europie terapia CAR-T dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, którą można obecnie stosować od trzeciej linii leczenia. Druga terapia to cilta-cel (Carvykti), którą można stosować od drugiej linii.
Liczymy, że zastosowanie CAR-T u naszych pacjentów pomoże przełamać oporność choroby i wydłuży czas remisji.
Minęło już kilka lat od rejestracji pierwszej terapii CAR-T. Czy kolejne terapie różnią się, jeśli chodzi o skuteczność i bezpieczeństwo?
Jeśli chodzi o skuteczność, to wyniki dostępnych terapii są podobne. Są natomiast różnice w odniesieniu do bezpieczeństwa nowszych terapii CAR-T, dzięki czemu – w przypadku chłoniaków agresywnych – można je również stosować u tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia szpiku ze względu na wiek i choroby współistniejące. Widzimy to, jeśli chodzi o produkt liso-cel (Breyanzi), czyli nową terapię CAR-T dla pacjentów chorujących na chłoniaki: ma lepszy profil bezpieczeństwa, co oznacza niskie ryzyko poważnych działań niepożądanych. Dziś jeszcze nie, ale być może w przyszłości będzie możliwe jej podawanie także w warunkach ambulatoryjnych.
Jak terapie CAR-T realnie sprawdzają się w praktyce klinicznej?
Sprawdzają się lepiej niż się spodziewaliśmy. Mamy bardzo wielu pacjentów, którzy są w remisji choroby lub – mogę wręcz powiedzieć – są wyleczeni. Cały czas mamy z nimi kontakt.
Pacjenci są w różnym wieku, część to osoby młode, mamy jednak też pacjentów około 75. roku życia, którzy znakomicie odpowiedzieli na to leczenie. Obserwujemy czasem bardzo spektakularne remisje – wtedy gdy w dużym tempie znikają powiększone węzły chłonne, niemal na naszych oczach. To robi wrażenie.
Jak będzie wyglądała przyszłość terapii CAR-T? Już dziś wykraczają one poza hematoonkologię?
To prawda. Na pewno jeśli chodzi o hematoonkologię, to będą pojawiać się kolejne metody leczenia wykorzystujące technologię CAR, również z zastosowaniem nie tylko limfocytów T. Wiele badań toczy się również z wykorzystaniem tej terapii w nowotworach litych. Druga gałąź, gdzie bardzo mocno rozwija się terapia CAR, to choroby autoimmunologiczne o ciężkim przebiegu, jak toczeń, twardzina układowa. Badania kliniczne już się toczą, również w kilku ośrodkach w Polsce.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz