Przewlekły ból kręgosłupa, osłabienie, nawracające zakażenia, pogorszenie pracy nerek – żaden z tych objawów nie wskazuje jednoznacznie na szpiczaka plazmocytowego. Jeśli jednak dolegliwości utrzymują się, nasilają lub pojawiają się jednocześnie, wymagają wyjaśnienia. Szpiczak jest chorobą szpiku, ale jego skutki odczuwa cały organizm.
Szpiczak plazmocytowy, nazywany również szpiczakiem mnogim, jest nowotworem układu krwiotwórczego wywodzącym się z komórek plazmatycznych. Choroba rozwija się w szpiku kostnym, jednak jej następstwa mogą obejmować kości, nerki, układ odpornościowy i nerwowy oraz proces prawidłowego wytwarzania krwinek. Nie ma jednego charakterystycznego objawu, po którym można rozpoznać szpiczaka. U części chorych pierwszym sygnałem jest ból pleców, u innych niedokrwistość, nawracające infekcje lub nieprawidłowe wyniki badań nerek. Bywa też, że choroba przez pewien czas nie powoduje żadnych dolegliwości, a ślad prowadzący do rozpoznania pojawia się przypadkowo w morfologii, badaniu białek krwi albo diagnostyce wykonywanej z zupełnie innego powodu.
Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów przytoczonych w materiale źródłowym w 2023 roku w Polsce odnotowano 2119 zachorowań na szpiczaka: 1084 u mężczyzn i 1035 u kobiet. Choroba dotyczy przede wszystkim osób starszych. Zdecydowaną większość rozpoznań stawia się po 50. roku życia, a zachorowania przed trzydziestką są wyjątkowo rzadkie. Dane Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że liczba nowych zachorowań utrzymuje się na poziomie około 2,1 tys. rocznie, ale rośnie liczba osób żyjących z rozpoznanym szpiczakiem – z 5533 w pierwszym półroczu 2023 roku do 6721 w analogicznym okresie 2025 roku.
Szpiczak plazmocytowy – analiza programu lekowego B.54 na podstawie danych NFZ
Choroba zaczyna się w komórkach produkujących przeciwciała
Plazmocyty powstają z limfocytów B i stanowią ważną część układu odpornościowego. Ich podstawowym zadaniem jest produkowanie przeciwciał, czyli immunoglobulin, które pomagają rozpoznawać i zwalczać drobnoustroje. Prawidłowy organizm wytwarza wiele różnych przeciwciał, dostosowanych do różnych zagrożeń. W szpiczaku jedna nieprawidłowa linia plazmocytów zaczyna mnożyć się w sposób niekontrolowany. Powstające komórki są do siebie bardzo podobne i najczęściej produkują jeden rodzaj nieprawidłowego przeciwciała albo jego fragmentu. To tzw. białko monoklonalne, określane również jako białko M. U niektórych chorych wytwarzane są przede wszystkim wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin, a w nielicznych postaciach wydzielanego białka nie udaje się wykryć standardowymi metodami.
Komórki szpiczaka nie zajmują po prostu wolnego miejsca w szpiku. Oddziałują na otaczające je komórki, naczynia i substancje sygnałowe. Zakłócają produkcję prawidłowych krwinek, zmieniają metabolizm kości, ograniczają wytwarzanie prawidłowych immunoglobulin, a produkowane przez nie białka mogą uszkadzać nerki. To właśnie dlatego obraz choroby bywa tak różnorodny.
Ból kości bywa pierwszym sygnałem. Najczęściej opisywanym objawem szpiczaka jest ból kości. Dotyczy przede wszystkim kręgosłupa, żeber i miednicy, czyli miejsc zawierających aktywny szpik kostny. Zmiany mogą też obejmować czaszkę oraz bliższe części kości ramiennych i udowych. U zdrowego człowieka tkanka kostna jest przez całe życie przebudowywana. Osteoklasty usuwają starą kość, natomiast osteoblasty tworzą nową. W szpiczaku równowaga między tymi procesami zostaje zaburzona. Komórki nowotworowe i zmienione przez nie środowisko szpiku pobudzają aktywność osteoklastów, a jednocześnie hamują osteoblasty. Kość jest więc intensywniej niszczona, ale nie zostaje prawidłowo odbudowana.
W ten sposób powstają ogniska osteolityczne, czyli miejscowe ubytki tkanki kostnej. Mogą one powodować przewlekły ból, obniżenie wysokości trzonów kręgów oraz złamania patologiczne – występujące po niewielkim urazie, a czasem bez wyraźnej przyczyny.
Nie każdy ból pleców powinien budzić podejrzenie nowotworu. Dolegliwości kręgosłupa są powszechne i znacznie częściej wynikają z przeciążenia lub zmian zwyrodnieniowych. Wyjaśnienia wymaga jednak ból utrzymujący się mimo leczenia, narastający, pojawiający się w spoczynku albo w nocy, a także dolegliwości połączone z niewyjaśnionym osłabieniem, niedokrwistością, pogorszeniem pracy nerek czy utratą masy ciała.
Szczególnie niepokojące są nagły, silny ból kręgosłupa oraz towarzyszące mu drętwienie, niedowład kończyn, zaburzenia chodzenia lub trudności z kontrolowaniem oddawania moczu i stolca. Mogą świadczyć o złamaniu kręgu albo ucisku na rdzeń kręgowy i wymagają pilnej pomocy medycznej.
Skąd bierze się niedokrwistość i narastające osłabienie?
Szpik kostny jest miejscem powstawania krwinek. Kiedy zaczynają dominować w nim komórki szpiczaka, prawidłowe krwiotworzenie może zostać ograniczone. Na rozwój niedokrwistości wpływają również przewlekły proces zapalny, pogorszenie funkcji nerek i niedobór erytropoetyny – hormonu pobudzającego produkcję czerwonych krwinek. Pacjent może odczuwać stopniowo narastające zmęczenie, brak energii i pogorszenie tolerancji wysiłku. Czynności, które wcześniej nie stanowiły problemu, zaczynają wywoływać zadyszkę lub kołatanie serca. Mogą pojawić się zawroty głowy, bladość skóry, trudności z koncentracją i potrzeba częstszego odpoczynku.
Są to dolegliwości bardzo nieswoiste. Łatwo przypisać je wiekowi, stresowi, niewyspaniu czy przemęczeniu. Jeśli jednak osłabienie nie mija, zaczyna ograniczać zwykłą aktywność albo narasta bez wyraźnej przyczyny, podstawowym badaniem powinna być morfologia krwi. Sama niedokrwistość nie oznacza szpiczaka – może mieć wiele innych przyczyn – ale niewyjaśnione obniżenie stężenia hemoglobiny wymaga diagnostyki.
W bardziej zaawansowanej chorobie może dojść również do zmniejszenia liczby płytek krwi. Wówczas łatwiej powstają siniaki i wybroczyny, a krwawienie po skaleczeniu może trwać dłużej. Zdarzają się także krwawienia z nosa lub dziąseł. Objawy te nie są jednak typowe wyłącznie dla szpiczaka i zawsze powinny być interpretowane razem z wynikami morfologii.
Może się wydawać, że choroba komórek produkujących przeciwciała powinna prowadzić do ich nadmiaru, a więc do silniejszej odporności. W rzeczywistości jest odwrotnie. Białko monoklonalne wytwarzane przez komórki szpiczaka jest jednakowe i na ogół nie zapewnia skutecznej ochrony przed zakażeniami. Jednocześnie produkcja prawidłowych, zróżnicowanych immunoglobulin zostaje zahamowana. Zjawisko to określa się jako immunoparezę.
W efekcie chorzy stają się bardziej podatni na zakażenia, zwłaszcza układu oddechowego i moczowego. Infekcje mogą nawracać, trwać dłużej albo przebiegać ciężej. Czasem to właśnie kolejne zapalenia oskrzeli, płuc czy dróg moczowych prowadzą do rozszerzenia diagnostyki. Na podatność na zakażenia wpływa również zmniejszenie liczby lub zaburzenie funkcji prawidłowych komórek odpornościowych. U pacjentów już leczonych dodatkowe znaczenie mają działania terapii przeciwnowotworowej. Z tego powodu gorączki, dreszczy, duszności ani gwałtownego pogorszenia samopoczucia u chorego na szpiczaka nie należy bagatelizować.
Nerki mogą ulegać uszkodzeniu bez wyraźnego bólu. Jednym z najważniejszych powikłań szpiczaka jest pogorszenie czynności nerek. Szczególne znaczenie mają wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin. Są one filtrowane przez nerki i mogą łączyć się z białkami obecnymi w kanalikach nerkowych, tworząc złogi blokujące ich światło. Towarzysząca temu reakcja zapalna prowadzi do uszkodzenia miąższu nerki. Mechanizm ten nazywany jest nefropatią wałeczkową lub nerką szpiczakową.
Do niewydolności nerek mogą przyczyniać się także odwodnienie, hiperkalcemia, zakażenia oraz niektóre leki. Szczególnej ostrożności wymagają niesteroidowe leki przeciwzapalne, po które pacjenci z bólem kości mogą sięgać bez konsultacji. U chorego z nierozpoznanym szpiczakiem i już obciążonymi nerkami mogą one dodatkowo pogorszyć ich funkcjonowanie.
Uszkodzenie nerek nie zawsze boli i początkowo może nie dawać zauważalnych objawów. Czasem pierwszym sygnałem jest dopiero wzrost stężenia kreatyniny albo obecność białka w moczu. W bardziej zaawansowanym stadium mogą pojawić się zmniejszenie ilości moczu, obrzęki, nudności, brak apetytu, osłabienie i senność.
Niewydolność nerek ma oczywiście wiele innych przyczyn. Połączenie pogarszających się parametrów nerkowych z niedokrwistością, bólem kości, wysokim stężeniem białka całkowitego lub nieprawidłowym wynikiem elektroforezy powinno jednak prowadzić do poszerzenia diagnostyki.
Hiperkalcemia: następstwo nasilonego niszczenia kości
Nadmierne niszczenie tkanki kostnej może doprowadzić do uwolnienia dużej ilości wapnia do krwi. Podwyższone stężenie wapnia, czyli hiperkalcemia, może powodować wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, odwodnienie, zaparcia, brak apetytu, nudności, wymioty i bóle brzucha. Przy znacznej hiperkalcemii mogą pojawić się osłabienie mięśni, senność, splątanie, zaburzenia rytmu serca, a nawet zaburzenia świadomości. Część tych dolegliwości łatwo pomylić z objawami infekcji, odwodnienia, działaniem leków albo pogorszeniem ogólnego stanu starszej osoby. O przyczynie rozstrzyga badanie stężenia wapnia we krwi.
Hiperkalcemia nie występuje u każdego chorego na szpiczaka. Jeśli jednak prowadzi do zaburzeń świadomości, nasilonego odwodnienia lub gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego, wymaga pilnego leczenia.
Objawy neurologiczne nie zawsze wynikają z zajęcia układu nerwowego przez nowotwór
Drętwienie, mrowienie, osłabienie mięśni, ból promieniujący wzdłuż kończyny czy zaburzenia czucia mogą pojawić się w przebiegu szpiczaka z kilku powodów. Najpilniejszym jest ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe spowodowany zmianą w kręgosłupie, złamaniem kręgu albo guzem plazmocytowym.
Neuropatia może mieć także związek z odkładaniem nieprawidłowych białek, współistniejącą amyloidozą AL albo innymi chorobami, które nie wynikają bezpośrednio ze szpiczaka. U osób pozostających w trakcie terapii należy ponadto uwzględnić możliwość polineuropatii wywołanej niektórymi lekami.
Z tego powodu określenie „nietypowe objawy szpiczaka” trzeba traktować ostrożnie. Duszność, zaburzenia rytmu serca, bóle głowy, uszkodzenie słuchu, zmiany skórne czy zakrzepica nie są sygnałami pozwalającymi podejrzewać ten nowotwór w oderwaniu od innych nieprawidłowości. Mogą natomiast pojawić się jako następstwo niedokrwistości, hiperkalcemii, amyloidozy, zaburzeń krzepnięcia, nadmiernej lepkości krwi, uszkodzenia nerwów lub leczenia.
Rzadkim powikłaniem jest zespół nadmiernej lepkości krwi, związany z dużą ilością białka monoklonalnego. Może powodować bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, krwawienia z błon śluzowych, duszność i objawy neurologiczne. Jest to stan wymagający pilnej oceny lekarskiej, ale występuje znacznie rzadziej niż bóle kości, niedokrwistość czy zaburzenia czynności nerek.
Nie każda obecność białka monoklonalnego oznacza aktywnego szpiczaka
Szpiczak nie zawsze pojawia się od razu jako choroba wymagająca leczenia. Najczęściej poprzedza go gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu, czyli MGUS. W tym stanie we krwi wykrywane jest białko monoklonalne, a w szpiku znajduje się niewielki klon nieprawidłowych plazmocytów, ale nie ma uszkodzeń narządów ani innych cech aktywnego szpiczaka.
MGUS jest stosunkowo częsty, zwłaszcza u osób starszych, i u większości nigdy nie przekształci się w chorobę wymagającą leczenia. Wiąże się jednak z trwałym, niewielkim ryzykiem progresji, dlatego pacjent może wymagać okresowych kontroli.
Kolejnym etapem jest szpiczak tlący się, określany również jako bezobjawowy. Masa nieprawidłowych plazmocytów jest w nim większa niż w MGUS, ale pacjent nadal nie spełnia kryteriów aktywnego szpiczaka. Ryzyko progresji jest wyższe i niejednakowe u wszystkich chorych, dlatego częstość kontroli zależy od wyników badań i indywidualnej oceny hematologa.
Granica między szpiczakiem tlącym się a aktywnym nie opiera się więc wyłącznie na tym, czy pacjent odczuwa dolegliwości. O rozpoznaniu przesądzają konkretne wyniki badań i obecność tzw. zdarzeń definiujących szpiczaka.
Co oznacza skrót SLiM-CRAB?
Przez wiele lat aktywnego szpiczaka rozpoznawano przede wszystkim wtedy, gdy pojawiały się uszkodzenia narządowe określane skrótem CRAB. Litera C oznacza hiperkalcemię, R – niewydolność nerek, A – niedokrwistość, a B – zmiany kostne.
Obowiązujące kryteria International Myeloma Working Group są szersze. Do rozpoznania aktywnego szpiczaka potrzebne jest stwierdzenie co najmniej 10 proc. klonalnych plazmocytów w szpiku lub potwierdzonego biopsyjnie guza plazmocytowego oraz przynajmniej jednego zdarzenia definiującego chorobę.
W części CRAB za takie zdarzenie uznaje się:
– stężenie wapnia przekraczające górną granicę normy o więcej niż 0,25 mmol/l albo wynoszące ponad 2,75 mmol/l;
– klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min lub stężenie kreatyniny powyżej 177 µmol/l;
– stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl albo niższe o ponad 2 g/dl od dolnej granicy normy;
– co najmniej jedną zmianę osteolityczną wykazaną w badaniu obrazowym.
Lekarz musi przy tym ustalić, że stwierdzona nieprawidłowość rzeczywiście ma związek z rozrostem plazmocytów, a nie z inną chorobą.
W 2014 roku kryteria uzupełniono o trzy biomarkery SLiM:
– co najmniej 60 proc. klonalnych plazmocytów w szpiku;
– stosunek zajętego do niezajętego wolnego łańcucha lekkiego wynoszący co najmniej 100, pod warunkiem że stężenie zajętego łańcucha wynosi co najmniej 100 mg/l;
– więcej niż jedną zmianę ogniskową w rezonansie magnetycznym, przy czym każda musi mieć co najmniej 5 mm.
Dodanie tych biomarkerów pozwoliło rozpoznawać aktywnego szpiczaka jeszcze przed wystąpieniem klasycznego uszkodzenia narządów. Pierwotnie wiązano je z około 80-procentowym lub większym ryzykiem progresji do objawowej choroby w ciągu dwóch lat. Nowsze analizy wskazują, że wielkość ryzyka może zależeć od charakterystyki badanej grupy, stosowanych metod obrazowania i sposobu monitorowania pacjentów. Same wartości graniczne pozostają jednak częścią kryteriów diagnostycznych IMWG. Konsensus IMWG oraz kryteria diagnostyczne IMWG
Jak wygląda diagnostyka szpiczaka?
Podejrzenia szpiczaka nie można potwierdzić jednym badaniem. Diagnostyka polega na połączeniu oceny krwi, moczu, szpiku kostnego i badań obrazowych.
Pierwszym sygnałem bywają nieprawidłowości w podstawowych badaniach: niedokrwistość, zwiększone stężenie kreatyniny, hiperkalcemia, podwyższone białko całkowite albo różnica między wysokim białkiem całkowitym a prawidłową lub obniżoną albuminą. Żaden z tych wyników nie jest jednak swoisty dla szpiczaka.
W poszukiwaniu białka monoklonalnego wykonuje się elektroforezę oraz immunofiksację białek surowicy, ilościowe oznaczenie immunoglobulin i badanie wolnych łańcuchów lekkich. W określonych sytuacjach potrzebne są również badania moczu, w tym immunofiksacja i ocena wydalania białka monoklonalnego. Oznaczenie wolnych łańcuchów jest szczególnie ważne u chorych, u których komórki szpiczaka nie produkują pełnej immunoglobuliny.
Badanie szpiku pozwala określić odsetek plazmocytów i sprawdzić, czy są one klonalne. Materiał poddaje się również ocenie immunofenotypowej oraz badaniom genetycznym, między innymi metodą FISH. Wyniki badań cytogenetycznych pomagają określić biologiczne ryzyko choroby i mają znaczenie przy planowaniu leczenia.
Diagnostykę uzupełniają badania obrazowe. Niskodawkowa tomografia komputerowa całego ciała lepiej niż klasyczne zdjęcia rentgenowskie wykrywa niewielkie zmiany osteolityczne. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w ocenie nacieczenia szpiku, zmian ogniskowych oraz podejrzenia ucisku na struktury nerwowe. PET-TK umożliwia ocenę aktywności metabolicznej zmian i ich lokalizacji. Dobór metody zależy od sytuacji klinicznej i dostępności badania. Zalecenia European Myeloma Network oraz wytyczne EHA–ESMO
Do oceny zaawansowania i rokowania wykorzystuje się także stężenia albuminy, beta-2-mikroglobuliny i dehydrogenazy mleczanowej oraz wyniki badań cytogenetycznych. Nie są to jednak badania służące samodzielnemu potwierdzeniu szpiczaka. Ich zadaniem jest dokładniejsze opisanie choroby już po ustaleniu rozpoznania.
Czytaj: Dlaczego szpiczak nadal bywa rozpoznawany zbyt późno?
Leczenie szpiczaka zmienia się szybko. Czego nadal potrzebują chorzy?
Kiedy warto zgłosić się do lekarza?
Nie ma uzasadnienia, aby każdą osobę z bólem pleców kierować na rozbudowaną diagnostykę hematologiczną. Czujność powinna wzrosnąć, gdy dolegliwość jest przewlekła, nasila się mimo leczenia, pojawia się w spoczynku lub w nocy albo towarzyszą jej inne niewyjaśnione nieprawidłowości.
Znaczenie ma przede wszystkim współwystępowanie objawów. Ból kości połączony z niedokrwistością, pogorszeniem czynności nerek, wysokim stężeniem wapnia, nawracającymi zakażeniami albo złamaniem po niewielkim urazie wymaga szerszej oceny niż każdy z tych problemów rozpatrywany osobno.
Także nieprawidłowe wyniki badań nie powinny być interpretowane samodzielnie. Obecność białka monoklonalnego nie przesądza o aktywnym szpiczaku, a prawidłowa morfologia nie wyklucza choroby na jej wcześniejszym etapie. Decyduje pełny obraz kliniczny i wyniki całej diagnostyki.
Większość bólów kręgosłupa, przypadków zmęczenia czy zakażeń nie ma związku ze szpiczakiem. Niepokój powinno wzbudzić jednak utrzymywanie się objawów, ich stopniowe nasilanie oraz pojawienie się kilku problemów jednocześnie. W takiej sytuacji warto zacząć od rozmowy z lekarzem rodzinnym lub internistą i wykonania podstawowych badań krwi oraz moczu.
Szczególnie ważne jest wyjaśnienie niedokrwistości bez ustalonej przyczyny, nowego pogorszenia funkcji nerek, przewlekłego bólu kostnego i złamania po niewielkim urazie. Jeśli wyniki wskazują na możliwość choroby komórek plazmatycznych, dalszą diagnostykę prowadzi hematolog.
Natychmiastowej pomocy wymagają nagłe niedowłady, problemy z chodzeniem, utrata kontroli nad oddawaniem moczu lub stolca, zaburzenia świadomości, silne odwodnienie, znaczna duszność i gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego.
Najczęściej zadawane pytania:
Czy ból kręgosłupa może być pierwszym objawem szpiczaka?
Tak, ale znacznie częściej ma przyczyny przeciążeniowe lub zwyrodnieniowe. Diagnostyki wymaga ból przewlekły, narastający, występujący również w spoczynku albo w nocy, szczególnie gdy towarzyszą mu niedokrwistość, niewydolność nerek, utrata masy ciała lub złamanie bez poważnego urazu.
Czy prawidłowa morfologia wyklucza szpiczaka?
Nie. Niedokrwistość jest częstą cechą aktywnego szpiczaka, ale na wcześniejszym etapie morfologia może nie wykazywać istotnych odchyleń. Rozpoznanie opiera się również na badaniach białek krwi, ocenie wolnych łańcuchów lekkich, badaniu szpiku i obrazowaniu.
Czy wykrycie białka monoklonalnego oznacza chorobę nowotworową wymagającą leczenia?
Nie zawsze. Białko monoklonalne może występować w MGUS lub szpiczaku tlącym się. Stany te zwykle wymagają obserwacji, natomiast decyzja o leczeniu zależy od spełnienia kryteriów aktywnego szpiczaka lub innych wskazań ustalanych przez hematologa.
Czy szpiczak może nie dawać objawów?
Tak. Nieprawidłowości mogą zostać wykryte przypadkowo. Ponadto MGUS i szpiczak tlący się z definicji nie powodują uszkodzeń narządowych spełniających kryteria aktywnego szpiczaka, choć wymagają odpowiednio zaplanowanych kontroli.
Czy szpiczak występuje u młodych osób?
Może się pojawić, ale zdecydowana większość zachorowań dotyczy starszych dorosłych. Przypadki przed 30. rokiem życia są wyjątkowo rzadkie, a u dzieci choroba występuje skrajnie rzadko.
Do jakiego lekarza zgłosić się z podejrzeniem szpiczaka?
Pierwszym krokiem może być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub internista. Jeśli wyniki wskazują na obecność białka monoklonalnego albo inny możliwy rozrost komórek plazmatycznych, pacjent powinien zostać skierowany do hematologa.
Czy szpiczaka można rozpoznać wyłącznie na podstawie objawów CRAB?
Nie. Obowiązujące kryteria SLiM-CRAB pozwalają rozpoznać aktywną chorobę także na podstawie trzech biomarkerów wskazujących na wysokie ryzyko szybkiego rozwoju uszkodzeń narządowych.
Czytaj: Nowe terapie wydłużają życie chorych na szpiczaka. Co ogranicza ich dostępność?
CAR-T w szpiczaku plazmocytowym – dla których pacjentów?
Źródł: Tekst przygotowano na podstawie danych i zaleceń zawartych w: konsensusie International Myeloma Working Group dotyczącym kryteriów rozpoznania, kryteriach diagnostycznych IMWG, wytycznych EHA–ESMO, zaleceniach European Myeloma Network dotyczących diagnostyki oraz raporcie NFZ dotyczącym szpiczaka plazmocytowego.
• Artykuł zaktualizowano: