Otyłości nie traktuje się już jako defektu estetycznego ani wyłącznie konsekwencji niewłaściwego stylu życia. Jest to przewlekła, nawrotowa choroba, która bez odpowiedniego leczenia zwykle postępuje. Zwiększa ryzyko m.in. cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, bezdechu sennego, chorób wątroby oraz niektórych nowotworów. Łącznie wiąże się z występowaniem ponad 200 chorób i powikłań. Dlatego skuteczne zapobieganie chorobom przewlekłym wymaga również wczesnego rozpoznawania i leczenia choroby otyłościowej.
O tym, jak powinna wyglądać nowoczesna terapia otyłości, kiedy należy rozważyć farmakoterapię i dlaczego jej koszt pozostaje dla pacjentów poważną barierą, rozmawiały prof. Lucyna Ostrowska, prof. Alina Kuryłowicz oraz Ewa Godlewska podczas V edycji konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”.
„Otyłość jest chorobą pandemiczną – objęła cały świat. Niestety nie mamy dobrych danych epidemiologicznych dotyczących Polski. Według danych GUS-u choruje 18 proc. społeczeństwa, według NIK-u jest to 28 proc., a według IPSOS-u – 32 proc. Co więcej, nie ma wątpliwości, że trend jest narastający. Prognozy są takie, że w 2035 r. co trzeci dorosły mężczyzna i co czwarta kobieta będą chorować na otyłość. Jest jeszcze stan przedotyłościowy, czyli nadwaga, która u części osób też już jest stanem chorobowym” – mówiła prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego, Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, past prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP, z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie w szpitalu im. prof. Orłowskiego w Warszawie, sekretarz Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, zauważyła, że postrzeganie otyłości przez społeczeństwo się zmienia. Zmiana ta zachodzi powoli, ponieważ uznanie otyłości za chorobę wymagającą leczenia jest długotrwałym procesem. Dotyczy to także sposobu, w jaki społeczeństwo postrzega osoby chorujące na otyłość. To samo dotyczy postrzegania osób chorujących na otyłość.
„Podobnie jak osoby z nadciśnieniem, cukrzycą, chorobami onkologicznymi potrzebują pomocy, zasługują na dostęp do diagnostyki i leczenia. I co najważniejsze, a co chyba jest najtrudniejsze do przepracowania społecznie – choroba nie jest ich winą. Nikt nie oskarża osoby chorującej na nadciśnienie, że przyczyniła się do niego. A nasi pacjenci bardzo często spotykają się z zarzutami, że sami się doprowadzili do takiego stanu. I to jest bardzo przykre. Ale to się zmienia. W sondażu przeprowadzonym 3 lata temu wśród mieszkańców Warszawy 70 proc. uważało, że otyłość to wybór. Przez ten czas to się bardzo zmieniło. Teraz co najwyżej 30 proc. uważa, że to wybór, kwestia braku silnej woli” – tłumaczyła ekspertka.
Otyłość trzeba leczyć przewlekle. Celem terapii nie jest tylko utrata kilogramów
Leczenie behawioralne jest podstawą, ale nie zawsze wystarcza
Podstawą leczenia choroby otyłościowej pozostaje postępowanie niefarmakologiczne, obejmujące m.in. zmianę sposobu żywienia, aktywność fizyczną i wsparcie behawioralne. Nie oznacza to jednak, że u każdego pacjenta farmakoterapię należy odsuwać w czasie. Decyzja zależy od stopnia zaawansowania choroby, obecności powikłań, przyczyn otyłości oraz wcześniejszych prób redukcji masy ciała. „W standardach jest napisane, że przez pierwsze trzy miesiące chory powinien poddać się leczeniu niefarmakologicznemu. Dopiero w przypadku jego nieskuteczności lekarz może rozważać zaproponowanie pacjentowi jednoczesnego leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, czy leczenie bariatryczne. Natomiast ja w swojej praktyce w ośrodku leczenia otyłości, gdzie przychodzą osoby, które już wiedzą, że chorują na otyłość, zwykle od dawna, i przeszły różne metody leczenia niefarmakologicznego, podejmuję decyzję o włączeniu farmakologii, nawet podczas pierwszej wizyty, na podstawie wywiadu z pacjentem” – wyjaśniła prof. Ostrowska.
Perspektywa prof. Kuryłowicz jest bardzo podobna. Rzadko zdarzają się pacjenci, którzy nie mają żadnych doświadczeń związanych z próbą redukcji masy ciała. „Pacjentów, których w badaniach klinicznych określa się jako „treatment-naïve”, czyli wcześniej nieleczonych z powodu danej choroby, nieleczonych z powodu danej choroby, praktycznie nie mamy. Oczywiście zawsze warto zweryfikować, co pacjent rozumie jako modyfikację stylu życia i udzielić porady, ale coraz częściej już na pierwszej wizycie sięgamy po farmakoterapię, ponieważ wiemy, że w przypadku obecnych już powikłań nie należy zwlekać z leczeniem. Te trzy miesiące przewidziane na działania behawioralne mogą wiele zmienić, jeżeli chodzi o kontrolę cukrzycy, lipidów, ciśnienia tętniczego, i sprawić, że ryzyko sercowo-naczyniowe naszego pacjenta radykalnie się zmieni. Jeżeli zostawimy pacjenta bez leczenia, to można nawet powiedzieć, że jest to nieetyczne. Dlatego coraz częściej sięgamy po farmakoterapię, rozmawiamy z pacjentem i wyraźnie zaznaczamy, jaka jest jej rola. Liczba na wadze mało nas interesuje. To często dziwi pacjentów. Ja mówię, że mnie nie interesuje, ile pan/pani schudnie. Ja chcę, żeby pan żył zdrowiej, lepiej i dłużej”.
Leczenie otyłości jest przewlekłe
Zdarzają się osoby, którym udaje się tylko działaniami behawioralnymi zmniejszyć masę ciała, a każda redukcja masy ciała przekłada się na poprawę parametrów metabolicznych. Zmiana stylu życia jest potrzebna i przynosi bardzo wymierne rezultaty. Problem w tym, że ona musi być trwała.
„Trzymamy kciuki za każdego pacjenta, żeby wytrwał w zdrowych nawykach jak najdłużej. Farmakoterapia ma wartość dodaną, która wynika z mechanizmu działania leków. Widzimy to na przykład w badaniach z semaglutydem, gdzie zmniejszenie ryzyka zawałów i udarów było niezależne od stopnia redukcji masy ciała” – podkreśla prof. Kuryłowicz. W badaniach z semaglutydem obserwowano zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a części uzyskanych korzyści nie można było wyjaśnić wyłącznie skalą redukcji masy ciała.
Prof. Ostrowska zwraca uwagę, że u części pacjentów istotną rolę odgrywają zaburzenia kontroli zachowań żywieniowych oraz relacji z jedzeniem. Jeżeli jednak przyczyny choroby są związane m.in. z regulacją głodu, sytości lub układu nagrody, samo postępowanie behawioralne może okazać się niewystarczające. „Trzeba je jednak zdiagnozować, wiedzieć, że to tylko one są obecne u pacjenta z otyłością. Jeśli przyczyny dotyczą ośrodka sytości i głodu, ośrodka nagrody albo jeszcze innych – na razie nie wiemy wszystkiego o układzie GABA-ergicznym, prawdopodobnie w rozwoju choroby uczestniczą również inne, nie w pełni jeszcze poznane mechanizmy neurobiologiczne – śmiem twierdzić, że leczenie niefarmakologiczne będzie nieskuteczne”.
Ekspertki zgodnie twierdzą, że leczenie otyłości musi być przewlekłe. Cel terapii zawsze indywidualizują, bo każdy pacjent jest inny. Oprócz tego obowiązuje metoda małych zmian w życiu chorego bez wywracania wszystkiego do góry nogami. Chodzi o to, żeby te zmiany były trwałe.
Waga jest ważna, ale tylko jako cel do zmniejszenia ryzyka powikłań
W leczeniu otyłości jednym z ocenianych parametrów pozostaje masa ciała, nie jest ona jednak jedynym ani najważniejszym miernikiem skuteczności terapii. „Pacjenci pytają zawsze o ile mogą zredukować masę ciała stosując konkretne leczenie. My mówimy uczciwie, że to jest zmienne, nigdy nie ma stuprocentowej pewności. Mówimy o zdrowym tempie redukcji masy ciała, które nie może być szalone – docelowo to powinny być 2 kg na miesiąc, a mamy pacjentów, którzy wskutek różnych diet redukowali po 10 kg. Tylko to nie było leczenie otyłości, to było odchudzanie. Zawsze też pytamy, jaka była optymalna, komfortowa masa ciała pacjenta w dorosłym życiu. Dążymy do takiej, przy której pacjent jest zdrowszy i czuje się komfortowo. Ma wrażenie, że żyje pełnią życia i to jest cel naszego leczenia” – wyjaśnia prof. Kuryłowicz. Tempo i docelowy zakres redukcji masy ciała powinny być ustalane indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego pacjenta i zastosowanej metody leczenia.
Prof. Ostrowska dodaje, że cele są wskazane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Zgodnie z zaleceniami PTLO redukcja masy ciała nie jest celem samym w sobie. Leczenie ma przede wszystkim ograniczać ryzyko powikłań, poprawiać kontrolę chorób związanych z otyłością oraz jakość i długość życia pacjenta.
„Moim celem lekarskim jest przede wszystkim rozpoznanie przyczyny choroby otyłościowej. W medycynie najskuteczniejsze jest leczenie przyczynowe, a nie objawowe. Dla mnie przyczynowość to znalezienie, gdzie pacjent tak naprawdę ma problem, czy tkwi on w zaburzeniach dotyczących ośrodka sytości i głodu. Pytam, czy ma problem z wielkością porcji, z częstością posiłków i ich ilością, ciągłym myśleniem o tym, żeby jeść, z pojadaniem między posiłkami, czy nagradza się jedzeniem. Może być tak, że przyczyna jest metaboliczna albo hormonalna, wtedy diagnozuję pacjenta klinicznie, żeby skutecznie go poleczyć. Szukam przyczyny, którą teraz mam szansę leczyć dzięki połączeniu metod niefarmakologicznych i farmakoterapii” – mówi prof. Ostrowska.
Czytaj także: Profilaktyka długo czekała na swój moment. Czy właśnie nadszedł?
Brak refundacji wyklucza wielu pacjentów z leczenia
Do najważniejszych leków stosowanych obecnie w farmakoterapii otyłości należą agoniści receptora GLP-1 oraz podwójni agoniści receptorów GIP i GLP-1. Dostępne są również leki o innych mechanizmach działania, choć część z nich jest obecnie stosowana rzadziej.
„Inaczej patrzymy na pacjenta, który jest w pierwszym, wczesnym stopniu otyłości, a inaczej na takiego, który już ma powikłania. We wczesnych stadiach przede wszystkim szukamy przyczyny choroby i sięgamy po leki, które uderzają w mechanizm przyczynowy. Na przykład zaburzenia regulacji apetytu, jedzenie emocjonalne oraz uwarunkowania metaboliczne – to są sytuacje, kiedy możemy zadziałać w punkt, bazując na mechanizmie kluczowym dla rozwoju otyłości, wiedząc, że możemy sobie na to pozwolić, bo nie musimy gasić pożarów, czyli leczyć powikłań” – tłumaczy prof. Kuryłowicz.
Prof. Ostrowska w doborze leku również kieruje się przede wszystkim stanem klinicznym pacjenta, a także siłą działania leku i przyczyną otyłości. Ale też tym, ile pacjent jest w stanie zapłacić za lek. „To jest coś niemedycznego, niemoralnego, ale niestety tak się dzieje. Zmagamy się z tym na co dzień. Zdajemy sobie sprawę z tego, że tylko niewielka liczba pacjentów skorzysta z leczenia farmakologicznego, ponieważ te leki wciąż są nierefundowane. I nie oszukujmy się, tak naprawdę to ile lek kosztuje, będzie decydowało o tym, który lek musimy wybrać. Nie chcemy, a musimy wybierać. Z danych, które są szacowane na podstawie recept zrealizowanych w aptekach, zaledwie 1 proc. populacji pacjentów z chorobą otyłościową skorzystało z farmakoterapii. I taka jest smutna prawda” – informuje prof. Ostrowska.
Ewa Godlewska, prezes Fundacji na rzecz Leczenia Otyłości, potwierdza tę smutną prawdę. „Właściwie nie ma tygodnia, żeby na skrzynkę mailową albo telefonicznie nie było pytań, czy jesteśmy w stanie pomóc jako fundacja w zbiórce funduszy na zakup leku. Tłumaczymy, że nasza rola jest nieco inna, że nie prowadzimy zbiórek na konkretne osoby, przekierowujemy do odpowiednich miejsc. Cena to rzeczywiście duża bariera i zaledwie część pacjentów może sobie pozwolić na zakup leku, tym bardziej, że jest to terapia przewlekła. Natomiast znaczna część pacjentów niestety nie może sobie na to pozwolić. I pojawia się poczucie krzywdy. Świadomość, że jest możliwość leczenia, a jednocześnie niemożność skorzystania z niego, powoduje, że wielu pacjentów po prostu się załamuje”.
Prezes Fundacji na rzecz Leczenia Otyłości podkreśla, że osoby, które mają zaawansowaną otyłość, z racji powikłań często są unieruchomione, nie pracują, więc mają znacznie ograniczone źródła utrzymania. Jeżeli nie mogą liczyć na wsparcie rodziny, to jest im trudno podjąć leczenie. Operacja bariatryczna może być dla części chorych skuteczną metodą leczenia. Zdarza się jednak, że ze względu na stan zdrowia i wysokie ryzyko okołooperacyjne zabieg musi zostać odroczony do czasu odpowiedniego przygotowania pacjenta, niekiedy obejmującego również wstępną redukcję masy ciała.
Czy zawężenie grupy docelowej przyczyni się do refundacji?
Prof. Ostrowska należy do grup eksperckich do spraw profilaktyki i leczenia otyłości przy Departamencie Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia. Pracują one m.in. nad refundacją nowych leków. Jak informowała prof. Ostrowska podczas konferencji 2 września 2026 roku, trwają prace nad rozwiązaniami, które mogłyby umożliwić objęcie farmakoterapią wybranych grup chorych. Założenia programu dotyczącego podwójnego agonisty zostały ponownie zmodyfikowane. Polegała ona na zawężeniu grupy docelowej do młodych dorosłych w wieku 18–26 lat, już mających powikłania choroby otyłościowej w postaci zaburzeń glikemii, zespołu bezdechu sennego, zaburzeń lipidowych. Beneficjentami programu byłyby również osoby z otyłością III stopnia (BMI wynoszącym co najmniej 40 kg/m²), które z jakichś względów nie mogą być poddani operacji bariatrycznej. Również firma odpowiedzialna za pojedynczego agonistę złożyła dokumenty niezbędne do ubiegania się o refundację.
„Jestem za tym, żeby programy lekowe wprowadzać krok po kroku, bo refundacji dla 9 mln nie udźwignie żaden system. Pochyliliśmy się nad tą 9-milionową grupą i okazało się, że nie wszyscy z BMI 30+ wymagają leczenia farmakologicznego. Zacznijmy więc od grup wysokiego ryzyka, młodych dorosłych z powikłaniami otyłości. Dlaczego? Ponieważ stosując podwójnego agonistę w badaniach klinicznych trwających 176 tygodni u 94 proc. pacjentów ze stanem przedcukrzywym przywróciliśmy normoglikemię. Łatwo sobie wyobrazić jakie mogą być oszczędności dla systemu, jeśli osobom z grupy ryzyka udałoby się uniknąć cukrzycy. Więc to nam się finansowo opłaci” – podkreśla prof. Ostrowska. Ekspertka odnosiła się do wyników badania z tirzepatydem, w którym po 176 tygodniach terapii u zdecydowanej większości uczestników ze stanem przedcukrzycowym nie stwierdzano już kryteriów prediabetes. Wyniku tego nie należy jednak utożsamiać z gwarancją uniknięcia cukrzycy u każdego leczonego pacjenta.
Ekspertki podkreślały, że leczenie otyłości powinno być dobierane indywidualnie i prowadzone długoterminowo. Zmiana sposobu żywienia, aktywność fizyczna i wsparcie behawioralne pozostają jego podstawą, ale u części pacjentów konieczne jest również zastosowanie farmakoterapii lub leczenia bariatrycznego. Największym wyzwaniem pozostaje dziś dostępność nowoczesnych leków. Bez rozwiązań systemowych ich koszt nadal będzie wykluczał z terapii wielu chorych, mimo że skuteczne leczenie otyłości może ograniczyć rozwój jej poważnych i kosztownych powikłań.
Obejrzyj debatę o leczeniu choroby otyłościowej
Kiedy sama zmiana stylu życia nie wystarcza i należy rozważyć farmakoterapię? Jak dobierać leczenie do potrzeb pacjenta i dlaczego jego skuteczności nie powinno się oceniać wyłącznie na podstawie liczby utraconych kilogramów? O przewlekłej terapii otyłości, zapobieganiu powikłaniom oraz barierach wynikających z braku refundacji nowoczesnych leków rozmawiają prof. Lucyna Ostrowska, prof. Alina Kuryłowicz i Ewa Godlewska.
Czytaj także:
Prof. Lucyna Ostrowska: Nie chodzi o schudnięcie, lecz o leczenie choroby otyłościowej
Polityka lekowa 2027–2032: szybsza refundacja to tylko część planowanych zmian
• Artykuł zaktualizowano: