Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmianę rozporządzenia dotyczącego rehabilitacji. Resort czeka również na ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dotyczącą prehabilitacji, która ma być gotowa do 30 czerwca. Podczas posiedzenia sejmowej podkomisji ds. onkologii przedstawiciele resortu, fizjoterapeuci i lekarze podkreślali, że rehabilitacja powinna być częścią skoordynowanej opieki nad pacjentem onkologicznym — od początku leczenia, a nie dopiero po jego zakończeniu.
Podczas posiedzenia przypomniano, że w Polsce każdego roku odnotowuje się około 180 tys. nowych rozpoznań nowotworów, a z chorobą onkologiczną żyje ponad 1,2 mln osób. To grupa pacjentów, dla których coraz większego znaczenia nabiera nie tylko skuteczność leczenia przeciwnowotworowego, ale także sprawność, samodzielność i jakość życia po zakończeniu terapii.
Już na początku posiedzenia zwrócono uwagę, że onkologia najczęściej kojarzy się z leczeniem operacyjnym, chemioterapią i radioterapią. Znacznie rzadziej mówi się o rehabilitacji, fizjoterapii i wsparciu pacjenta w powrocie do codziennego funkcjonowania. Tymczasem wraz ze wzrostem liczby osób żyjących z chorobą nowotworową lub po jej leczeniu rośnie także znaczenie tej części opieki.
Informację na temat dostępu do fizjoterapii oraz rehabilitacji onkologicznej, a także planów resortu zdrowia dotyczących zmian w tym obszarze, przedstawiła podczas ostatniego posiedzenia sejmowej podkomisji ds. onkologii Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia.
Jak przypomniała, zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych rehabilitacja lecznicza jest jednym z wydzielonych koszyków świadczeń gwarantowanych. W systemie nie wyodrębniono jednak osobnego zakresu świadczeń rehabilitacyjnych dedykowanych wyłącznie pacjentom onkologicznym. Oznacza to, że świadczenia przysługujące chorym na nowotwory są realizowane na podstawie ogólnego rozporządzenia w sprawie rehabilitacji.
Zapowiedzi dotyczące kolejnych modeli opieki kompleksowej nie rozwiązują jednak jednego z najważniejszych problemów wskazywanych podczas posiedzenia — nierównego dostępu do rehabilitacji w zależności od miejsca zamieszkania.
Breast cancer units wyjątkiem w systemie
Wyjątkiem jest model rehabilitacji dla chorych na raka piersi funkcjonujący w ramach breast cancer units. Wprowadzenie tego rozwiązania wymagało jednoczesnej modyfikacji trzech kluczowych rozporządzeń Ministra Zdrowia: regulujących leczenie szpitalne, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną oraz samą rehabilitację.
Kompleksowa rehabilitacja onkologiczna jest przeznaczona dla osób leczonych z powodu nowotworu piersi, w tym m.in. pacjentów z rozpoznaniami C50, D05, C79.8 oraz z powikłaniami po leczeniu. Obejmuje wsparcie zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w okresie pooperacyjnym oraz na dalszym etapie terapii.
W ramach tego świadczenia pacjenci mają zapewnioną konsultację lekarską, ocenę fizjoterapeutyczną oraz indywidualnie dobrane procedury medyczne. Rehabilitacja obejmuje m.in. kinezyterapię, terapię manualną, profilaktykę i leczenie obrzęku limfatycznego, czyli postępowanie przeciwobrzękowe, pracę z blizną, ćwiczenia ogólnokondycyjne, wsparcie psychologiczne i edukację. Pacjenci mogą również uzyskać pomoc w zakresie wnioskowania o wyroby medyczne.
Ten model pokazuje, że rehabilitację można wpisać w kompleksową opiekę onkologiczną. Jednocześnie podczas dyskusji zwracano uwagę, że podobnie opisanej ścieżki nie mają pacjenci leczeni z powodu wielu innych nowotworów. Przedstawiciele środowiska fizjoterapeutów wskazywali m.in. na chorych z nowotworami układu moczowo-płciowego, skóry, centralnego układu nerwowego czy nowotworami ginekologicznymi. W ich ocenie rehabilitacja nie powinna zależeć wyłącznie od lokalizacji nowotworu, lecz od potrzeb funkcjonalnych pacjenta.
Miejsce rehabilitacji i fizjoterapii onkologicznej w systemie
Lung cancer units w przygotowaniu
Przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia poinformowała, że w najbliższym czasie procedowane będzie rozporządzenie dotyczące lung cancer units, czyli kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworami klatki piersiowej. Także w tym przypadku konieczna będzie zmiana trzech rozporządzeń: dotyczących leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji.
— Projekt takiego rozporządzenia jest już gotowy, czekamy w ministerstwie na skierowanie go do konsultacji publicznych. Jest to bardzo ważne i długo oczekiwane rozporządzenie, projektowane od 2016 r. Niezbędne było wypracowanie konsensusu pomiędzy środowiskami torakochirurgów i pulmonologów. W projekcie dokumentu szczegółowo został rozpisany dedykowany chorym na nowotwory klatki piersiowej model rehabilitacji — poinformowała Dominika Janiszewska-Kajka.
Coraz wyraźniej widać, że rehabilitacja powinna być częścią skoordynowanej opieki nad pacjentem od początku terapii i po jej zakończeniu – to główny wniosek z dyskusji na temat rehabilitacji onkologicznej podczas posiedzenia sejmowej podkomisji zdrowia.
Dostęp do rehabilitacji zależy od miejsca zamieszkania
Analizy prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia pokazują wyraźne nierówności geograficzne w dostępie do rehabilitacji. Są regiony, w których brakuje zakontraktowanych świadczeniodawców. Przyczyny mają charakter zarówno finansowy, jak i podażowy: z jednej strony ograniczone są środki na kontraktowanie, z drugiej — nie wszędzie są podmioty zainteresowane realizacją takich świadczeń.
Z perspektywy pacjenta onkologicznego skutki tych ograniczeń mogą być szczególnie poważne. Opóźnienie rozpoczęcia rehabilitacji może przełożyć się na ryzyko trwałej niesprawności, pogorszenie efektów leczenia oraz wydłużenie powrotu do aktywności społecznej i zawodowej.
Między innymi z tych powodów resort zdrowia podjął kroki zmierzające do gruntownej i długo oczekiwanej zmiany przepisów regulujących funkcjonowanie fizjoterapii domowej. Nowe rozwiązania mają być bardziej elastyczne. Projekt rozporządzenia w tej sprawie ma zostać niebawem przekazany do konsultacji społecznych.
Rehabilitacja z dużym budżetem, ale bez osobnej pozycji dla onkologii – ponad 3,5 mld zł na rehabilitację
Dominika Janiszewska-Kajka przedstawiła również dane dotyczące finansowania rehabilitacji. W tym roku nakłady na ten obszar mają wynieść ponad 3,5 mld zł. Jak oceniła przedstawicielka resortu, pokazuje to, że rehabilitacja jest jednym z istotnych segmentów systemu ochrony zdrowia.
Struktura wydatków wskazuje na dominację rehabilitacji neurologicznej, ogólnoustrojowej, dziennej i stacjonarnej oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Rehabilitacja onkologiczna nie jest jednak wyodrębniona jako osobna pozycja.
— Na pewno pochylimy się nad takim postulatem, on już był wielokrotnie analizowany. Wydaje się, że na ten moment po zmianie rozporządzenia koszykowego utrzymamy model, który obowiązuje obecnie, w którym rehabilitacja onkologiczna jest wbudowana jako element składowy programów opieki kompleksowej — mówiła zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii.
Jak zauważyła, pacjenci chętnie korzystają z rehabilitacji. Tylko z fizjoterapii ambulatoryjnej rocznie korzysta ponad 2,5 mln osób, z czego ponad pół miliona stanowią chorzy onkologiczni. Udział pacjentów onkologicznych w większości zakresów wynosi od ok. 15 proc. do ponad 20 proc., a w niektórych grupach — na przykład wśród osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności — przekracza 25–30 proc. Resort odnotowuje trend wzrostowy zarówno w liczbie pacjentów ogółem, jak i w liczbie pacjentów onkologicznych korzystających ze świadczeń rehabilitacyjnych.
Inwestycje z Narodowej Strategii Onkologicznej
Przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia przypomniała także o inwestycjach przewidzianych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Dotyczą one doposażania jednostek rehabilitacyjnych w niezbędny sprzęt. W latach 2020–2025 systematycznie zwiększała się liczba podmiotów objętych wsparciem.
Łączne nakłady wyniosły 159 mln zł i dotyczyły zaawansowanego sprzętu rehabilitacyjnego oraz diagnostycznego, w tym technologii wspomagających rehabilitację ruchową, oddechową, neurologiczną, terapię limfatyczną oraz regenerację tkanek.
Dane finansowe pokazują, że rehabilitacja jest dużym segmentem systemu. Nie odpowiadają jednak w pełni na pytanie, czy pacjent onkologiczny otrzymuje pomoc w odpowiednim momencie leczenia i czy dostęp do niej jest wystarczająco szybki.
Fizjoterapeuci chcą rehabilitacji już w szpitalu
W dyskusji głos zabrał Arkadiusz Ujma, wiceprezes Krajowej Izby Fizjoterapeutów. Poinformował, że KIF przygotowała założenia fizjoterapeutycznej opieki onkologicznej. Jednym z postulatów jest wprowadzenie obligatoryjnej wizyty fizjoterapeutycznej w oddziałach szpitalnych oraz szersze wykorzystanie prehabilitacji.
Jak wskazywał, pacjent po leczeniu chirurgicznym często ma już zupełnie inny stan funkcjonalny niż przed zabiegiem, co utrudnia właściwą ocenę i planowanie terapii. Dlatego, zdaniem KIF, warto byłoby badać chorego także przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego. Pozwoliłoby to lepiej zaplanować późniejszą rehabilitację i szybciej reagować na pojawiające się powikłania. Podobny kierunek zmian wskazywali także klinicyści, którzy na co dzień pracują z pacjentami onkologicznymi.
Znaczenie rehabilitacji już na etapie hospitalizacji podkreślała również dr Iwona Makles-Kacy z Centrum Onkologii w Gliwicach. Zwróciła uwagę, że obecnie pacjenci onkologiczni nie są systemowo obejmowani takim wsparciem. Tymczasem powikłania, takie jak obrzęk chłonny, często pojawiają się późno, a interwencja wyprzedzająca mogłaby pomóc zapobiegać trwałym następstwom leczenia.
Dr Makles-Kacy podkreśliła, że leczenie onkologiczne jest długotrwałe i obciążające fizycznie. Chorzy są narażeni m.in. na zaniki mięśniowe i sarkopenię, która może pogarszać tolerancję leczenia. W Gliwicach, mimo braku refundacji takiego modelu, funkcjonuje zespół rehabilitacji z udziałem dietetyka, fizjoterapeuty i psychologa.
Dr Makles-Kacy zwracała również uwagę, że pacjenci onkologiczni często mierzą się z zespołem przewlekłego zmęczenia. Problemem jest jednak to, że nadal zdarza się zalecanie im „oszczędzającego trybu życia”, co wielu chorych rozumie jako konieczność ograniczenia aktywności i pozostawania w łóżku. Tymczasem odpowiednio dobrany ruch może być jednym z elementów zapobiegania pogorszeniu sprawności, zanikom mięśniowym i sarkopenii.
Obrzęk limfatyczny to ryzyko trwałej niesprawności
Jednym z najmocniej wybrzmiewających wątków dyskusji był problem obrzęku limfatycznego, jednego z najpoważniejszych i często niedostatecznie wcześnie rozpoznawanych powikłań leczenia onkologicznego. Prof. Andrzej Szuba, prezes Sekcji Limfologicznej Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, zwracał uwagę, że na świecie problem ten dotyczy nawet 120–150 mln osób, a około 70 proc. przypadków wiąże się z chorobą nowotworową lub jej leczeniem. W zależności od typu nowotworu i zastosowanej terapii obrzęk może dotyczyć m.in. pacjentów po leczeniu raka piersi, raka szyjki macicy, raka prostaty czy nowotworów ginekologicznych.
Ekspert podkreślał, że obrzęk limfatyczny nie jest wyłącznie problemem estetycznym. Może prowadzić do trwałej niesprawności, ograniczenia precyzyjnych ruchów, utraty zdolności do pracy, przeciążenia stawów i kręgosłupa oraz pogorszenia jakości życia. W przypadku osób aktywnych zawodowo nawet niewielki obrzęk dłoni może uniemożliwiać wykonywanie pracy wymagającej precyzji.
W dyskusji mocno wybrzmiał także postulat przesunięcia akcentu z leczenia zaawansowanych powikłań na ich profilaktykę. Eksperci wskazywali, że pacjent po leczeniu onkologicznym powinien być monitorowany pod kątem wczesnych objawów obrzęku limfatycznego, a interwencja fizjoterapeutyczna powinna następować zanim dojdzie do utrwalonych zmian. Takie podejście może być korzystniejsze dla pacjenta, a jednocześnie tańsze dla systemu niż wieloetapowe leczenie zaawansowanego obrzęku.
Pacjent onkologiczny trafia do zwykłej kolejki
Na problem braku szybkiej ścieżki dla pacjentów onkologicznych zwrócił uwagę Jarosław Tałałaj z Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, konsultant wojewódzki w dziedzinie rehabilitacji medycznej na Podlasiu.
Podkreślił, że chorzy onkologiczni trafiają obecnie do klasycznej kolejki świadczeń rehabilitacyjnych i nie mają żadnej preferencyjnej ścieżki, co utrudnia domknięcie całego procesu leczenia.
Ekspert zwracał uwagę, że rehabilitacja nie jest obecnie wprost wpisana w rozwiązania regulujące szybką ścieżkę onkologiczną ani w ustawę o Krajowej Sieci Onkologicznej. Pojawił się postulat, aby rozważyć jej uwzględnienie w karcie DiLO lub w modelu koordynowanej opieki onkologicznej. Chodzi o to, aby rehabilitacja była elementem tego samego procesu, który obejmuje diagnostykę i leczenie przeciwnowotworowe, a nie świadczeniem poszukiwanym przez pacjenta osobno.
W praktyce oznacza to, że chorzy onkologiczni trafiają obecnie do klasycznej kolejki świadczeń rehabilitacyjnych i nie mają żadnej preferencyjnej ścieżki, co utrudnia domknięcie całego procesu leczenia.
Ten postulat wywołał dyskusję o tym, kto powinien uczestniczyć w planowaniu rehabilitacji pacjenta onkologicznego. Część ekspertów wskazywała na potrzebę udziału lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej w konsyliach, inni podkreślali konieczność uwzględnienia samodzielnych kompetencji fizjoterapeutów. Dyskusja pokazała, że obok decyzji finansowych i legislacyjnych potrzebne jest także jasne określenie ról poszczególnych specjalistów w opiece nad pacjentem onkologicznym.
Dyskusja pokazała, że rehabilitacja onkologiczna coraz rzadziej jest traktowana jako dodatek do leczenia. Coraz częściej mówi się o niej jako o elemencie, który powinien być planowany równolegle z terapią przeciwnowotworową — od etapu przygotowania pacjenta do leczenia, przez hospitalizację, po powrót do sprawności po zakończeniu terapii.
Rola rehabilitacji w onkologii
Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, etapu i metody leczenia wyróżnia się następujące cele rehabilitacji:
Profilaktyczny — polega na zapobieganiu powikłaniom płucnym i zakrzepicy żylnej, których ryzyko jest szczególnie duże u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych, a także zaburzeniom czynności układu ruchu i obrzękom chłonnym.
Leczniczy — jego celem jest przywrócenie sprawności psychofizycznej chorym. Wykorzystywane są wszystkie metody rehabilitacji, w tym ćwiczenia fizyczne oraz zabiegi fizykalne.
Paliatywny — służy łagodzeniu objawów terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawie jakości życia, głównie poprzez zwiększenie samodzielności i niezależności chorego. W tym przypadku stosowane są różne metody rehabilitacji, m.in. ćwiczenia fizyczne o niskiej intensywności, które mają przede wszystkim wpływać na poprawę stanu psychicznego pacjenta.
ZOBACZ: Prehabilitacja: przygotowanie pacjenta, które może zmienić przebieg leczenia
WIDEO: Podkomisja stała do spraw onkologii (ZDR)
Rozpatrzenie informacji na temat działań służących zapewnieniu dostępu do fizjoterapii oraz rehabilitacji dla pacjentów onkologicznych – przedstawia Minister Zdrowia.
Pytania i odpowiedzi dotyczące rehabilitacji onkologicznej
Czy rehabilitacja onkologiczna jest w Polsce osobnym świadczeniem?
Nie. Obecnie rehabilitacja onkologiczna nie jest wyodrębniona jako osobny zakres świadczeń gwarantowanych. Pacjenci onkologiczni korzystają ze świadczeń rehabilitacyjnych na podstawie ogólnych przepisów dotyczących rehabilitacji leczniczej.
Czy pacjenci onkologiczni mają szybszą ścieżkę dostępu do rehabilitacji?
Co do zasady nie. Eksperci wskazywali podczas posiedzenia podkomisji, że chorzy onkologiczni trafiają do klasycznej kolejki świadczeń rehabilitacyjnych, co może utrudniać domknięcie całego procesu leczenia.
Czym jest prehabilitacja?
Prehabilitacja to przygotowanie pacjenta do leczenia, np. operacji, chemioterapii lub radioterapii, jeszcze przed rozpoczęciem terapii. Może obejmować fizjoterapię, wsparcie dietetyczne, psychologiczne i edukacyjne, aby poprawić stan chorego i zmniejszyć ryzyko powikłań.
Jakie zmiany zapowiada Ministerstwo Zdrowia?
Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmiany w przepisach dotyczących rehabilitacji, w tym fizjoterapii domowej. Resort czeka także na ocenę AOTMiT dotyczącą prehabilitacji oraz zapowiada procedowanie rozporządzenia w sprawie lung cancer units.
Czy rehabilitacja jest dostępna w breast cancer units?
Tak. Model rehabilitacji dla chorych na raka piersi funkcjonuje w ramach breast cancer units. Obejmuje m.in. konsultację lekarską, ocenę fizjoterapeutyczną, kinezyterapię, terapię manualną, profilaktykę i leczenie obrzęku limfatycznego, pracę z blizną, ćwiczenia ogólnokondycyjne, edukację i wsparcie psychologiczne.
Czy podobny model ma powstać dla chorych na nowotwory klatki piersiowej?
Tak. Ministerstwo Zdrowia zapowiada rozporządzenie dotyczące lung cancer units, czyli kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworami klatki piersiowej. W projekcie ma być opisany także dedykowany model rehabilitacji.
Dlaczego rehabilitacja onkologiczna jest ważna?
Rehabilitacja może zmniejszać ryzyko trwałej niesprawności, pomagać w leczeniu powikłań, wspierać powrót do aktywności społecznej i zawodowej oraz poprawiać jakość życia pacjentów. Eksperci podkreślają, że powinna być planowana równolegle z leczeniem przeciwnowotworowym.
Jakie problemy z dostępem do rehabilitacji wskazano podczas posiedzenia?
Wskazano przede wszystkim nierówności geograficzne, brak zakontraktowanych świadczeniodawców w części regionów, ograniczone środki na kontraktowanie oraz brak szybkiej ścieżki dla pacjentów onkologicznych.
Ile środków przeznacza się na rehabilitację?
Według informacji przedstawionych podczas posiedzenia, w tym roku nakłady na rehabilitację mają wynieść ponad 3,5 mld zł. Rehabilitacja onkologiczna nie jest jednak wyodrębniona jako osobna pozycja finansowa.
Jakie rozwiązania postulują eksperci?
Eksperci postulują m.in. obligatoryjną wizytę fizjoterapeutyczną w oddziałach szpitalnych, szersze wykorzystanie prehabilitacji, wcześniejszą ocenę stanu funkcjonalnego pacjenta oraz rozważenie udziału lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej w konsyliach onkologicznych.
Prof. Tomasz Banasiewicz: Prehabilitacja powinna zaczynać się jak najwcześniej
Prehabilitacja w onkologii: wsparcie pacjenta jeszcze przed rozpoczęciem terapii
Czy prehabilitacja znajdzie stałe miejsce w leczeniu onkologicznym?
• Artykuł zaktualizowano: