Rak szyjki macicy to jeden z częstszych nowotworów u kobiet. Na wczesnym etapie jest wyleczalny w ponad 99 proc. przypadków. Niewykryty i nieleczony może prowadzić do śmierci. Dlatego każda kobieta po 25. r.ż. powinna regularnie wykonywać profilaktyczne badania cytologiczne.
Rak szyjki macicy – zachorowalność, przyczyny
W Polsce rak szyjki macicy jest szóstym pod względem częstości występowania nowotworem u kobiet – stanowi ponad 10 proc. wszystkich nowotworów u kobiet. Rocznie jest wykrywany u ok. 3 tys. Polek, a 1,7 tys. umiera z jego powodu.
Przetrwałe zakażenie onkogennymi genotypami HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) odgrywa kluczową rolę w rozwoju raka szyjki macicy. W ostatnich latach obserwuje się stopniowy spadek zachorowalności na ten nowotwór za sprawą rozpowszechniania strategii profilaktycznych. Przesiewowe badania cytologiczne umożliwiają wykrycie zmian przednowotworowych i raka na wczesnym etapie rozwoju, gdy objawy kliniczne zwykle nie są jeszcze obecne, a leczenie ma większe szanse powodzenia.
W opinii specjalistów wczesna diagnoza jest kluczowa, ponieważ stany przedrakowe i wczesne stadia zaawansowania raka szyjki macicy są całkowicie wyleczalne. Rokowanie dotyczące 5-letnich przeżyć u chorych z rakiem w III stopniu zaawansowania wynosi 45 proc. W stopniu IV nie przekracza nawet 10 proc. Tymczasem dane Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują, że w Polsce aż 40 proc. nowo zdiagnozowanych przypadków raka szyjki macicy jest bardzo zaawansowanych, a zaledwie 27 proc. Polek wykonuje badania cytologiczne. Polska ma też jeden z najwyższych wskaźników zachorowań i umieralności z powodu złośliwych nowotworów szyjki macicy w Europie.
Znaczenie badań przesiewowych
Badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy nie jest w rzeczywistości badaniem na obecność komórek nowotworowych. To metoda zapobiegania zachorowaniu na raka dzięki wykryciu i leczeniu nieprawidłowości na wczesnym etapie, które w przypadku niepodjęcia leczenia mogłyby doprowadzić do powstania komórek rakowych. Ryzyko zachorowania na inwazyjnego raka szyjki macicy u kobiet regularnie uczestniczących w badaniu przesiewowym jest mniejsze nawet o 90 proc. Innymi słowy badanie przesiewowe pozwala zapobiec zachorowaniu na inwazyjnego raka szyjki macicy w 9 na 10 przypadków.
W krajach, które badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy zaczęły wiele lat temu, nastąpiła znaczna poprawa. Na przykład w Szwecji w 1965 r. wskaźnik zachorowalności na ten nowotwór wynosił 20 na 100 tys. kobiet, podczas gdy w 2012 r. zmalał do 6,5 na 100 tys. Liczba kobiet, zgłaszających się na badanie cytologiczne, wzrosła w tym czasie z 40 do 90 proc.
Choć udział w badaniach przesiewowych znacznie zmniejsza ryzyko zgonu wskutek zachorowania na raka szyjki macicy, badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy – podobnie jak inne przesiewy – mogą nie wykryć niektórych nieprawidłowości mogących doprowadzić do zachorowania na raka.
W Polsce od 2006 r. realizowany jest program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jednak zgłaszalność do niego jest niska. Przyczyną jest zapewne m.in. fakt, że polskie kobiety wykonują cytologię w placówkach prywatnej opieki zdrowotnej. Według danych Eurostatu i GUS, w niektórych grupach wiekowych taką decyzję podejmuje nawet ponad 80 proc. Polek.
Czy program jest dla Ciebie?
W ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy badanie cytologiczne przysługuje co 3 lata kobietom w wieku 25-74 lat. Co roku bezpłatną cytologię mogą wykonać panie obciążone czynnikami ryzyka (zakażone wirusem HIV, przyjmujące leki immunosupresyjne, zakażonych HPV – typem wysokiego ryzyka).
Uwaga! Chore leczone z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy po zakończeniu kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący terapię onkologiczną) ponownie mogą zostać objęte programem przesiewowym.
Jeśli wynik będzie prawidłowy, lekarz ginekolog zaleci ci ponowne badanie prof ilaktyczne po upływie 3 lat lub – w uza- sadnionych przypadkach (wspomniane grupy ryzyka) – po upływie roku. Gdy w badaniu zostaną stwierdzone zmiany o charakterze dysplastycznym, otrzymasz skierowanie na dalszą diagnostykę, czyli badanie kolposkopowe lub badanie kolposkopowe z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego.
Jeżeli te badania nic nie wykażą, zostaniesz poinformowana o terminie kolejnego badania cytologicznego – za 3 lata lub w uzasadnionych przypadkach po roku. Jeżeli rozpoznano u ciebie raka szyjki macicy lub inne schorzenie, zostaniesz skierowana (poza programem) do leczenia specjalistycznego w warunkach ambulatoryjnych/szpitalnych lub na dalszą diagnostykę do placówek posiadających umowę z NFZ.
Regularna cytologia pozwala wykryć zmiany przedrakowe i raka we wczesnym, uleczalnym, stadium choroby. Badania pokazują, że 1,5-2 proc. rozmazów cytologicznych jest nieprawidłowych i wymaga dalszej diagnostyki.
Program profilaktyki raka szyjki macicy realizuje każda poradnia położniczo-ginekologiczna, która ma podpisaną umowę z NFZ. Adresy placówek znajdziesz na stronie https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ ProgramyProfilaktyczne
Testy HPV DNA powinny zastąpić cytologię
Diagnostyka molekularna (testy HPV DNA) jest jedyną diagnostyką identyfikującą wirusa HPV ze 100-procentową pewnością. Jest to metoda obiektywna, ponieważ za wykonanie badania odpowiada urządzenie wykorzystujące techniki biologii molekularnej. Natomiast klasyczna cytologia jest metodą obarczoną pewną skalą błędu. Oceny pobranej próbki dokonuje człowiek, więc jest to ocena bardzo subiektywna. Częste są wyniki fałszywie negatywne lub fałszywie pozytywne. Koszty tego typu diagnostyki są olbrzymie, a zawodność metody bardzo duża.
Testy HPV DNA mają praktycznie 100 proc. czułości. Kobieta może nawet wykonać taki test sama, ponieważ są dostępne specjalne zestawy do samopobrania wymazu z pochwy, które może zamówić i zbadać się w domu.
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy z sierpnia 2022 r. należy wykonywać cotesting, czyli test na HPV z jednoczesną cytologią płynną, kobietom od ukończenia 25. r.ż. Kolejny test HPV i cytologia są zalecane po 3 lata bądź sam test HPV po 5 latach.
WHO postanowiło, że testy HPV DNA mają wejść do programu profilaktyki raka szyjki macicy w krajach, które poprzednio przeprowadziły stosowny pilotaż. Ma to nastąpić w 2024 r. Polska przeprowadziła pilotaż zastosowania badania molekularnego w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR) jako nowego testu przesiewowego w programie profilaktyki raka szyjki macicy. Wyniki pilotażu są zbieżne z obserwacjami w krajach zachodnich. Czekamy zatem na wprowadzeniem testu HPV-DNA do programu wczesnego wykrywania raka szyjki macicy w miejsce klasycznej cytologii, która – przypomnijmy – charakteryzuje się czułością do 60 proc. Przełóżmy to na liczby. Jeżeli 100 kobiet z rakiem szyjki macicy albo stanem przednowotworowym pójdzie na klasyczne badanie cytologiczne, to tylko najwyżej 60 otrzyma wiarygodny wynik. Nigdy nie będzie miała pewności cała setka.
Co wiemy o wirusie HPV
Jest to najczęstsze zakażenie przenoszone drogą płciową.
Praktycznie 80 proc. społeczeństwa w ciągu życia styka się z HPV. Najczęściej do zakażenia dochodzi w populacji między 16.-17. r. ż. a 25.-30. Po 30.-35. r. ż. częstość zakażeń spada.
Szacuje się, że 20 proc. populacji, która się zakaża między 16.-17. a 25.-30. r. ż., nie pozbywa się wirusa, a 80 proc. pozbywa się na zasadzie samoistnej eliminacji. Ta pierwsza grupa jest grupą ryzyka patologii szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, pęcherza moczowego i narządów jamy ustnej. Szczyt zachorowań na raka szyjki macicy zaczyna się od 40. r. ż. Należy sobie uzmysłowić, że tworzenie się nowotworu zwykle trwa 12-15 lat.
REKOMENDACJE AOTMiT
Prezes AOTMiT zarekomendował w marcu tego roku przeprowadzanie w ramach programów polityki zdrowotnej skierowanych do populacji ogólnej działań informacyjno-edukacyjnych na temat zachowań prozdrowotnych, czynników ryzyka i działań profilaktycznych dotyczących raka szyjki macicy oraz promowanie udziału w programie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.
W uzasadnieniu AOTMiT przypomina, że rak szyjki macicy jest istotnym problemem zdrowotnym. W początkowym stadium choroba może nie dawać żadnych charakterystycznych objawów klinicznych, a ich wystąpienie może świadczyć o już zaawansowanej fazie nowotworu. Wykrycie na wczesnym etapie daje bardzo wysokie szanse na jego pełne wyleczenie, natomiast profilaktyka wtórna, obejmująca odpowiednio wczesne wykrycie nowotworu, jest kluczowym elementem skutecznego zapobiegania rakowi szyjki macicy.
AOTMiT wskazuje, że główną metodą przesiewową uznawaną za złoty standard diagnostyki raka szyjki macicy jest cytologia. Jako narzędzie przesiewowe zaleca się też test HPV oraz połączenie cytologii z testem na obecność HPV (cotesting). Rekomenduje się prowadzenie badań przesiewowych u kobiet od 21. do 69. r.ż. W przypadku kobiet powyżej 65. r.ż. decyzja o zaprzestaniu prowadzenia badań przesiewowych powinna zostać podjęta na podstawie uzyskanych negatywnych wyników we wcześniejszych badaniach przesiewowych.
Wskazuje się na potrzebę realizacji działań mających na celu zwiększenie uczestnictwa w programach przesiewowych, poprzez listowne zaproszenia do udziału w nich, przypomnienia o badaniu, edukację, poradnictwo oraz ocenę czynników ryzyka.
Cytologia choć raz w życiu
Profesor Marzena Dębska, ginekolog, położnik, perinatolog z Dębski Clinic, zauważa, że rak szyjki macicy zazwyczaj rozwija się tak długo, że gdyby kobieta miała choć raz w życiu wykonaną cytologię, to jej ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu bardzo by spadło. Choć nie do zera, bo cytologia nie daje stuprocentowej pewności. Cytologia klasyczna ma do 60 proc. czułości, cytologia płynna ok. 80 proc.
Cytologia płynna lepsza od klasycznej
Wykonanie cytologii płynnej pozwala na dokładniejszą ocenę pobranego do badania materiału niż w przypadku cytologii klasycznej. Próbka w cytologii płynnej poddawana jest specjalnej obróbce, pozwalającej usunąć z materiału ewentualne zanieczyszczenia, takie jak: bakterie, ropa, krew czy śluz. Umożliwia ona w trakcie pobrania jednego materiału przeprowadzenie diagnostyki w kierunku zakażenia wirusem HPV, rzeżączki, a także chlamydii. Przygotowywanie próbki na płynnym podłożu zmniejsza ryzyko uszkodzenia preparatu. Eliminuje również problem polegający na zabezpieczeniu zbyt małej ilości komórek nabłonkowych, jakie potrzebne są do przeprowadzenia analizy.
Mimo ogromnych zalet cytologia płynna nie jest refundowana przez NFZ. Panie, które chcą wybrać ten wariant cytologii, muszą zapłacić za badanie samodzielnie.
Szczepienia przeciwko HPV
Polska jako ostatni kraj Unii Europejskiej wprowadziła od czerwca 2023 r. populacyjne szczepienia przeciwko HPV (ang. human papilloma virus). Są one dostępne bezpłatnie dla dziewcząt i chłopców w wieku 12 i 13 lat. W tym roku szczepione są dzieci z roczników 2011 i 2012. Przez to, że przez wiele lat temat HPV nie był u nas szczególnie chętnie poruszany, świadomość związana z tym wirusem oraz tego, że można ich uniknąć, jest bardzo niska.
KOMENTARZ EKSPERTA
DR HAB. N. MED. RADOSŁAW MĄDRY Klinika Ginekologii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Ważnym elementem profilaktyki jest też badanie cytologiczne. Czy kobiety w Polsce je robią? Tak, ale zbyt rzadko. Wykonujemy cytologię u osób, które dbają o zdrowie, same się zgłaszają i robią to w miarę regularnie. Nie docieramy do pacjentek, które do ginekologa nie chodzą, a system właśnie takie osoby powinien wyszukiwać i zachęcać do badania, minimum raz na trzy lata. Badanie musi być wykonywane w odpowiedniej jakości, choć wcale nie musi tego robić ginekolog, może to być położna czy pielęgniarka.
Należy też wprowadzić kolejny element profilaktyki, czyli testowanie na obecność wirusów HPV. Są kraje, które na tym polu mają duże sukcesy, np. Turcja. Test wykonuje się samodzielnie za pomocą specjalnego patyczka, który po pobraniu próbki wysyła się do laboratorium. Ale pierwszy podstawowy warunek to inicjatywa pacjenta, który musi zetknąć się z systemem, iść na badania. Jak w starym powiedzeniu: żeby wygrać, trzeba kupić los. Dlatego warto pomyśleć, by cytologia stała się np. elementem badań przy przyjmowaniu do pracy, by była promoana wśród osób korzystających z opieki społecznej, by zalecał ją lekarz rodzinny. Mamy narzędzia cyfrowe, pandemia nauczyła nas, jak z nich korzystać w ochronie zdrowia, wykorzystajmy to.
Mamy trend spadkowy zachorowalności na raka szyjki macicy. To sukces, ale niestety wzrasta liczba zgonów w stosunku do liczby stwierdzonych przypadków. Dzieje się tak, bo ci, którzy nie przychodzą na badania cytologiczne, kontaktują się z lekarzem, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana. To dotyczy najczęściej osób, które nie uczestniczą w powszechnych screeningowych badaniach cytologicznych, więc nie mają nawyku robienia takich badań. I dlatego rokowania są złe, i często jest za późno na ratunek. Kiedyś umierało ponad 50 proc. chorych, teraz ponad 60 proc. Czyli pacjentek mamy coraz mniej, ale przychodzą w bardziej zaawansowanym stanie.
Wypowiedź eksperta: Rzeczpospolita: „Dr hab. Radosław Mądry: Jest mniej raków szyjki macicy, ale są bardziej zaawansowane”. Dostęp z dn. 1.08.2023 r. https://www.rp.pl/wywiad/art38883391-dr-habradoslaw-madry-jest-mniej-rakow-szyjki-macicy-ale-sabardziej-zaawansowane Fot.: Portal edukacyjny Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej https://ptgo.edu.pl/autor/radoslaw-madry
Treść artykułu pochodzi z opracowania Health Insight sp z o.o., przygotowanego w formie raportu “ZNACZENIE BADAŃ PRZESIEWOWYCH W KIERUNKU CHORÓB ONKOLOGICZNYCH” dla Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych. Całość opracowania można znaleźć na stronie: healthinsight.pl
Przeczytaj także:
BADANIA PRZESIEWOWE: Badania przesiewowe – klucz do wczesnej diagnozy nowotworów, z którego wciąż korzystamy za rzadko
RAK PIERSI: Mammografia: Kluczowa rola w wykrywaniu raka piersi przed wystąpieniem objawów
RAK SYJKI MACICY: Rak szyjki macicy – wczesne wykrycie ratuje życie
RAK PŁUCA: Niskodawkowa tomografia komputerowa – nowy etap w profilaktyce raka płuca
RAK JELITA GRUBEGO: Kolonoskopia – klucz do wczesnego wykrycia raka jelita grubego