Prognozy Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują, że do 2026 roku więcej kobiet (99 500) niż mężczyzn (90 400) będzie miało rozpoznany nowotwór. Ponad jedna trzecia (38 proc.) nowych przypadków raka u kobiet to nowotwory kobiece, takie jak rak piersi, macicy, jajnika i szyjki macicy. Są przyczyną 31 proc. zgonów z powodu raka wśród Polek.
Jak można poprawić te niekorzystne statystyki? Jak wygląda leczenie raka szyjki macicy i raka endometrium? Czy nadążamy za Europą i światem z wprowadzaniem nowoczesnych terapii? Dyskutowali o tym uczestnicy debaty „Dług zdrowotny wobec Polek. Po pierwsze profilaktyka nowotworów ginekologicznych” podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi zorganizowanej przez wydawnictwo Health Insight.
Jesteśmy daleko od eradykacji raka szyjki macicy
Mimo tendencji spadkowej widocznej w danych epidemiologicznych, na tle innych krajów europejskich, Polska negatywnie wyróżnia się pod względem zarówno liczby zachorowań jak
i zgonów z powodu raka szyjki macicy. Ten nowotwór nadal stanowi poważny problem społeczny w Polsce – niemal trzy czwarte kobiet zmagających się z tą chorobą umiera. Każdego roku jest to ok. 1,5 tys. zgonów.
Spada nam liczba zachorowań, ale jesteśmy daleko od krajów takich jak np. Australia, gdzie ten rak stał się chorobą rzadką, bo tam dokonano jego eradykacji. Niestety odsetek kobiet, które w naszym kraju biorą udział w badaniach cytologicznych i odsetek osób, które się szczepią przeciwko HPV, jest zatrważająco niski – zauważył dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes elekt Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Ekspert przypomniał, że do programu profilaktyki raka szyjki macicy w ostatnim czasie zostały wprowadzone zdecydowanie lepsze niż dotychczasowe (cytologia klasyczna) metody wykrywania wczesnych postaci raka oraz stanów przedrakowych, czyli płynna cytologia oraz badanie oceniające DNA wirusów HPV. Jednak dopóki nie uda się zwiększyć grupy kobiet, które korzystają ze skriningu, chodzą do ginekologa, szczepią się przeciwko HPV, to żadna medycyna terapeutyczna cudów nie uczyni. Jeżeli chcemy mieć jakiś przełom, który będzie widoczny w statystykach, trzeba zachęcić, przekonać te panie, które nie uczestniczą w programach skriningowych. Poziom wyszczepialności przeciwko HPV jest na razie na tyle niski, że na pewno jeszcze przez długi czas nie znajdzie odzwierciedlenia w statystykach zachorowalności i śmiertelności – przekonywał dr hab. Radosław Mądry.
Niestety odsetek kobiet, które w naszym kraju biorą udział w badaniach cytologicznych i odsetek osób, które się szczepią przeciwko HPV, jest zatrważająco niski.
Wyniki leczenia poprawiają się
Standardem w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy jest obecnie radiochemioterapia od samego początku oraz leczenie systemowe. W grupie pacjentek ze stopniem zaawansowania raka III-IVA, dodanie pembrolizumabu zostało uznane za optymalne postępowanie terapeutyczne (wytyczne PTGO 2024 r.).
Mamy istotny postęp i dostęp w Polsce do nowoczesnych terapii, które pozwalają zdecydowanie poprawić wyniki leczenia. Kiedyś leczenie systemowe raka szyjki macicy było bardzo mało efektywne. Teraz nowoczesne leki, które w kombinacji z klasyczną chemioterapią, leczeniem antyangiogennym oraz za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych, co stało się podstawą programu terapeutycznego, zdecydowanie poprawia wyniki. To, czego jeszcze potrzebujemy, to możliwość zastosowania kombinacji radiochemioterapii z jednym z inhibitorów punktów kontrolnych” – ocenił ekspert.
Wyniki leczenia u niektórych pacjentek może poprawiać też tzw. indukcyjna chemioterapia zastosowana przed radiochemioterapią. Dr hab. Radosław Mądry wyjaśnił, że takie postępowanie jest mało popularne w naszym kraju.
Mamy istotny postęp i dostęp w Polsce do nowoczesnych terapii, które pozwalają zdecydowanie poprawić wyniki leczenia. Kiedyś leczenie systemowe raka szyjki macicy było bardzo mało efektywne.
Rak szyjki macicy bardzo dobrze reaguje na immunoterapię
Od 1 kwietnia 2024 r. funkcjonuje program leczenia systemowego raka szyjki macicy (B.159). Znalazła się w nim immunoterapia pembrolizumabem w pierwszej linii. Jest to pierwsza od dekady znacząca zmiana w terapii tego nowotworu, która znacząco wydłuża życie chorych. Rejestracja pembrolizumabu do stosowania w leczeniu nowo zdiagnozowanego miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy (stopień III-IVA) jest długo oczekiwanym przełomem w leczeniu tej choroby. Pembrolizumab dodany do standardowej chemioradioterapii, a następnie stosowany jako leczenie podtrzymujące, wykazał statystycznie istotną i klinicznie znaczącą poprawę przeżycia całkowitego w tej grupie pacjentek.
Leki refundowane: jest już obwieszczenie z kwietniową listą
Od stycznia 2025 r. w drugiej linii leczenia dostępny jest cemiplimab, przeciwciało monoklonalne, które działa niezależnie od ekspresji PD-L1.
Oczywiście bardzo się cieszymy, że mamy pembrolizumab w pierwszej linii i cemiplimab w drugiej, ale chcielibyśmy, żeby pacjentek, które muszą być nimi leczone, było zdecydowanie mniej albo żeby potrzebowały jedynie bardziej lub mniej zaawansowanego zabiegu chirurgicznego, który kończyłby terapię. Będzie to możliwe tylko wtedy, kiedy zaczniemy wykrywać raka szyjki macicy we wczesnych stadiach” – skomentował dr hab. Radosław Mądry.
Rak szyjki macicy należy do nowotworów, które są szczególnie wrażliwe na leczenie immunologiczne, ale nie wszystkie chore mogą z niego skorzystać. Pacjentka musi spełnić określone warunki, które sprawią, że z jednej strony to leczenie będzie skuteczne, a z drugiej jej nie zaszkodzi, ponieważ immunoterapia nie jest pozbawiona działań niepożądanych. Trzeba chorą o tym wszystkim szczegółowo poinformować – powiedział prof. dr hab. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego Oddział w Krakowie. Profil bezpieczeństwa leków immunokompetentnych, a w szczególności szeroko stosowanego pembrolizumabu, jest już dobrze poznany i udokumentowany, ale ważne jest, by leczenie było prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach mających doświadczenie w leczeniu immunoterapią – daje to gwarancję utrzymania najwyższych standardów opieki nad chorą.
Głównym oczekiwaniem pacjentek jest oczywiście wydłużenie życia. Dla wielu leków immunoonkologicznych mamy kliniczne dowody, że wydłużają całkowite przeżycia chorych, jeśli doda się je do standardowego leczenia. Kolejną ich zaletą jest długotrwałe utrzymywanie się odpowiedzi, czasami przez wiele lat, a więc znacznie dłużej niż w przypadku konwencjonalnej chemioterapii. Było to niespotykane przed wprowadzeniem leków immunokompetentnych. Wcześniejsze leki, owszem, czasem zapewniały odpowiedź, ale pacjentki były skazane na progresję choroby w ciągu kilkunastu miesięcy. Przy zastosowaniu immunoterapii część pacjentek zostanie wyleczona z choroby nowotworowej albo będzie miała wieloletnie odpowiedzi. Stąd te pacjentki, które mają to szczęście, że z jednej strony reagują na leczenie, a z drugiej strony dobrze je tolerują, prowadzą normalne życie, przetykane krótkimi wizytami na podanie leków – podkreślił prof. Blecharz.
Przy zastosowaniu immunoterapii część pacjentek zostanie wyleczona z choroby nowotworowej albo będzie miała wieloletnie odpowiedzi.
Wysoka umieralność z powodu raka endometrium
Rak trzonu macicy (rak endometrium) to jedyny nowotwór ginekologiczny, w którym stale rośnie liczba zachorowań i zgonów. Według dr. hab. Radosława Mądrego wzrost zachorowań jest związany z epidemią otyłości i ten związek został udowodniony bardzo wyraźnie. Przyczyną jest także starzenie się społeczeństwa. Natomiast wzrastająca niewspółmiernie do liczby nowych zachorowań liczba zgonów zapewne była związana z nie do końca właściwą interpretacją wyników badań PORTEC, z których pierwsze zostało zaprezentowane w 2000 r. Sugerowało ono możliwość odstąpienia u części chorych od radioterapii. W Polsce wnioski z tego badania zaczęliśmy realizować kilka lat później i po jakimś czasie nastąpił – wydawało się – niczym nieuzasadniony wzrost liczby zgonów. Jako PTGO zauważyliśmy to kilka lat temu i podnieśliśmy alarm w środowisku. To zadziałało na tyle, że aktualnie nie obserwujemy dalszego narastania tego zjawiska – wyjaśnił prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Według eksperta wyniki leczenia poprawiłyby się, gdyby chore trafiały wyłącznie do ośrodków specjalizujących się w leczeniu raka trzonu macicy. Teraz operacji podejmują się szpitale, które mają na swoim koncie jedną-dwie takie procedury rocznie. Równie ważna jest prawidłowa kwalifikacja do terapii na podstawie prawidłowo wykonanych badań histopatologicznych. Sprawdzanie profili molekularnych, co jest jednym z podstawowych elementów zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczących raka trzonu, powinno istotnie poprawić wyniki leczenia. Jest wielce prawdopodobne, że dzięki temu w ciągu kilku lat zdecydowanie ograniczymy liczbę zgonów, które wrócą do poziomu, jaki mieliśmy ok. 2005 r., kiedy było to 18 proc. w stosunku do zachorowań – dodał Radosław Mądry.
Pierwsza linia leczenia musi być dobrze zaopatrzona
Obecnie program lekowy B.148 dotyczący raka endometrium zapewnia wszystkim chorym w zaawansowanych stadiach, u których stwierdzono uszkodzenie systemu naprawy niesparowanych zasad (dMMR), leczenie w drugiej linii inhibitorami punktów kontrolnych. Od 1 kwietnia dla pacjentek z zaawansowanym lub nawrotowym rakiem endometrium, które także mają uszkodzony system naprawy niesparowanych zasad, dostępny jest dostarlimab, lek immunokompetentny, w pierwszej linii leczenia.
Pacjentki dMMR stanowią 30 proc. populacji chorych na raka trzonu macicy. Na pewno chcielibyśmy trochę więcej, bo są leki, które działają także u pozostałej części populacji, którą skrótowo nazywamy pMMR (bez zaburzeń w systemie genów naprawczych) albo populacją nie-dMMR. Wiem, że wnioski refundacyjne są złożone przez podmioty odpowiedzialne. Liczymy, że w którymś momencie będziemy mieli dostęp do tego leczenia. To jest bardzo ważne, dlatego że jego skuteczność jest gigantyczna – redukcja ryzyka progresji sięga 60 proc. – poinformował dr hab. Radosław Mądry.
Prof. Blacharz zauważył, że ponieważ nie ma skriningu w kierunku raka endometrium, wskazane jest, żeby pierwsza linia leczenia była dobrze zapatrzona, bo jest ona najważniejsza. Jeżeli leczenie w pierwszej linii jest przeprowadzone niewłaściwie, chory od razu na wejściu traci duży procent szans na wyzdrowienie. Częścią tej pierwszej linii jest szybka i właściwa diagnostyka podtypów molekularnych. Dzięki temu można dobrać najodpowiedniejsze leczenie uzupełniające, a jeżeli jest potrzebne leczenie systemowe – w określonej sytuacji można zastosować leki immunookologiczne.
Pacjentki określane jako dMMR mają pewne cechy molekularne, które czynią je odpowiednimi kandydatkami do immunoterapii. Stanowią mniejszość, bo ¼ populacji chorych na raka endometrium. Natomiast ¾ tych chorych, czyli ogromna większość, nadal nie ma refundowanej właściwej terapii. Powiedzmy sobie szczerze, że takiej dobrej terapii jak w przypadku dMMR jeszcze dla nich nie odkryto. One odnoszą korzyść z pewnych kombinacji, które powinny być rozważone. Musimy pomyśleć o sprecyzowaniu nowego programu lekowego, który tej większości pacjentek z zaawansowanym czy nawrotowym rakiem endometrium dałby szansę na skuteczniejsze niż dotąd oparte na chemioterapii leczenie – powiedział prof. Blecharz.
Trzy terapie w procesie refundacyjnym
Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, poinformował, że w procesie refundacyjnym znajdują się trzy terapie z obszaru onkologii ginekologicznej. Dwie dotyczą pierwszej linii leczenia zaawansowanego raka endometrium. Rozmawiamy z onkologami i wiemy, że brakuje tak naprawdę dwóch terapii w zakresie onkologii ginekologicznej. To jest jedna z dwóch terapii w pierwszej linii leczenia raka endometrium i tutaj nie było preferencji, na którą powinniśmy się zdecydować, więc pewnie wygra tańsza. Brakuje jeszcze jednej terapii w raku jajnika i ona pojawiła się w wykazie AOTMiT-u. To jest nowy koniugat. Generalnie na tym będzie się skupiało Ministerstwo Zdrowia w zakresie ginekologii onkologicznej. W tej dziedzinie terapie nie pojawią się masowo, a duża część już została umieszczona w programach lekowych. Pojawiał się jeszcze wątek pembrolizumabu w skojarzeniu z lewantynibem. Tu wnioski refundacyjne musiałyby złożyć dwie firmy farmaceutyczne. Jeśli nie zrobią tego obie, niestety nie będzie można przeprowadzić procedowania – wyjaśnił dyr. Oczkowski.
Co pomoże uniknąć niepotrzebnych śmierci z powodu raka endometrium
Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej
Świadomość społeczna w zakresie ogromnych zasięgów raka endometrium i dużej umieralności z jego powodu jest znikoma. Potrzeba dużo działań edukacyjnych skierowanych do kobiet zdrowych o tym, że nie powinny bagatelizować krwawień pomenopauzalnych i jak ważna jest diagnostyka oraz czujność onkologiczna w zakresie ginekologii onkologicznej.
Kobiety muszą się pilnować i liczyć w dużej mierze na siebie, bo w przypadku raka trzonu macicy niestety nie ma programu przesiewowego, który pomagałby wychwycić nowotwór na wczesnym stadium. W Polsce zachorowuje ogromnie dużo kobiet, a co gorsza znaczna część z nich niepotrzebnie traci życie, bo choroba została u nich wykryta w zaawansowanym stadium.
Leczenie raka endometrium w Polsce w dużej mierze opiera się na chirurgii. Przy czym zarówno eksperci jak i pacjentki dostrzegają w tej kwestii duży problem – nadmierne rozproszenie ośrodków wykonujących te operacje. Kobiety chorujące na raka trzonu macicy powinny być leczone w wyspecjalizowanych placówkach, które zatrudniają doświadczonych w tej dziedzinie lekarzy. Myślę, że istotna będzie w tym rola Krajowej Sieci Onkologicznej, dzięki której pacjentki będą przekierowywane do wyspecjalizowanych placówek. Należy podjąć działania, które połączą placówki zajmujące się onkologią ginekologiczną tak, aby powstała grupa ośrodków rekomendowanych.
Statystyki nie będą dobre, dopóki nie zaczniemy wcześnie diagnozować raka endometrium, ale to będzie trudne. Dlatego leczenie od pierwszej linii powinno być bardzo precyzyjne precyzyjnie, nowoczesnymi lekami. Liczę, że analizy przebiegną pozytywne i finalne leki te – z ograniczeniem czy bez ograniczenia grup docelowych – tak samo szybko i sprawnie jak pierwsza immunoterapia trafią do refundacji.
Anna Kupiecka: jak zapobiec niepotrzebnym zgonom z powodu raka endometrium WIDEO
nowotwory ginekologiczne, rak szyjki macicy, rak endometrium, rak trzonu macicy, nowotwory kobiece, profilaktyka nowotworowa, leczenie raka szyjki macicy, leczenie raka endometrium, nowoczesne terapie onkologiczne, immunoterapia w onkologii, programy lekowe onkologia, leczenie systemowe nowotworów, skuteczność immunoterapii w raku szyjki macicy, leczenie zaawansowanego raka endometrium w Polsce, dostęp do nowoczesnych terapii onkologicznych dla kobiet, profilaktyka raka szyjki macicy w Polsce, szczepienia przeciwko HPV a zachorowalność na raka, cytologia płynna i testy HPV w diagnostyce raka szyjki macicy, leczenie miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy, jak poprawić wyniki leczenia raka trzonu macicy, porównanie leczenia raka szyjki macicy w Polsce i Europie, wpływ otyłości na rozwój raka endometrium