Rak prostaty (inaczej gruczołu krokowego/stercza) stanowi w Polsce 20 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. Zwykle pojawia się w starszym wieku i długo nie daje objawów. W leczeniu stosuje się chirurgię – w tym robotyczną – radioterapię i leczenie systemowe.
Rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn. W Polsce co roku diagnozuje się mniej więcej 18 tys. nowych przypadków, Co roku z powodu raka prostaty umiera ok. 5,5 tys. mężczyzn. Ma to m.in. związek z późnym rozpoznawaniem, gdy choroba jest już w stadium przerzutowym. Chorują głównie mężczyźni po 50. roku życia – 99 proc. rozpoznań jest stawianych właśnie u nich.
Czynniki ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego / raka prostaty
Dokładne przyczyny rozwoju na raka gruczołu krokowego nie są znane. Wiadomo, że jego występowanie wiąże się przede wszystkim ze starszym wiekiem oraz czynnikami genetycznymi – ryzyko zachorowania jest dwa razy większe, jeśli chorował krewny 1. stopnia, i 5-11 razy większe, gdy chorowało co najmniej dwóch krewnych 1. stopnia. Istnieją badania wskazujące na szkodliwy wpływ palenia papierosów, zarówno na wystąpienie raka, jak i jego przebieg.
Wiek bezwzględnie stanowi podstawowy czynnik rozwoju raka prostaty. U mężczyzn poniżej 40. roku życia jest to nowotwór rzadki, a częstość zachorowań wzrasta powyżej 50.-55. roku życia, aby osiągnąć szczyt w wieku 70-74 lat.
Nowotwór gruczołu krokowego rozwija się przez wiele lat bez żadnych objawów, a inicjacja procesu nowotworzenia może mieć miejsce już u 20-30-letnich mężczyzn. Oznacza to, że wprowadzenie zasad zdrowego stylu życia – prawidłowej diety i aktywności fizycznej – od najwcześniejszych lat ma ogromne znaczenie w zapobieganiu rozwojowi raka prostaty. Właśnie diecie w ostatnich latach przypisuje się coraz większe znaczenie w profilaktyce pierwotnej. Zarówno niska podaż produktów o działaniu antykancerogennym, takich jak surowe warzywa i owoce, jak i wysoka podaż produktów prokancerogennych mogą przyczynić się do rozwoju raka prostaty. Nadmierne spożycie czerwonego mięsa (głównie przetworzonego i tłustego), będącego źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych, stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka gruczołu krokowego. Działanie ochronne wykazują surowe warzywa i owoce, których regularne spożywanie może obniżyć ryzyko powstania raka gruczołu krokowego nawet o 30 proc. Największe znaczenie w minimalizowaniu ryzyka rozwoju raka prostaty mają warzywa o pomarańczowej, czerwonej i żółtej barwie, będące źródłem karotenoidów, głównie likopenu i β-karotenu, a także warzywa liściaste i kapustne oraz cebula i czosnek.
Objawy, które mogą świadczyć o raku prostaty
We wczesnym stadium objawy raka prostaty są rzadkie, mogą zacząć się pojawiać dopiero znacznie później. Są to:
– częsta, nierzadko nagła potrzeba oddania moczu;
– zmniejszony lub słaby przepływ moczu;
– bolesne lub pieczące uczucie podczas oddawania moczu (dyzuria);
– krew w moczu (krwiomocz);
– krew w plemnikach (hematospermia);
– utrata kontroli nad pęcherzem (nietrzymanie moczu);
– utrata kontroli nad wypróżnieniami (nietrzymanie stolca);
– ból podczas wytrysku i/lub zaburzenia erekcji;
– ból w dolnej części pleców, biodrze lub klatce piersiowej.
W fazie choroby inwazyjnej nowotwór nacieka sąsiadujące tkanki i narządy, szerząc się wzdłuż przestrzeni okołonerwowych. Przerzuty powstają drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Dochodzi do zajmowania regionalnych węzłów chłonnych, a przerzuty odległe zazwyczaj występują w kościach, rzadziej w wątrobie, płucach i mózgu.
W miarę powiększania się guza może dochodzić do zastoju moczu w pęcherzu, a dalej nawet do jego zalegania w nerce (wodonercza) i niewydolności nerek. W przypadkach zaawansowanych do najczęściej występujących objawów należą dolegliwości bólowe w okolicy kręgosłupa lędźwiowego (w dolnej części pleców – zwykle są wynikiem przerzutów zlokalizowanych w tej części kręgosłupa), objawy ucisku rdzenia kręgowego, postępująca utrata masy ciała, narastające objawy związane z oddawaniem moczu (wymienione wyżej) oraz inne dolegliwości.
Markery nowotworowe – jak pomagają w diagnostyce nowotworów?
Diagnostyka raka prostaty
Odpowiednio wczesna diagnoza raka gruczołu krokowego daje szanse na całkowite wyleczenie oraz uniknięcie przykrości towarzyszących leczeniu zaawansowanej choroby. Dlatego panowie w średnim wieku powinni poddawać się podstawowym badaniom, które mogą pomóc we wczesnym wykryciu raka prostaty.
Do podstawowych badań stosowanych w diagnostyce raka gruczołu krokowego należy ocena stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) – u większości chorych stężenie tej substancji jest zwiększone. Trzeba jednak podkreślić, że stężenie PSA zwiększa się także w przebiegu wielu innych chorób gruczołu krokowego, np. w jego łagodnym przeroście. Oprócz tego odnotowuje się przypadki raka stercza, w których stężenie tego markera nie jest zwiększone.
Bardzo ważne jest badanie per rectum (palcem przez odbyt), podczas którego lekarz może wyczuć i ocenić gruczoł – jego nierówna, guzkowa powierzchnia przemawia za rozpoznaniem raka.
W przypadku nieprawidłowych wyników konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe, tj. rezonans magnetyczny gruczołu krokowego i rzadziej – przezodbytnicze USG. Pod ich kontrolą wykonywana jest także biopsja, niezbędna do przeprowadzenia badania histopatologicznego guza – na jego podstawie ustala się ostateczne rozpoznanie. Aby precyzyjnie ustalić charakter danego raka, lekarze posługują się skalą oceny złośliwości histologicznej, tzw. skalą Gleasona. Wynik w tej skali u danego chorego jest jednym z najważniejszych czynników pomagających lekarzom dobrać najlepszą terapię.
Poza oceną miejscową, czyli samego narządu, w którym rozwija się rak, przeprowadzana jest też ocena zawansowania regionalnego i systemowego – chodzi o ustalenie, czy doszło do przerzutów do węzłów chłonnych lub innych narządów. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu tomografię komputerową miednicy i jamy brzusznej. Najlepszą metodą oceny układu kostnego pod kątem występowania przerzutów jest scyntygrafia, ale stosuje się ją tylko wtedy, gdy występują objawy wskazujące na przerzuty (np. dolegliwości bólowe kości czy zwiększone stężenie enzymu charakterystycznego dla zwiększonej aktywności komórek odpowiedzialnych za rozkładanie tkanki kostnej – fosfatazy zasadowej.
Leczenie raka prostaty
Miejscowy lub miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego jest możliwy do wyleczenia, dzięki zastosowaniu chirurgii (tzw. radykalna prostatektomia) lub leczenia radykalną radioterapią. Opcjonalną metodą jest u tych chorych terapia hormonalna. „Sposób leczenia pacjenta z rakiem gruczołu krokowego zależy od wielu czynników, m.in. stopnia zaawansowania nowotworu i oceny ogólnego stanu zdrowia chorego. Niektóre przypadki o niskiej agresywności można poddawać jedynie obserwacji w poradni urologicznej lub onkologicznej” – wyjaśnia dr n. med. Paweł Potocki z Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Ścisła obserwacja polega na regularnym oznaczaniu stężenia PSA i ewentualnym powtarzaniu innych badań. Leczenie określane wówczas jako „odroczone” rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy w kolejnych badaniach kontrolnych stwierdza się wyraźny rozwój choroby (progresję). Wykazano, że taka strategia nie wpływa negatywnie na rokowanie – oczywiście metodę tę można proponować jedynie chorym spełniającym określone warunki (niskie stężenie PSA, mała wartość oceny w skali Gleasona itp.).
Operację stosuje się przede wszystkich u chorych, u których spodziewany czas przeżycia wynosi ponad 10 lat, a więc nie jest to metoda zalecana w przypadku mężczyzn w podeszłym wieku), a guz nie przekracza anatomicznych granic gruczołu krokowego (tzw. choroba ograniczona do narządu). Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i grupami węzłów chłonnych w miednicy. Wymaga to otwarcia brzucha. Coraz częściej prostatektomię wykonuje się laparoskopowo, czyli za pomocą kamery i narzędzi wprowadzanych do brzucha przez niewielkie nacięcia). Od pewnego czasu do tych operacji wykorzystywane są roboty wspomagające operatora. W uzasadnionych przypadkach po operacji dodatkowo przeprowadza się napromienianie uzupełniające.
Radioterapię stosuje się głównie u mężczyzn z nieco bardziej zaawansowaną chorobą, ale bez przerzutów odległych.
Rak prostaty ma charakter nawrotowy. Od 20 proc. do 40 proc. chorych doświadcza nawrotu i to nawet po wielu latach od postawienia pierwotnej diagnozy. Wtedy pojawiają się przerzuty. Ostateczną i nieuleczalną fazą tego nowotworu jest przerzutowy oporny na kastrację raka prostaty (mCRPC). Część chorych jest diagnozowanych w tym stadium od samego początku, u części rozwija się ono w wyniku nawrotu, po wcześniejszym leczeniu, które staje się nieskuteczne. Na tym etapie standardową terapią jest tzw. deprywacja androgenowa (kastracja farmakologiczna), która polega na zahamowaniu produkcji męskich hormonów (androgenów) pobudzających wzrost raka prostaty. Niestety, na to leczenie również z czasem nowotwór staje się oporny. „Przerzutowy oporny na kastrację rak prostaty jest dla nas największym wyzwaniem. Niestety, jest to stadium nieuleczalne. Można jednak latami opóźniać kolejne nawroty choroby, jeśli stosuje się odpowiednie leczenie” – wyjaśnia dr Potocki.
Największą szansę na wydłużenie przeżycia pacjentów w tym stadium rozwoju raka daje terapia skojarzona z użyciem nowoczesnych leków hormonalnych oraz inhibitorów PARP. „Szansą dla pacjentów z przerzutowym opornym na kastrację rakiem prostaty może być zastosowanie terapii skojarzonej, tj. połączenia dwóch leków, które wzajemnie na siebie oddziałują i wzmacniają swoje działanie. Jak pokazują badania, przynosi to dobre, czasem nawet zaskakująco dobre efekty” – dodaje dr Potocki.
Terapia „podwójna” powinna być stosowana już w pierwszej linii leczenia raka gruczołu krokowego opornego na kastrację – dodaje dr hab. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny.

Nowoczesna terapia
Przyp. red.: od 1 stycznia 2025 roku pacjenci z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego zyskali dostęp do nowych, refundowanych terapii, które mogą znacząco wpłynąć na ich leczenie. Na liście leków refundowanych pojawiły się kombinacje niraparybu i octanu abirateronu, które stanowią nowoczesną opcję terapeutyczną dla dorosłych pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego z przerzutami (mCRPC). Terapia ta jest dedykowana osobom, u których stwierdzono mutacje genów BRCA 1/2, zarówno germinalne, jak i somatyczne. Co ważne, leczenie to jest dostępne dla pacjentów, u których nie jest wskazana chemioterapia, otwierając nowe perspektywy w leczeniu tej grupy chorych.
Nowe wskazania onkologiczne, wprowadzające połączenie niraparybu z octanem abirateronu, oferują skuteczną alternatywę terapeutyczną, która nie tylko poprawia jakość życia pacjentów, ale również może przyczynić się do wydłużenia ich życia. Terapia ta stanowi znaczący krok naprzód w leczeniu mCRPC, szczególnie w kontekście pacjentów z mutacjami BRCA, dla których dostępne dotąd opcje były ograniczone. Dzięki tej zmianie, pacjenci zyskują nową szansę na skuteczniejsze leczenie, które jest teraz wspierane refundacją.
Rokowanie
Przeżycie chorych zależy od zaawansowania choroby i zastosowanej metody leczenia. Po leczeniu radykalnym, czyli usunięciu prostaty, 5 lat przeżywa 70-85 proc. chorych, a odsetek przeżyć 10-letnich wynosi 50-75 proc. U chorych niekwalifikujących się do leczenia radykalnego progresję choroby stwierdza się w różnym okresie od włączenia terapii hormonalnej, ale zwykle po 18-36 mies. Chorzy z rakiem prostaty zaawansowanym miejscowo leczeni zachowawczo (bez operacji) przeżywają średnio 4,5 roku, a chorzy z rozsiewem, czyli przerzutami poza prostatą – 3-5 lat lub dłużej.
Diagnostyka molekularna w raku prostaty
Ryzyko zachorowania na raka prostaty zwiększają mutacje w genach BRCA1 i BRCA2. Geny te kodują białka odpowiedzialne za naprawę uszkodzeń DNA. U osób z mutacjami BRCA1/BRCA2 mechanizmy te są upośledzone, co prowadzi do większej podatności na rozwój nowotworów, w tym agresywnego raka gruczołu krokowego. Szacuje się, że mutacje te występują u ok. 10 proc. chorych na raka prostaty. W tej populacji mutacja BRCA2 jest najczęstsza – dotyczy ok. 8 proc. mężczyzn, natomiast mutacja BRCA1 występuje u 1-2 proc.
Nowotwór gruczołu krokowego u mężczyzn z mutacją BRCA rozwija się w młodszym wieku, szybciej postępuje i jest bardziej agresywny. U tych chorych częściej dochodzi do powstania dużych guzów przekraczających granice prostaty oraz przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i narządów odległych. Rak prostaty u pacjentów z mutacją BRCA rozpoznawany jest zazwyczaj w bardziej zaawansowanym stadium, a ryzyko przerzutów w ciągu 5 lat od diagnozy jest kilkakrotnie wyższe w porównaniu z pacjentami bez tej mutacji.
Do wykrywania mutacji w genach BRCA1/2 i innych genach odpowiedzialnych za naprawę DNA stosuje się sekwencjonowanie nowej generacji (ang. Next-Generation Sequencing, NGS). Jest to zaawansowana metoda diagnostyczna, pozwalająca na jednoczesne sekwencjonowanie milionów fragmentów DNA lub RNA, co umożliwia szybkie i precyzyjne wykrycie mutacji genetycznych.
Badania genetyczne pod kątem mutacji BRCA1 i BRCA2 zaleca są szczególnie:
– mężczyznom z rozpoznanym rakiem prostaty o wysokim stopniu złośliwości lub przerzutowym;
– chorym na przerzutowego opornego na kastrację raka prostaty mCRPC (ang. metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer, mCRPC), u których standardowe leczenie hormonalne nie przyniosło oczekiwanych efektów;
– mężczyznom z obciążonym wywiadem rodzinnym, jeżeli w rodzinie występowały przypadki raka prostaty, piersi, jajnika lub trzustki.
Kiedy poddać się badaniom przesiewowym
Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty są zalecane, jeśli występuje jeden lub więcej z poniższych czynników ryzyka:
– wiek powyżej 50 lat;
– historia rodzinna raka prostaty;
– niektóre czynniki genetyczne, takie jak zespół Lyncha i dziedziczenie określonych zmutowanych genów związanych z rakiem piersi (BRCA1/BRCA2);
– otyłość może być czynnikiem powodującym bardziej agresywnego raka prostaty niż u osób, które nie są otyłe.
Roboty w salach operacyjnych
Coraz więcej zabiegów prostatektomii radykalnej wykonywanych jest w asyście robota chirurgicznego. Od 1 kwietnia 2022 r. takie zabiegi finansowane są ze środków publicznych. W urologii te nowoczesne urządzenia wspomagające pracę operatora wykorzystywane są najczęściej, choć rośnie również liczba zabiegów robotowych w ginekologii onkologicznej i chirurgii kolorektalnej (od 1 sierpnia 2023 r. rozszerzono wskazania do refundacji robotyki onkologicznej o nowotwory błony śluzowej macicy i jelita grubego).
Do urologa tylko ze skierowaniem
„Konieczność uzyskania skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do urologa to dla nas ogromne utrudnienie, które może skutkować, i często skutkuje, opóźnieniem w postawieniu rozpoznania i rozpoczęciu leczenia, jeśli są do niego wskazania” – mówi Zbigniew Augustynek, przewodniczący Sekcji Prostaty Stowarzyszenia „UroConti”.
„Pacjent, żeby się dostał do urologa, musi tam trafić przez gabinet lekarza rodzinnego. Co prawda, teoretycznie mężczyźni, którzy chcieliby się przebadać w kierunku raka prostaty, mają dostęp do onkologa bez konieczności pozyskania skierowana od lekarza rodzinnego. Jednak dostępność onkologów i miejsc, gdzie prowadzone są konsultacje skriningowe, jest wielokrotnie mniejsza niż dostępność i liczba poradni urologicznych” – dodaje prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Urologii i Andrologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu skierowanie do urologa jest barierą na drodze do lepszej opieki nad pacjentami z rakiem prostaty.
Dlaczego tak ważne jest leczenie chorych na raka prostaty, gdy są przerzuty?
Zostaw odpowiedź