Na leczenie raka prostaty NFZ przeznaczył w 2024 r. 1,8 mld zł. Z tego radykalna prostatektomia pochłonęła 406 mln zł, z których 278,5 mln zł to były koszty operacji wykonanych z wykorzystaniem chirurgii robotowej. Generalnie wzrasta liczba prostatektomii, w tym wykonywanej w asyście robotów, ale to wkrótce może się zmienić.
Wiceminister Urszula Demkow przedstawiła w Sejmie podczas posiedzenia podkomisji ds. onkologii informację resortu na temat systemu opieki nad chorymi na raka prostaty. Kilka tematów zdominowało posiedzenie, m.in. konieczność posiadania przez mężczyzn, którzy chcieliby się przebadać w kierunku raka prostaty, skierowania do urologa i wykorzystywanie systemów robotycznych w operacjach prostaty.
Skrining, czyli problem już na starcie
Podstawowym badaniem, które zleca urolog w celu sprawdzenia zdrowia prostaty jest oznaczenie stężenia PSA. Wykrycie i monitorowanie za pomocą PSA nie jest powszechnie na świecie uznawane za screening i rekomendowane. Korzystanie z tego markera powoduje nadrozpoznawalność nowotworów, które poddawane są leczeniu, chociaż wielu pacjentów wystarczy poddać jedynie obserwacji. Natomiast niepotrzebne operacje raka prostaty powodują głębokie, istotne powikłania, przede wszystkim związane z tym, że przez prostatę i tuż obok niej przebiegają pęczki naczyniowo-nerwowe, w których znajdują się nerwy odpowiedzialne za erekcję i ejakulację oraz za obsługę zwieraczy. A więc niepotrzebna operacja raka prostaty powoduje, że mężczyzna traci funkcje seksualne i może mieć problem z trzymaniem moczu. Cały czas na świecie toczy się dyskusja, których chorych należy radykalnie leczyć, a których po prostu obserwować. Dlatego bardzo jest, żeby w momencie, kiedy pacjent ma oznaczone PSA i to PSA jest podwyższone, trafił na konsultację do doświadczonego urologa – powiedziała wiceminister Demkow.
Do opinii Urszuli Demkow o niepotrzebnych prostatektomiach odniósł się Tomasz Szydełko, konsultant krajowy w dziedzinie urologii. Chciałbym z całą mocą podkreślić, że czym innym jest nadrozpoznawalność raka stercza, a czym innym jest wykonywanie niepotrzebnych operacji. Jestem nieco zdziwiony stwierdzeniem, że wykonujemy niepotrzebne operacje. Operacji z powodu raka stercza nie przeprowadzamy wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku badania PSA. Chorych na tego raka klasyfikujemy do trzech grup: niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka – w domyśle zgonu z powodu tej choroby. Wytyczne postępowania, zarówno europejskie, jak i amerykańskie, mówią bardzo jasno, że w przypadku raka stercza niskiego ryzyka zalecanym postępowaniem jest tak zwany aktywny nadzór pacjenta. Nie operuje się tych chorych, czy nie powinno się ich operować. Więc nie wiem, czego ma dotyczyć określenie niepotrzebnych operacji – skomentował Tomasz Szydełko.
Ekspert przypomniał, że decyzje o leczeniu operacyjnym podejmuje się nie tylko na podstawie badania PSA, ale wyników rezonansu magnetycznego, stopnia zaawansowania choroby, stopnia jej agresywności, czyli potencjalnego zagrożenia zgonem pacjenta. Operujemy tych pacjentów, którzy kwalifikują się do operacji, dla których choroba może skończyć się śmiercią. Nie operujemy tych, u których przewidujemy, że rak będzie się rozwijał bardzo wolno przez wiele lat i nie stanowi dla nich zagrożenia.
Wiceminister Urszula Demkow: Cały czas na świecie toczy się dyskusja, których chorych należy radykalnie leczyć, a których po prostu obserwować. Dlatego bardzo jest, żeby w momencie, kiedy pacjent ma oznaczone PSA i to PSA jest podwyższone, trafił na konsultację do doświadczonego urologa.
Skierowania do urologa – ministerstwo jest za, ale brak konkretów
Urszula Demkow podkreśliła, że Ministerstwo Zdrowia jest pozytywnie nastawione do pomysłu zniesienia skierowania do urologa. Kobiety nie potrzebują skierowania do ginekologa, więc w tej kwestii powinno być równouprawnienie – zauważyła wiceminister, nie padły jednak żadne konkretne ustalenia w tej kwestii.
Obecnie, aby dostać się do urologa w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, pacjent musi mieć skierowanie od lekarza rodzinnego. Co prawda teoretycznie mężczyźni, którzy chcieliby się przebadać w kierunku raka prostaty, mają możliwość wizyty u onkologa bez skierowana od lekarza rodzinnego, jednak dostępność wizyt u onkologów i miejsc, gdzie prowadzone są takie konsultacje skriningowe jest wielokrotnie mniejsza niż dostępność i liczba poradni urologicznych. Potencjał poradni urologicznych staje się przez to nie w pełni wykorzystany – podkreślił prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Przewodnicząca zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej Dorota Korycińska przypomniała, że o zniesieniu skierowań do urologów dyskusja trwa od lat, ale nie przekłada się to na decyzje. Bardzo się cieszę, że temat możliwości wizyty u lekarza bez skierowania do urologa wybrzmiał, jednocześnie bardzo mnie martwi, że znowu wybrzmiał. Mówiło się o tym 10, 5, 3 lata temu i dzisiaj też rozmawiamy – zauważyła.
Ile kosztuje nas rak prostaty
Filip Urbański, dyrektor Departamentu Analiz i Monitorowania Jakości w Narodowym Funduszu Zdrowia, poinformował, że w 2024 r. na leczenie onkologiczne NFZ przeznaczył 26,5 mld zł, z tego prawie 1,8 mld zł na leczenie raka prostaty. W 2024 r. zdiagnozowano 24,4 tys. nowych przypadków.
W perspektywie pięciu lat zmieniła się struktura leczenia. W 2019 roku 31 proc. pacjentów było leczonych zabiegowo, w 2020 r. i 2021 r. analogicznie, a w 2022 r. już 36 proc., natomiast w 2023 r. – aż 42 proc. Danych za rok 2024 jeszcze nie ma. Jeśli chodzi o leczenie z wykorzystaniem radioterapii, chemioterapii i programów lekowych sumarycznie wzrosło ono z 58 proc. do 68 proc.
Jeśli chodzi o wartość refundacji prostatektomii radykalnej, to w 2022 r. wydaliśmy na ten cel 157 mln zł, w 2024 r. było to już 406 mln zł, z których 278,5 mln zł to były koszty operacji wykonanych z wykorzystaniem chirurgii robotowej. Generalnie wzrasta nam wykonanie zabiegów robotowych i generalnie prostatektomii – powiedział Filip Urbański.
Żadne wytyczne nie wskazują, żeby w tej grupie robić scyntygrafię. Tymczasem u nas jest to wymóg konieczny do rozliczenia z NFZ-em operacji metodą robotyczną…
Chirurgia robotyczna – precyzja kontra wycena
Duża część dyskusji w trakcie posiedzenia podkomisji dotyczyła niedawnej decyzji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) o obniżeniu od 1 sierpnia wyceny prostatektomii radykalnej wykonywanej przy użyciu robota chirurgicznego o 14 proc. – z ok. 32,7 tys. zł do 28,1 proc. NFZ argumentuje, że liczba operacji robotowych stała się niewspółmierna do danych epidemiologicznych, a koszty refundacji wzrosły dziesięciokrotnie w porównaniu z prognozami sprzed 3 lat. Dane NFZ pokazują, że udział operacji robotycznych dynamicznie rośnie. W 2022 r. na refundację prostatektomii radykalnej przeznaczono 157 mln zł, w roku 2024 było to już ponad 400 mln zł, z czego aż 278,5 mln zł na operacje przeprowadzone z użyciem robota.
Urolodzy zwracają uwagę, że po tej zmianie wycena operacji robotycznej raka prostaty zbliżyła się do wyceny operacji wykonanej metodą laparoskopową (26 tys. zł). Operacje przeprowadzane z użyciem systemów takich jak da Vinci dzięki precyzji, jakiej nie daje ani klasyczna chirurgia otwarta, ani laparoskopia pozwalają na krótszy czas hospitalizacji, zmniejszają ryzyko powikłań, zapewniają lepsze wyniki funkcjonalne, szczególnie w tak ważnym zakresie, jak trzymanie moczu i zachowanie potencji. Obniżenie wyceny zabiegów robotycznych może doprowadzić do sytuacji, w której szpitale zmuszone do szukania oszczędności będą preferować starsze metody, mimo ich niższej skuteczności i większego ryzyka powikłań.
Dr hab. Piotr Bryniarski, prof. SUM, kierownik Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, wskazał, że różnica w kosztach między prostatektomią robotyczną a laparoskopową wynosi tylko ok. 2 tys. zł, a długofalowe skutki są nieporównywalne – podwaja się odsetek pacjentów z nietrzymaniem moczu, wzrasta liczba niezbędnych procedur urologicznych, a część chorych wymaga wszczepienia sztucznego zwieracza, co kosztuje 30 tys. zł.
Środowisko urologiczne z dużym niepokojem odebrało informację o obniżeniu wyceny procedur robotycznych. Tego typu działania prawdopodobnie doprowadzą do zmniejszenia wykonywania liczby operacji robotycznych na rzecz metod, które uznajemy za gorsze, jeśli chodzi o efekty czynnościowe. Rozumiem, z czego mogą wynikać decyzje dotyczące zmniejszenia finansowania procedury robotycznej prostatektomii. Chodzi oczywiście o koszty i obciążenie dla budżetu, to jest całkowicie zrozumiałe. Natomiast my, jako środowisko urologiczne, występowaliśmy już wielokrotnie z propozycjami obniżenia kosztów samej diagnostyki czy leczenia pacjentów z rakiem stercza – powiedział Tomasz Szydełko, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Urologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, konsultant krajowy w dziedzinie urologii.
Środowisko urologów zwracało decydentom uwagę na możliwość pewnych oszczędności, które nie spowodowałyby uszczerbku dla zdrowia pacjentów. Podnosiliśmy problem konieczności wykonywania scyntygrafii, czyli badania izotopowego w kierunku przerzutów do kości u chorych z grupy niskiego ryzyka. Żadne wytyczne nie wskazują, żeby w tej grupie robić scyntygrafię. Tymczasem u nas jest to wymóg konieczny do rozliczenia z NFZ-em operacji metodą robotyczną, czyli jest to warunek dopuszczający do takiej operacji. To są pieniądze stracone dla systemu, bo wykonane jest niepotrzebne badanie. Jako konsultant krajowy napisałem pismo w tej sprawie. Mamy nadzieję, że nasza opinia będzie wzięta pod uwagę, jeśli chodzi o wycenę kosztów leczenia pacjentów z rakiem stercza – poinformował konsultant krajowy.
Wiceminister Urszula Demkow przyznała, że nie wiedziała o konieczności wykonania scyntygrafii przed prostatektomią z wykorzystaniem robota, „ale faktycznie trzeba by usunąć takie zalecenie z protokołu, bo to podnosi koszty”. Posłowie zwracali się do wiceminister o wyjaśnienia i uzasadnienie obniżenia wyceny tych zabiegów. Urszula Demkow przypomniała, że za wyceny odpowiada AOTMiT i to do niej należy zwrócić się o uzasadnienie tej zmiany.
Kiedy o leczeniu decyduje kod pocztowy
Bariera kodu pocztowego” w kontekście raka prostaty odnosi się do nierówności w dostępie do diagnostyki i leczenia tej choroby, wynikających z miejsca zamieszkania pacjenta. Oznacza to, że pacjenci mieszkający w różnych regionach Polski mogą mieć różny dostęp do nowoczesnych metod diagnostycznych (np. rezonans magnetyczny, PET-PSMA), specjalistów czy zaawansowanych metod leczenia. Choć standardy postępowania są jednoznacznie określone, ich realizacja zależy od lokalnych możliwości – dostępności sprzętu, specjalistów i infrastruktury. W czerwcu 2025 r. rozszerzono wskazania do badania PET, co teoretycznie powinno poprawić sytuację. W praktyce jednak będzie to zależało od dostępności sprzętu.
Dlaczego tak ważne jest leczenie chorych na raka prostaty, gdy są przerzuty?