Rak płuca pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce – zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. To statystyka, która od lat się nie zmienia. Zmienia się natomiast coś innego: skuteczność leczenia. Ostatnia dekada przyniosła przełom, jakiego wcześniej w tej chorobie nie było.
Nowoczesna diagnostyka molekularna, terapie celowane, immunoterapia oraz przeciwciała bispecyficzne sprawiają, że dla części pacjentów rak płuca przestaje być wyrokiem, a staje się chorobą przewlekłą. Warto jednak podkreślić, że ten postęp nie dotyczy wszystkich chorych w równym stopniu, a w niektórych podtypach biologicznych nadal istnieją istotne, niezaspokojone potrzeby terapeutyczne.
Podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” 18 lutego br. eksperci i przedstawiciele organizacji pacjentów rozmawiali o tym, czy system ochrony zdrowia nadąża za tempem zmian.
Od bezradności do medycyny precyzyjnej
Jeszcze kilkanaście lat temu rokowanie w zaawansowanym raku płuca były dramatycznie złe. Terapie miały ograniczoną skuteczność, a roczne przeżycie było wyjątkiem, nie regułą. Jak podkreśliła dr Maja Lisik-Habib z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi „w ostatnich kilkunastu latach nastąpił niesamowity postęp, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie raka płuca. Postęp w diagnostyce molekularnej, czyli poznanie różnych mutacji driverowych – czyli takich mutacji, które napędzają rozwój komórek nowotworowych, progresję nowotworu, doprowadził do tego, że zaczęliśmy syntetyzować nowe cząsteczki , które są ukierunkowane jakby na te specyficzne zaburzenia molekularne.”
Rak płuca nie jest już postrzegany jako jedna choroba. Dziś to zbiór podtypów biologicznych, różniących się mechanizmami molekularnymi i odpowiedzią na leczenie, z których każdy wymaga innej strategii. Kolejnym filarem zmian jest immunoterapia, która mobilizuje układ odpornościowy pacjenta do walki z nowotworem – rozwój immunoterapii dodatkowo poszerzył możliwości terapeutyczne. „Drugi kierunek to szeroki rozwój leków immunokompetentnych, czyli immunoterapii, która zmienia niejako organizm, układ immunologiczny pacjenta tak, aby zaczął walczyć z komórkami nowotworowymi. Tych kierunków rozwoju jest naprawdę bardzo dużo. Ten postęp jest przeogromny” – mówiła dr Lisik-Habib.
Efekt? U części pacjentów zmiana naturalnej historii choroby – z dynamicznie postępującej i śmiertelnej w krótkim czasie, w schorzenie, które może być kontrolowane przez lata. Czyli w wybranych grupach pacjentów możliwa jest dziś wieloletnia kontrola nowotworu. Wciąż jednak nie dotyczy to wszystkich podtypów biologicznych ani wszystkich chorych.
„Kiedyś chorzy z rakiem płuca przeżywali rok. To było kilka procent chorych. Obecnie w przypadku części chorych możemy mówić o pięcioletniej przeżywalności na poziomie nawet 70 procent. Czyli obecnie o raku płuca w wybranych grupach pacjentów zaczynamy mówić nie jako o chorobie, która szybko doprowadza do pogorszenia stanu ogólnego i zgonu chorego, ale jako o chorobie przewlekłej” – podkreślała ekspertka mówiąc o fundamentalnej zmianie – klinicznej, społecznej i systemowej.
Jednocześnie eksperci zwracali uwagę, że nawet w obszarach, w których dokonał się ogromny postęp, nie wszystkie potrzeby kliniczne zostały zaspokojone. W niektórych podtypach molekularnych – mimo dostępnych terapii – wciąż istnieje przestrzeń do dalszej poprawy wyników leczenia.
EGFR – szczególna grupa pacjentów, szczególne wyzwania
Około 85 procent wszystkich przypadków raka płuca stanowi niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP). W tej grupie 10–15 procent pacjentów ma mutację w genie EGFR. To odrębny biologicznie i klinicznie podtyp choroby. „Populacja chorych z niedrobno komórkowym rakiem płuca z mutacją EGFR to jest zupełnie inny podtyp biologiczny choroby, a także inny obraz kliniczny tej choroby.”
Choroba ta często dotyczy osób niepalących i przebiega agresywnie, z tendencją do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. „Nowotwory z mutacjami EGFR bardzo często przebiegają w sposób bardzo dynamiczny, z szybką progresją, z częstym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.”
Wprowadzenie inhibitorów kinazy tyrozynowej, w tym ozymertynibu, znacząco poprawiło rokowanie pacjentów. Jednak – co wybrzmiało podczas debaty – nawet w pierwszej linii leczenia tej grupy chorych nadal istnieje istotna, niezaspokojona potrzeba medyczna. U części pacjentów dochodzi do progresji choroby, w tym do progresji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, co ogranicza długoterminową skuteczność terapii.
Szczególnym wyzwaniem w tej populacji są chorzy z insercją w egzonie 20 genu EGFR – rzadką, ale klinicznie wymagającą postacią mutacji. To grupa, w której niezaspokojona potrzeba medyczna w pierwszej linii leczenia jest szczególnie widoczna.
Nowa generacja leków, w tym przeciwciała bispecyficzne, umożliwia jednoczesne blokowanie kilku szlaków sygnałowych i przeciwdziałanie mechanizmom oporności. „Tutaj w grę wchodzą przeciwciała bispecyficzne, czyli nowa generacja leków przeciwnowotworowych, które właśnie oddziałują na kilka szlaków przekazywania sygnału po to, żeby lepiej zaadoptować się do tej zmieniającej się, adaptującej się dynamiki choroby nowotworowej.” – mówiła ekspertka.
Kluczowe znaczenie ma moment ich zastosowania – pierwsza linia leczenia ma strategiczny wpływ na przeżycie całkowite pacjenta.
„Dlatego ta pierwsza linia jest najważniejsza z punktu strategicznego, z punktu przeżycia całkowitego tego pacjenta i z punktu etycznego. Dlatego nie czekamy i włączamy leczenie o maksymalnych korzyściach dla naszych chorych już od pierwszej linii” – mówiła dr Maja Lisik-Habib. Decyzje terapeutyczne podejmowane na początku leczenia mają fundamentalne znaczenie dla dalszego przebiegu choroby – podkreślała klinicystka.
Szczególną grupą są pacjenci z rzadką insercją w egzonie 20 genu EGFR. To właśnie w pierwszej linii leczenia tej populacji nadal istnieje wyraźna luka terapeutyczna i potrzeba dostępu do nowoczesnych, dedykowanych terapii.
Luka terapeutyczna po progresji
Szczególny problem dla chorych pojawia się w momencie progresji choroby po leczeniu standardowym. Jak wskazywała Aleksandra Wilk z Fundacji To się Leczy „Pacjentom można zaproponować chemioterapię, ale jej skuteczność w tej populacji jest ograniczona. Tak jak tutaj wybrzmiało, chemioterapia na pacjentów z zaburzeniem EGFR nie działa po prostu zbyt długo. Pacjenci bardzo szybko progresują.”
W tej sytuacji możliwości terapeutyczne pozostają ograniczone, a potrzeba skuteczniejszych rozwiązań po wyczerpaniu dotychczasowych opcji jest wyraźna.
Szczególnie dramatyczna sytuacja dotyczy pacjentów z rzadką mutacją w egzonie 20 genu EGFR. „Tutaj jest po prostu niezaspokojona potrzeba tej grupy pacjentów, zresztą bardzo niewielkiej, ale aczkolwiek ona jest” – mówiła Aleksandra Wilk. To właśnie dla tych grup nowe terapie mogłyby stanowić realną alternatywę – zarówno w pierwszej linii, jak i po progresji.
Po wyczerpaniu standardowych opcji terapeutycznych możliwości leczenia są ograniczone, a odpowiedzi na terapię krótkotrwałe. To moment, w którym szczególnie wyraźnie widoczna jest potrzeba nowych rozwiązań – zarówno dla chorych z klasycznymi mutacjami EGFR po progresji, jak i w kontekście optymalizacji leczenia w pierwszej linii u wybranych podtypów molekularnych.
Diagnostyka jako fundament
Nie ma skutecznego leczenia bez precyzyjnego rozpoznania. Warunkiem skutecznego leczenia jest pełna diagnostyka molekularna przed rozpoczęciem terapii. „Podstawą do postawienia diagnozy i terapeutycznej decyzji przed rozpoczęciem leczenia jest wykonanie pełnego panelu zaburzeń molekularnych w przypadku raka płuca.”
Dostęp do nowoczesnych badań rośnie, ale nadal nie jest równy w całym kraju. „Pacjenci chcieliby mieć równy dostęp, bo tak jak Pani doktor wspominała są ośrodki duże, ale też nie zawsze ci pacjenci mają szansę do tych dużych ośrodków się dostać” – mówiła Aleksandra Wilk.
Innowacja to inwestycja – nie koszt
Tempo rozwoju medycyny wyprzedza tempo decyzji systemowych. W raku płuca postęp jest wyjątkowo dynamiczny. Kolejne cząsteczki są rejestrowane, a wyniki badań klinicznych pokazują wydłużenie przeżycia i opóźnienie progresji. Klinicyści widzą te efekty w praktyce. Pacjenci – czekają na dostęp. Jednak każda innowacja wymaga refundacji.
Dr Maja Lisik-Habib zwróciła uwagę na tę podwójną perspektywę: „To z jednej strony ogromnie cieszy nas klinicystów i naszych pacjentów, że mamy tak ogromny postęp i możemy im zaproponować coraz więcej, ale z drugiej strony zdaje sobie sprawę, że jest ogromnym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia.”
Medycyna oferuje coraz więcej, ale każda innowacja wymaga decyzji refundacyjnej, organizacyjnej i finansowej. W raku płuca nie mówimy jednak o terapiach poprawiających komfort o kilka procent. Mówimy o leczeniu, które może istotnie wydłużyć życie i zmienić przebieg choroby.
Brak optymalnej terapii to nie tylko gorsze rokowanie. To również częstsze hospitalizacje, pilne interwencje, radioterapia z powodu przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szybsza utrata sprawności i większe obciążenie systemu opieki zdrowotnej. Refundacja w tym kontekście przestaje być wyłącznie kosztem. Staje się inwestycją w stabilizację choroby, w samodzielność pacjenta i w ograniczenie kosztów pośrednich.
Rak płuca po rewolucji terapeutycznej. Postęp medycyny a wciąż realne luki w leczeniu EGFR:
Rak płuca stał się symbolem onkologicznej rewolucji. W ostatnich latach to właśnie w tym nowotworze zarejestrowano najwięcej innowacyjnych cząsteczek spośród nowotworów litych.
Mimo dynamicznego postępu terapeutycznego, w części populacji – szczególnie w grupie EGFR, w tym z insercją w egzonie 20 – nadal istnieje istotna niezaspokojona potrzeba medyczna.
Problemem pozostają obszary niezaspokojonych potrzeb – szczególnie w pierwszej linii leczenia wybranych mutacji EGFR (w tym insercji w egzonie 20) oraz po progresji standardowych terapii.
Eksperci i przedstawiciele pacjentów wskazują: potrzebne są szybkie decyzje refundacyjne – szczególnie dla chorych z mutacją EGFR, w tym z insercją w egzonie 20, oraz dla pacjentów po progresji leczenia. Dla pacjentów to nie są abstrakcyjne procedury. To konkretne miesiące i lata życia.