Doniesienia dotyczące raka piersi prezentowane w 2024 r. podczas najważniejszych międzynarodowych kongresów i sympozjów towarzystw naukowych nie przyniosły przełomu. Zarysowały natomiast trendy, według których coraz częściej prowadzone jest leczenie – podkreśla dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie.
EKSPERT: dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie
„Do tych trendów należy przede wszystkim indywidualizacja leczenia i związane z nią coraz większe zainteresowanie jakością życia pacjentek, zwłaszcza w Stanach. Dąży się do deeskalacji leczenie, zwłaszcza uzupełniającego. Coraz większego znaczenia nabiera holistyczne podejście do pacjenta. Pojawiły się doniesienia o nowych zastosowaniach starszych leków. Tak jak w każdej dziedzinie onkologii, w każdym nowotworze, podkreślano rosnące znaczenie badań molekularnych i genetycznych. Pojawiły się ciekawe doniesienia dotyczące zastosowania sztucznej inteligencji w raku piersi” – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie.
Wczesny trójnegatywny rak piersi
Pojawiły się wytyczne ESMO (European Society for Medical Oncology) dotyczące wczesnego trójnegatywnego raka piersi (TNBC), ponieważ w tym podtypie biologicznym raku piersi dosyć ciekawe rzeczy się wydarzyły w ostatnim czasie. Leczenie coraz bardziej jest indywidualizowane i to nie tylko, jeżeli chodzi o czynniki molekularne, ale również klasyfikację kliniczną. W aspekcie zmniejszania toksyczności leczenia, lepszej jego tolerancji, mówi się, że u niektórych pacjentek z rakiem trójnegatywnym być może powinno się zrezygnować z chemioterapii. „Badania pokazują bowiem, że korzyści z chemioterapii jeśli chodzi o rokowania w perspektywie 10-letniego przeżycia są bardzo nieduże. Szczególnie u chorych, które mają trójnegatywnego raka piersi z dużą liczbą tzw. tilsów, czyli limfocytów naciekających tkankę nowotworową. Być może to jest właśnie ta grupa, w której chemioterapia nie będzie potrzebna. Konkretnych wskazań jeszcze nie ma, ale już się o tym mówi” – podkreśla ekspertka.
Dużym wydarzeniem podczas ESMO 2024, była prezentacja zaktualizowanych wyników badania KEYNOTE-522. Badanie to dotyczyło leczenia neoadiuwantowego (ogólnoustrojowe leczenie nowotworu poprzedzające zasadnicze leczenie, zwykle chirurgiczne) pembrolizumabem, czyli lekiem immunokompetentnym, dołączonym do chemioterapeutyku. Zgodnie z wcześniejszymi wynikami potwierdziło się wyraźne wydłużenie czasu do progresji, ale przede wszystkim wpływ takiego leczenia na wyniki całkowitego przeżycia.
Podkreślono przy tym, że przy kwalifikacji do immunoterapii, szczególnie chorych leczonych radykalnie z zamiarem wyleczenia, musi być zachowana duża ostrożność, dlatego że bardzo rzadko, ale jednak, obserwowane są bardzo poważne powikłania, które mogą doprowadzić do trwałej utraty zdrowia albo nawet zgonu. „W badaniu KEYNOTE-522 nie zaobserwowano korzyści z zastosowania pembrolizumabu u chorych 65+, w związku z tym jest to grupa, która bardzo ostrożnie powinna być kwalifikowana do immunoterapii neoadiwantowej, jeśli w ogóle” – zauważa dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.
Gdy następuje nawrót TNBC
Niestety dość liczna grupa chorych na raka trójnegatywnego bardzo szybko ma nawrót choroby. Niezależnie od tego, czy otrzymały immunoterapię czy nie, praktycznie połowa ma nawrót w czasie krótszym niż 12 miesięcy od zakończenia leczenia. „I to jest duży problem. Być może dla tych pacjentek, żeby im jakoś wydłużyć życie, ważne będzie zastosowanie koniugatów. Na razie rokowanie w grupie, w której dochodzi do wczesnego nawrotu, rokowanie jest bardzo złe – czas całkowitego przeżycia nie przekracza roku, więc to jest naprawdę bardzo źle reagująca grupa” – mówi ekspertka.
Zgodnie z wytycznymi z 2024 r. w przypadku chorych z szybkim nawrotem sugeruje się wcześniejsze zastosowanie koniugatów niż u tych, które mają późniejszy nawrót. Wiadomo też, że w grupie pacjentek z przerzutowym rakiem piersi pewne znaczenie ma immunoterapia, szczególnie pembrolizumab, ale tylko w pierwszej linii leczenia – przynajmniej na dzień dzisiejszy takie są wyniki – i tylko u chorych PD-L1 pozytywnych.
Według dr Jagiełło-Gruszfeld mniejsze znaczenie ma to, z jaką chemioterapią zostanie połączona immunoterapia. Wyniki w sumie są podobne, ważne, żeby pacjentki dostawały jakąś chemioterapię.
Koniugaty mogą się okazać bardzo skuteczne w leczeniu raków trójnegatywnych. Coraz więcej tych leków jest w trakcie badań klinicznych. „W tej chwili dostępny, jest sacytuzumab govitecan, który działa na receptor TROP2. Właściwie wszystkie koniugaty mają podobną budowę, podobny jest koncept ich działania tych leków i nie ma żadnych ograniczeń w skuteczności w zależności od obecności receptora PD-L1, co jest bardzo ważne” – dodaje ekspertka.
Duże zainteresowanie wzbudza postępowanie z chorymi na raki trójnegatywne z przyrzutami do ośrodkowego układu nerwowego (UON). W przeciwieństwie do raków HER2-dodatnich jest to grupa chorych bardzo źle rokująca, która wymaga z reguły napromieniania całej głowy. Trwają intensywne badania nad nowymi metodami, które pozwoliłyby na poprawę rokowania tych pacjentek.
Raki HER2-dodatnie
Dla chorych na ten tym raka piersi rok 2024 nie przyniósł dużych nowych osiągnięć. Tu obowiązuje schemat postępowania, który proponuje ABC7 (międzynarodowa konferencja konensusowa dotycząca zaawansowanych raków piersi). „Natomiast zaszła zmiana w pozycjonowaniu jednego z koniugatów, czyli trastuzumabu derukstekanu, który wchodzi do coraz wcześniejszych linii leczenia. W tej chwili jest rekomendowany w drugiej linii. Co ważne, jest to lek bardzo skuteczny u chorych z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego, a te są częste u chorych HER2-dodatnich. W kolejnych liniach leczenia można powiedzieć, że jedna trzecia z nich ma przerzuty do UON. Ta grupa chorych może być poddawana terapii systemowej, ponieważ udowodniono, że dwa leki, mianowicie trastuzumab derukstekan i tukatynib, doskonale działają, zarówno jeżeli chodzi o zmniejszenie objętości przerzutów, jak i wydłużenie czasu do progresji i czasu całkowitego przeżycia. Dzięki temu możemy zrezygnować w niektórych przypadkach z leczenia miejscowego, czy też odłożyć w czasie radioterapię całego układu nerwowego, co może się łączyć z tym, że pacjent będzie miał znacznie lepszą jakość życia” – tłumaczy ekspertka.
Przełomowe rozwiązania, które odmieniły losy chorych na raka piersi
Hormonozależne raki HER2-negatywne
Jest to najliczniejsza grupa pacjentek, które stosunkowo nieźle rokują, aczkolwiek część z nich ma nawroty choroby, zazwyczaj późne. W 2024 r. zostały opublikowane wyniki badania NATALEE. „Wykazało ono, że dodanie rybocyklibu do hormonoterapii w przypadku wczesnego hormonozależnego raka piersi o wysokim i średnim ryzyku nawrotu powoduje korzyść pod postacią statystycznie istotnego wydłużenia czasu do nawrotu choroby nowotworowej. Jest to niewątpliwie jedno z ważniejszych doniesień dotyczących raka piersi, które się pojawiły w ubiegłym roku” – ocenia dr Jgiełło-Gruszfeld.
EMA (Europejska Agencja Leków) zarejestrowała rybocyklibu we wczesnym raku piersi HR+/HER2- negatywnym dla pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. W Polsce w kolejce na refundację w leczeniu uzupełniającym czekają właśnie rybocyklib i abemacyklib.
„Jeśli chodzi o raka piersi hormonozależnego HER2-ujemnego w stadium uogólnionym, w tym podtypie biologicznym obowiązują wytyczne z konsensusu ABC7. Wiadomo, że pewnym przełomem było zastosowanie inhibitorów CDK4, CDK6, natomiast teraz nic się, nie dzieje i to jest dosyć smutne, dlatego że jest to bardzo liczna grupa chorych. Aczkolwiek pojawiają się coraz ciekawsze doniesienia dotyczące terapii molekularnych. Takimi lekami są kapiwasertyb i nowy lek z grupy SERD. To jest perspektywa dla dla pacjentek, które skończyły niepowodzeniem leczeniem inhibitorami CDK4, CDK6. Te leki są w tej chwili jeszcze nierefundowane w Polsce, ale mamy nadzieję, że taka dostępność się pojawi” – mówi ekspertka i podkreśla, że w przypadku chorych na raki hormonozależne HER2-ujemne bardzo ważną rolę odgrywają badania molekularne.
Powstały wytyczne ESMO dotyczące badań molekularnych, które powinny być im zalecane i wykonywane. Na podstawie wyników tych badań powinna zapadać decyzja o dalszym leczeniu. Chodzi przede wszystkim o mutacje BRCA1, BRCA2, ale również PI3K, rearanżację AKT, mutacje PALB2, PTEN oraz – o czym się coraz więcej mówi – mutację receptora estrogenowego, czyli ESR1. W Polsce większość z tych badań nie jest refundowana.
W grupie chorych na raki hormonozależne HER2-ujemne pojawiły się też nowe możliwości leczenia koniugatami. W przypadku chorych HER2-0 jest to sacituzumab govitecan. Oczywiście po wyczerpaniu leczenia hormonalnego i przynajmniej jednej linii chemioterapii. Podobnie w przypadku chorych HER2-low pojawiła się możliwość leczenia trastuzumabem derukstekanem. Obie te opcje są w Polsce nierefundowane, ale dostępne w ramach RDTL (ratunkowy dostęp do technologii lekowych).
Azymut na jakość życia
Wspomniałam na początku, że coraz większą uwagę zwraca się na jakość życia chorych na raka piersi. „Podczas ESMO pentowane było badanie POSITIVE, którego autorzy zwrócili uwagę na możliwość karmienia piersią przez kobiety, które chorowały na raka piersi. Może się wydawać dziwne, że zwracamy uwagę na takie rzeczy, ale pamiętajmy, że to są pacjentki, które mają swoje życie, często są bardzo młode. Powinniśmy im zapewnić nie tylko wyleczenie, ale również musimy pokazać, że mogą dalej żyć normalnie, pracować, mieć dzieci, karmić je piersią, itd. To są właśnie takie elementy, na które coraz częściej zwracamy uwagę w leczeniu raka piersi” – komentuje dr Jagiełło-Gruszfeld.
Ekspertka zwraca jeszcze uwagę na badanie, które zostało przedstawione w trakcie San Antonio Breast Cancer Symposium. Dotyczyło roli nadwagi i otyłości u chorych na wczesnego raka piersi. Okazało się, że otyłość i nadwaga mają bardzo negatywny wpływ na ich rokowania. Zasygnalizowano, że odchudzenie pacjentek przy pomocy nowoczesnych leków może poprawić rokowanie nawet o kilkanaście procent.
„W San Antonio pokazano też wyniki badania dotyczącego roli chirurgii w redukcji ryzyko raka piersi u chorych z mutacją BRCA. Okazało się, że profilaktyczne usunięcie piersi ma szczególne znaczenie u bardzo młodych kobiet, czyli poniżej 40. roku życia, szczególnie z mutacją BRCA1. Znacznie mniejsze znaczenie ma takie postępowanie w przypadku mutacji BRCA2” – zauważyła dr Jagiełło-Gruszfeld.
Z kolei badanie EUROPA dotyczyło indywidualizacji leczenia u chorych w wieku 70+ z rakami luminalnymi i dobrym rokowaniem. czyli tymi hormonozależnymi, badanie o nazwie EUROPA. Zastosowanie u nich hormonoterapii pogarsza im jakość życia bardziej niż zastosowanie radioterapii, bez korzyści, jeżeli chodzi o całkowite przeżycia.
Na uwagę zasługuje projekt zaprezentowany w San Antonio. „Jest to swoisty atlas komórek, które biorą udział w rozwoju raka piersi. Być może wnioski z tego projektu przełożą się na nowe możliwości leczenia raka piersi. Przy czym autorzy pomysłu zakładają wykorzystanie sztucznej inteligencji w tworzeniu bazy danych” – powiedziała dr Jagiełło-Gruszfeld.
Tekst powstał na podstawie prezentacji podczas konferencji „Onkologia 2024. Podsumowanie roku”.
FDA zatwierdza lek Dato-DXd w leczeniu raka piersi HR+/HER2–