Dane epidemiologiczne potwierdzają, że zachorowalność na raka pęcherza moczowego wśród kobiet wykazuje trend wzrostowy, choć choroba ta wciąż częściej dotyka mężczyzn. Na razie jeszcze chorują rzadziej niż panowie, ale u kobiet nowotwór ten jest często bardziej agresywny, trudniej diagnozowany i powoduje wyższą śmiertelność.
Rak pęcherza moczowego, jeżeli chodzi o częstość występowania, na świecie znajduje się na 10. miejscu. W Polsce w 2023 r., w grupie mężczyzn był czwartym w kolejności (5 tys. zachorowań), a w grupie kobiet (bez mała 2 tys.) – poza pierwszą 10. W tym samym roku z jego powodu zmarło prawie 3 tys. mężczyzn i prawie 1 tys. kobiet.
Wiadomo, że ponad 90 proc. chorych stanowią osoby powyżej 55. roku życia, mediana wieku wynosi 73 lata. Głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu (zwiększa je ponadtrzykrotnie).
Najczęstszym objawem jest krwiomocz
„Głównie to krwiomocz makroskopowy, czyli taki, że go widzimy, ale możliwy jest również krwiomocz mikroskopowy, a więc niewidoczny gołym okiem. I tu jest problem, bo jeżeli chory tego nie zauważa, to problem dla niego nie istnieje. Do tego nierzadko jest to jednorazowy epizod. A że do tego z reguły brak jest innych objawów, chory nie idzie do lekarza. Objawami raka pęcherza moczowego mogą też być: częstomocz, parcia naglące, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza” – mówiła dr Bożena Sikora-Kupis z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Mężczyzn poświęconego wyzwaniom profilaktycznym, diagnostycznym i systemowym w nowotworach kobiet i mężczyzn: wyzwania profilaktyczne, diagnostyczne, i systemowe XXI wieku”.
Rak pęcherza często nawraca
Raki pęcherza moczowego dzieli się na nienaciekające mięśniówkę (ok. 75 proc.) i naciekające mięśniówkę (ok. 30 proc.). „Jest jeszcze rozpoznawany de novo przerzutowy rak pęcherza moczowego (5-10 proc.). W przypadku pacjentów z nienaciekającym błonę mięśniową nowotworem niestety istnieje bardzo duże ryzyko nawrotu choroby – ok. 50-70 proc. pacjentów będzie miało nawrót – a co gorsza, z progresją do bardziej zaawansowanej formy raka. Gdy spojrzymy na przeżycia to pacjenci, którzy mają chorobę w czwartym stopniu zaawansowania, czyli przerzutową, wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi zaledwie ok. 8 proc.” – tłumaczyła ekspertka. Po leczeniu radykalnym, czyli chirurgicznym, aż u 50 proc. chorych dochodzi do nawrotu, najczęściej w postaci przerzutów odległych.
Usuwa się guza albo cały pęcherz
Podstawą leczenia raka nienaciekającego jest zabieg – elektroresekcja guza pęcherza moczowego (TURBT). Może też być stosowana chemioterapia dopęcherzowa czy immunoterapia dopęcherzowa szczepionką zawierającą atenuowane prątki Mycobakterium bovis (podanie w serii). Celem takiego leczenia jest usunięcie wszystkich ognisk choroby resztkowej i przede wszystkim zapobieżenie wznowie oraz ograniczenie ryzyka progresji. W przypadku raka naciekającego leczenie jest bardziej skomplikowane. Również podstawą jest zabieg chirurgiczny, ale radykalny, czyli cystektomia radykalna. „U niektórych pacjentów możemy myśleć o radioterapii. Zakres klasycznej cystektomii u kobiet obejmuje nie tylko usunięcie pęcherza moczowego, ale także cewki moczowej, macicy, przydatków, przedniej ściany pochwy, więc jest on naprawdę duży. Mężczyznom usuwany jest pęcherz moczowy z gruczołem krokowym. Zakładana jest urostomia” – mówiła dr Sikora-Kupis.
Leczenie przedoperacyjne poprawia rokowanie
Rak pęcherza moczowego naciekający mięśniówkę jest nowotworem bardzo agresywnym, więc od początku wiadomo, że sama operacja nie będzie wystarczająca. Obecnie onkolodzy mogą ją uzupełnić leczeniem neoadjuwantowym (przedoperacyjnym) i adjuwantowym (pooperacyjnym).
Obie opcje mają plusy i minusy, natomiast zdecydowanie częściej stosuje się leczenie przedoperacyjne, bo jest więcej dowodów naukowych, że to leczenie poprawia rokowanie. “Standardem jest obecnie kwalifikacja do leczenia chemioterapią opartą na cisplatynie. Musimy pamiętać, że nie każdy pacjent jest kandydatem do takiego leczenia, dlatego przed kwalifikacją do zabiegu powinien trafić do poradni onkologicznej w celu oceny możliwości zastosowania takiej chemioterapii. Leczenie adjuwantowe jest przeznaczone dla mniejszej populacji pacjentów. Mamy mniej dowodów naukowych, że wpływa ono na poprawę przeżycia całkowitego. Wykorzystujemy w nim immunoterapię nivolumabem. Natomiast do leczenia pacjentów z przerzutowym rakiem pęcherza wykorzystujemy chemioimmunoterapię albo chemioterapię z następowym leczeniem podtrzymującym immunoterapią. Jeżeli u chorego dochodzi do progresji choroby po leczeniu chemioterapią i immunoterapią, możemy zastosować koniugat” – wyjaśniała ekspertka.
Dr Sikora-Kupis podkreśliła, że taki schemat postępowania bardzo poprawił przeżycie chorych na raka pęcherza moczowego.
U kobiet – błędne interpretacje objawów, mała czujność
Ekspertka przypomniała, że podstawowym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz. A ponieważ jest to objaw nieswoisty, u kobiet bardzo często jest interpretowany jako zakażenie układu moczowego, zapalenie pęcherza, bywa też mylony z krwawieniem z dróg rodnych.
„Powtarzające się epizody zakażenia układu moczowego u kobiet również powinny wzbudzić czujność i skierowanie pacjentki do dalszej diagnostyki. Powtarzające się zakażenia, często sprawiają, że lekarz zaleca pacjentce wielokrotne leczenie antybiotykami, a nie wykonuje żadnej diagnostyki obrazowej. To wydłuża czas do rozpoznania. Pojawiające się objawy są też przypisywane np. menopauzie czy problemom ginekologicznym. W takich sytuacjach – nie wiedzieć dlaczego – upływa jeszcze dłuższy czas do skierowania chorej do poradni urologicznej” – komentowała dr Sikora-Kupis.
Onkolog zwróciła uwagę na różnice biologiczne między kobietami i mężczyznami, czyli wpływ hormonów płciowych na karcynogenezę, różnice w ekspresji receptorów. U pań jest więcej przypadków bardziej agresywnych wariantów raka pęcherza i większy odsetek nowotworów naciekających mięśniówkę w chwili rozpoznania. Niestety mniejsza jest czujność onkologiczna wobec kobiet, ponieważ utarło się, że rak pęcherza moczowego jest chorobą mężczyzn. Do tego panie częściej bagatelizują krwiomocz.
„Chcę mocno podkreślić, że każdy makroskopowy krwiomocz wymaga pilnej diagnostyki urologicznej niezależnie od płci. Nawracające zakażenia układu moczowego też są pewnym sygnałem. Proszę sobie wyobrazić sytuację, że jeżeli pacjentka ma objawy, trafia do lekarza POZ. Lekarz POZ leczy pacjentkę antybiotykami – jednym, drugim, trzecim. Nie wykonuje żadnej diagnostyki. Na jakiś czas objawy ustępują, a potem wszystko się powtarza – objawy, leczenie. Zanim pacjentka dostanie skierowanie do poradni urologicznej, mija wiele tygodni. Z tego co wiem, podczas pierwszej konsultacji koledzy urolodzy nie wykonują cystoskopii, tylko znowu pacjentka czeka na badania obrazowe, więc to wszystko trwa. A niestety w przypadku raka pęcherza moczowego, szczególnie zaawansowanego, niestety czas odgrywa wielką rolę” – oceniała ekspertka.
Dr Sikora-Kupis podkreśliła, jak ważna jest edukacja lekarzy POZ, skrócenie ścieżki diagnostycznej i na pewno zwiększenie świadomości objawów raka pęcherza moczowego u kobiet.
Rak pęcherza moczowego – aktualne wyzwania i potrzeby
Rak pęcherza moczowego: od diagnostyki urologicznej do innowacyjnej terapii celowanej