„O raku pęcherza moczowego mówi się rzadko, mimo że jest to jeden z częstszych nowotworów, jednak poza „wielką trójką”, czyli rakiem płuca, piersi i jelita grubego. Mamy dobre możliwości leczenia w Polsce, ale nie wykorzystujemy ich tak, jak powinniśmy. Szwankuje wczesna diagnostyka” – uważa prof. dr hab. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
EKSPERCI
prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego
prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu im. dr A. Jurasza, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego
Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Dominik Dziurda, ekspert rynku ochrony zdrowia w zakresie farmakoekonomiki, prezes Formedis HTA
„W Polsce mamy do czynienia z nadmierną umieralnością z jego powodu, chociaż w ostatnim czasie pojawiło się dużo możliwości terapeutycznych, a od 2022 r. funkcjonuje nowy program lekowy. Wydaje się, że mamy niską wiedzę na temat raka pęcherza i w ogóle nowotworów urologicznych, zbyt długą ścieżkę diagnostyczną. Staramy się wspólnie z Polskim Towarzystwem Urologicznym skrócić ścieżkę diagnostyczną chorych na nowotwory urologiczne i mam nadzieję, że to w najbliższym czasie się uda” – dodaje prezes PTO.
70 proc. chorych to palacze
Rak pęcherza jest nowotworem, który powstaje w wyniku działania toksyn na nasz organizm, czyli jest zależny od trucizn, które albo sami sobie aplikujemy, albo jesteśmy na nie narażeni środowiskowo. „Taką najważniejszą trucizną jest dym tytoniowy – 70 proc. chorych na ten nowotwór to palacze tytoniu. Na toksyny, które sami sobie aplikujemy, nakładają się te pochodzące ze środowiska. Nasze miasta mają bardzo zanieczyszczone powietrze, co też wpływa na powstanie raka pęcherza. Dodatkowo narażone są osoby, które pracują w mocno toksycznym środowisku, np. w lakierniach, farbiarniach, zakładach wytwarzających opony, gumę” – podkreśla prof. dr hab. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu im. dr A. Jurasza, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
W Polsce odnotowuje się rocznie ponad 7 tys. nowych rozpoznań, a śmiertelność wynosi ok. 3,8-4 tys., czyli ponad połowa osób, które zachorowują na raka pęcherza, niestety umiera.
„Rokowanie jest więc poważne, dlatego kluczowe znaczenie w tym nowotworze ma szybkie rozpoczęcie diagnostyki i odpowiedniego leczenia, bo rak pęcherza rozwija się dość szybko. Niestety pacjenci urologiczni to najbardziej zaniedbana grupa, najmniej świadoma zagrożeń, w których żyją. Są to często osoby z nizin społecznych, gdzie palenie tytoniu jest bardzo popularne. Pacjent z rakiem pęcherza rzadko chodzi do lekarza, nie domaga się diagnostyki. Czasami trzeba włożyć dużo wysiłku, by go przekonać do badań i leczenia” – wyjaśnia prof. Drewa.
Palenie tytoniu jest najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego. Zachorowalność wśród osób palących jest trzy razy wyższa w porównaniu z osobami niepalącymi.
Krwinkomocz niedoceniany przez lekarzy rodzinnych
Ogromną pracę muszą tu wykonać lekarze rodzinni, żeby prawidłowo wyłapać pierwsze sygnały i wdrożyć właściwą diagnostykę, jeśli już chory z objawami, które mogą sugerować raka pęcherza, pojawi się w ich gabinecie. Najczęściej jest to krwiomocz (obecność krwinek czerwonych w moczu na tyle duża, że powoduje jego zabarwienie na kolor czerwony lub brunatny), krwinkomocz
(obecność krwinek czerwonych w moczu w liczbie większej niż trzy w polu widzenia pod mikroskopem), ale również objawy dyzuryczne – częstomocz, naglące parcie na pęcherz, zaburzenia mikcji, ból przy oddawaniu moczu.
Zwłaszcza krwinkomocz jest niedoceniany. Niemały odsetek pacjentów jest leczonych z jego powodu tygodniami, czasem miesiącami, bo uznano, że to objaw rzekomego zakażenia dolnych dróg moczowych, a w istocie był to już rak pęcherza” – zauważa prof. Drewa.
Prof. dr hab. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, współautor zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku pęcherza moczowego, podkreśla, że wprawdzie wytyczne pokazują dość jasno, jak powinna wyglądać ścieżka diagnostyczna, ale one są adresowane przede wszystkim do osób zajmujących się już leczeniem raka pęcherza moczowego, czy w ogóle raków urotelianych. „Nie są to łatwe publikacje, po które sięgną lekarze rodzinni. Uważam, że generalnie brakuje nam prostych, kompleksowych opracowań dotyczących chorób nowotworowych, ich wczesnych objawów i wskazówek, jak postępować z tymi pacjentami. Brakuje narzędzi, których pojawienie się – mam nadzieję – przyspieszy upowszechnienie sztucznej inteligencji i czatów. Tu też ogromne zadanie przed Polskim Towarzystwem Onkologicznym, które spina wszystkie obszary diagnostyki leczenia onkologicznego, aby przygotować narzędzia, które umożliwią szybkie identyfikowanie objawów i uruchomienie szybkich działań”.
Ekspert podkreśla, że lekarz rodzinny powinien wiedzieć, że pojawienie się krwiomoczu czy krwinkomoczu bez towarzyszących objawów dyzurycznych (bólu podczas oddawania moczu, częstego oddawania moczu, bolesnego parcia na pęcherz), sugerujących zapalenie dróg moczowych, nie powinno go skłaniać do prowadzenia pacjenta jak osoby z podejrzeniem powikłanych procesów infekcyjnych. Takiego chorego należy jak najszybciej skierować do wstępnej diagnostyki onkologicznej (giętka cystoskopia).
Nowotwory pęcherza moczowego mogą występować w każdym wieku, jednak najczęściej choroba ta dotyka mężczyzn w wieku 50-80 lat.
USG i giętka cystoskopia
Giętka cystoskopia, która jest coraz powszechniejsza, pozwalająca na obejrzenie wnętrza pęcherza, cewki moczowej i samego moczu, powoduje, że ten zabieg diagnostyczny nie jest już tak bardzo traumatyzującym badaniem jak wcześniej. „Jednak jak rozmawiam z lekarzami rodzinnymi, nadal uważają, że cystoskopia, to badanie wybitnie nieprzyjemne i być może dlatego próbują znaleźć inne wytłumaczenie problemów pacjenta, żeby go nie kierować na diagnostykę urologiczną” – zauważa prof. Drewa.
Prof. Piotr Rutkowski podkreśla, że jakość diagnostyki urologicznej poprawiła się i coraz więcej oddziałów urologicznych dysponuje giętką cystoskopią.
Zdaniem prof. Tomasza Drewy lekarze rodzinni nie powinni zapominać o prostym i doskonałym narzędziu we wstępnej diagnostyce raka pęcherza, jakim jest badanie USG z wypełnionym pęcherzem moczowym, a sprzęt do tego mają w swoich gabinetach. „Z moich obserwacji wynika, że wiele badań ultrasonograficznych jamy brzusznej jest niestety wykonywanych z pustym pęcherzem moczowym. Wedle standardów jest to absolutnie niedopuszczalne, bo pęcherz moczowy musi być pełen podczas tego badania. Ten standard nie jest spełniany. I to też jest przyczyna, dla której nie wszystkich pacjentów dobrze diagnozujemy na samym początku ich drogi z nowotworem. Pacjent musi być na czczo i odpowiednio nawodniony. Przygotowanie chorego do badania USG jest rolą lekarza, który go na nie kieruje”.
Cystoskopia powinna być wykonywana, jeżeli obraz pęcherza uzyskany w USG nie budzi wątpliwości, a obecny jest krwinkomocz. „Kolejna kwestia jest taka, że lekarze rodzinni mocno zwracają uwagę na objawy dyzuryczne, ale one nie wykluczają raka pęcherza. Namawiam do tego, żeby krwinkomocz był naprawdę dobrze zdiagnozowany, bo wówczas niwelujemy ryzyko, że pominiemy poważną chorobę” – podkreśla prof. Drewa.
Prof. Rutkowski zwrócił uwagę na fakt, że badanie USG, które wydaje się badaniem w wielu rozpoznaniach podstawowym, jest wypierane przez dużo bardziej skomplikowaną diagnostykę, bo obecnie łatwiej jest wykonać tomografię komputerową niż badanie ultrasonograficzne. Tymczasem akurat w przypadku raka TK nie jest badaniem pierwszym z wyboru” – przypomina
ekspert.
Prof. dr hab. Piotr Rutkowski: Zastosowanie nowoczesnego leku hormonalnego jakim jest apalutamid, wydłuża przeżycie całkowite, a także zapewnia choremu komfort, ponieważ pozwala uzyskać bardzo duże spadki PSA.
Niektórzy lekarze uporczywie stosują antybiotykoterapię
Dominik Dziurda, ekspert rynku ochrony zdrowia w zakresie farmakoekonomiki, prezes Formedis HTA, przypomniał, że przy okazji raportu „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego” została podjęta próba opracowania prostych, krótkich zaleceń dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. „Ten algorytm sprowadza do pięciu punktów. Zaleca m.in., że w przypadku krwiomoczu i podejrzenia infekcji, należy rozważyć zastosowanie pojedynczego cyklu antybiotykoterapii i nie kontynuować jej dalej, nie zmieniać w leczenie przewlekłe, bez właściwej diagnostyki”. Tymczasem wielu lekarzy uprawia uporczywe leczenie antybiotykami miesiącami, nierzadko aż do pojawienia się masywnych objawów raka pęcherza.
Te pięć punktów wskazuje również jasno, że karta DiLO powinna być wystawiana pacjentom z krwiomoczem bądź z krwinkomoczem i obecnością czynników ryzyka takich jak wiek, palenie papierosów, narażenie zawodowe. Natomiast u pacjentów z krwinkomoczem bez czynników ryzyka lekarz POZ powinien przeprowadzić podstawową diagnostykę obrazową (USG) i następnie skierować go do poradni nefrologicznej lub urologicznej zgodnie z wynikami badań.
Dominik Dziurda, twierdzi, że informacje zbierane do raportu pokazały, że liczba skierowań w ramach DILO dla osób z podejrzeniem raka pęcherza moczowego jest zdecydowanie za mała w stosunku do problemu.
Prof. dr hab. Piotr Wysocki: Uważam, że generalnie brakuje nam prostych, kompleksowych opracowań dotyczących chorób nowotworowych, ich wczesnych objawów i wskazówek, jak postępować z tymi pacjentami.
Tekst powstał na podstawie debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. „Rak pęcherza moczowego – jak poprawić rokowania pacjentów”.
