Do niedawna o raku pęcherza moczowego mówiło się „zapomniany”, ponieważ chorzy na niego byli praktycznie pozbawieni dostępu do nowoczesnego leczenia, a jedyną opcją terapeutyczną pozostawała operacja chirurgiczna i chemioterapia. Szczęśliwie, od 2022 r. w Polsce funkcjonuje program lekowy dający dostęp pacjentom do nowoczesnych terapii, jednak nie możemy osiąść na laurach – jest jeszcze dużo do zrobienia w obszarze raka pęcherza. Podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi eksperci dyskutowali m.in. o głównych wyzwaniach i priorytetowych działaniach na rzecz poprawy opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego (urotelialnego).
Dane epidemiologiczne przytoczyła Aleksandra Rudnicka, rzeczniczka Stowarzyszenia Onkologicznego SANITAS: Rak pęcherza jest czwartym pod względem występowania nowotworem u mężczyzn. Każdego dnia w Polsce o zachorowaniu na ten nowotwór dowiaduje się 17 osób, a 11 umiera z jego powodu. To przekłada się na 7,5 tys. chorych. W tej liczbie mamy 4 tys. zgonów i ona jest najwyższa wśród wszystkich krajów europejskich. Co jest jeszcze bardzo istotne, 20 procent chorych jest diagnozowanych w momencie, kiedy już doszło do przerzutów odległych, a rokowanie jest wtedy niepomyślne – odsetek 5-letnich przeżyć drastycznie spada i jest szacowany na poniżej 5 procent. Perspektywy są takie, że w najbliższym czasie, w ciągu roku będzie przybywać ok. 60 tys. nowych chorych.
Główna przyczyna takiej epidemiologii to brak edukacji zdrowotnej. Większość społeczeństwa nie wie, jakie są objawy raka pęcherza moczowego, a jak się pojawią, to je lekceważą. Według przedstawicielki pacjentów dotyczy to również lekarzy rodzinnych. Podstawowy objaw, jakim jest krwiomocz, często jest błędnie interpretowany jako chwilowe zaburzenie, choć lekarze POZ powinni w takiej sytuacji rozważyć dalszą diagnostykę w kierunku choroby onkologicznej.
Niska wśród ludzi jest także świadomość czynników ryzyka zachorowania na raka pęcherza, do których należą m.in. otyłość i palenie tytoniu. – Kiedy mówiłam, że głównym czynnikiem ryzyka raka pęcherza moczowego jest palenie tytoniu, wszyscy robili wielkie oczy. Wiadomo, że palenie powoduje raka płuca, ale pęcherza? Przecież to jest tak odległe – wspominała Aleksandra Rudnicka.
Przedstawicielka pacjentów przypomniała, że pod koniec kwietnia osiem organizacji pacjentów wystosowało do ówczesnej ministry zdrowia Izabeli Leszczyny apel dotyczący poprawy opieki nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego w Polsce — w tym szybszej i lepszej diagnostyki, koordynowanej opieki wielospecjalistycznej, szerszego dostępu do odpowiednich terapii i rehabilitacji oraz wdrożenia jednolitych wytycznych i standardów leczenia. Apel środowisk pacjentów i specjalistów wzywa do pilnych działań w tym m.in. wprowadzenia jednolitych wytycznych terapeutycznych, lepszej koordynacji opieki wielospecjalistycznej, szerszego dostępu do ambulatoryjnej cystoskopii i terapii dopęcherzowej, skrócenia czasu oczekiwania na wyniki histopatologii oraz rozszerzenia programów lekowych o nowoczesne terapie zgodnie z najnowszymi wytycznymi klinicznymi.
Prof. Paweł Wiechno: nowe horyzonty w leczeniu raka urotelialnego
Ważna jest wielodysyplinarność i kompleksowość leczenia
Leczenie raka pęcherza moczowego polega przede wszystkim na mocno okalaczającej cystektomii – polegającej na chirurgicznym usunięciu pęcherza moczowego. W większości ośrodków zabieg ten wykonywany jest metodą klasyczną otwartą, rzadziej stosowane są metody małoinwazyjne. Zaledwie kilka ośrodków przeprowadza cystektomie robotyczne, które nie są jeszcze w Polsce standardem.
Po cystektomii chorzy otrzymują chemioterapię adjuwantową. Mamy już konsensus co do tego, że ci pacjenci nie mogą być leczeni tylko przez jednego specjalistę, właśnie ze względu na terapie neoadjuwantowe i adjuwantowe, które prowadzi onkolog. Konsylium jest bardzo ważnym elementem leczenia. Moim zdaniem powinno się ono odbywać z udziałem pacjenta, ponieważ to też jest element jego edukacji. Pacjent musi znać swoją ścieżkę leczenia, być przekonany, że to postępowanie, które mu zostało zalecone, będzie prowadzone właściwie. Niestety, niewiele ośrodków ma zespoły wielodyscyplinarne – zauważyła przedstawicielka pacjentów.
Aleksandra Rudnicka przypomniała o wymiarze ekonomicznym raka pęcherza moczowego. W przypadku rozsianego nowotworu potrzebne są terapie innowacyjne, odpowiednia opieka paliatywna i hospicyjna. Do tego dochodzą koszty niemedyczne (pośrednie) ponoszone przez rodziny, która musi zapewnić choremu opiekę.
Według Aleksandry Rudnickiej elementy wymagające poprawy to przede wszystkim: profilaktyka i edukacja pacjentów, wczesna diagnostyka, szerszy dostęp do terapii onkologicznych, rehabilitacja (urologiczna, medyczna, psychiczna, społeczna), opieka paliatywna i wsparcie opiekunów.
Potrzebne są wczesne działania diagnostyczne
Wczesna diagnostyka zwiększa rokowania chorych onkologicznych we wszystkich obszarach terapeutycznych. Co zatem jest przyczyną, że rak pęcherza nierzadko jest diagnozowany na zaawansowanych etapach choroby?
Dr n. med. Paweł Różanowski, specjalista onkologii klinicznej i immunologii z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, stwierdził, że jest to problem wielopłaszczyznowy. Na pewno wchodzi w grę nieprzyjemność wizyty u urologa, niska świadomość onkologiczna prowadząca do stresu, mimo tego, że wiele przypadków raka pęcherza wykrytego na wczesnym etapie można wyleczyć.
Nas lekarzy gubi biurokracja, bo spędzamy dużo czasu na wypełnianiu dokumentów. Gdyby ośrodki onkologiczne zostały odciążone z follow-upów po leczeniu, uwolniłoby to 40 procent sił i środków na szybką diagnostykę i przyjmowanie nowych pacjentów. Polska jest jedynym krajem w Unii Europejskiej, w którym kontrola po leczeniu onkologicznym zawsze odbywa się w ośrodku onkologicznym, co jest patologią – powiedział dr Różanowski.
Na potwierdzenie ekspert przytoczył wyniki badania wskazującego na identyczny czas przeżycia pacjentek z rakiem piersi kontrolowanych przez lekarza rodzinnego lub ośrodek onkologiczny. Co więcej, ich satysfakcja była większa z kontroli u lekarza rodzinnego. Jest tylko jeden warunek – edukacja i oczywiście finansowanie, a także zagwarantowanie, że w przypadku wznowy pacjent zostanie przyjęty do ośrodka onkologicznego w ciągu dwóch-trzech dni – podkreślił ekspert.
Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny, prezes Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki, dodał kolejne przyczyny opóźnień w diagnostyce, m.in. częste mylenie objawów raka pęcherza z infekcją dróg moczowych lub kamicą nerkową. Jeśli objawy nie ustępują mimo długiego leczenia infekcji, w pierwszej kolejności trzeba wykluczyć nowotwór. I tu pojawia się konieczność wykonania badania ultrasonograficznego układu moczowego. Niestety chorzy zbyt długo czekają na skierowanie od lekarza rodzinnego. My jako onkolodzy radzimy sobie trochę lepiej – tryb wykonywania tych badań jest sprawniej zorganizowany. Jak już mamy podejrzenie nowotworu, wystawienie karty DILO jest najskuteczniejszym trybem przekierowania pacjenta do specjalisty. Lekarze rodzinni powinni pamiętać o tym, że najlepiej skierować go z kartą DILO do poradni urologicznej, a nie onkologicznej. To właśnie urolodzy muszą podjąć wczesne działania diagnostyczne. Swoją drogą przydałoby się zniesienie skierowań do urologa, o co sami urolodzy apelują.
Rak pęcherza moczowego – potrzeby chorych, oczekiwania klinicystów
Coraz więcej opcji terapeutycznych
Farmakoterapia w raku pęcherza moczowego jest obecnie stosowana nie tylko na etapie choroby zaawansowanej, ale towarzyszy również leczeniu z założenia radykalnemu, jakim jest zabieg chirurgiczny. Jest to nie tylko chemioterapia przedoperacyjna, która stała się standardem, ale również immunoterapia pooperacyjna oraz zarejestrowana, choć jeszcze nierefundowana chemioimmunoterapia przed zabiegiem, a następnie kontynuowana po nim. Również w chorobie rozsianej są nowe możliwości leczenia poza chemioterapią, która jest skuteczną metodą, ale niestety też toksyczną. Nie każdy pacjent podoła obciążeniu taką formą leczenia. Opcja alternatywna to immunoterapia, która w nowym programie lekowym jest już reprezentowana bardzo szeroko. Jest możliwa do zastosowania na różnych etapach – samodzielnie w drugiej, trzeciej linii, a także jako dodatek do chemioterapii w pierwszej linii leczenia. Czekamy na możliwość zastosowania w pierwszej linii skojarzenia koniugatu enfortumabu wedotyny z immunoterapią. Opcja ta w badaniu rejestracyjnym uzyskała ogromną przewagę nad chemioterapią, podwajając każdy z ocenianych parametrów skuteczności leczenia onkologicznego – odsetek odpowiedzi obiektywnych, całkowitych remisji, czas wolny od progresji choroby nowotworowej, czas przeżycia pacjentów – tłumaczył dr hab. Jakub Żołnierek.
Pojawiają się też leki ukierunkowane molekularnie, podawane doustnie, które w sposób bardzo wybiórczy mogą hamować procesy zachodzące w komórce nowotworowej i jej wzrost. Oczywiście, pod warunkiem, że w trakcie diagnostyki molekularnej zostanie wykryty cel w postaci mutacji, uszkodzenia konkretnego genu, który uwrażliwia komórkę nowotworową na tak zaawansowany technologicznie lek. Te terapie są dostępne od niedawna w ramach programu lekowego.
Ekspert dodał, że zdecydowana większość przypadków (80 proc.) wykrywana jest jako nienaciekający rak pęcherza, leczenie prowadzi do całkowitego wyleczenia, pod warunkiem, że rozpoznanie było odpowiednio wczesne. Dlatego tak ważny nacisk powinniśmy kłaść na prewencje i wczesne wykrywanie choroby, kiedy jej koszt ekonomiczny i społeczny jest najmniejszy.
Według Aleksandry Rudnickiej pojawienie się w Polsce w 2022 r. dedykowanego programu lekowego i jego sukcesywne rozszerzanie o kolejne terapie zmieniło sytuację chorych na raka pęcherza. Pamiętam wiele wypowiedzi onkologów i urologów, którzy mówili jeszcze kilka lat temu, że rak pęcherza moczowego to zapomniany nowotwór, w którym w zasadzie poza chemioterapią nie było nic. I tak było przez wiele lat, aż w końcu się coś zmieniło.
Dr Różanowski stwierdził, że popiera, aby pacjenci – nie tylko chorzy na raka pęcherza, lecz na każdy nowotwór – oraz ich lekarze mieli możliwość wyboru najlepszych terapii już od początku leczenia. To nie oznacza, że jestem przeciwnikiem czwartej, piątej linii, bo o tych chorych, którzy mają to szczęście, że dożywa kolejnych linii leczenia, też musimy pamiętać.
Rak pęcherza moczowego: od diagnostyki urologicznej do innowacyjnej terapii celowanej
Dlaczego warto stosować terapie w pierwszej linii leczenia
Dr Paweł Różanowski omówił wyczekiwaną przez siebie opcję terapeutyczną, czyli skojarzenie pembrolizumabu z enfortumabem wedotyny. Jest to terapia oferująca nie 6 miesięcy czasu do progresji, tylko 12, a średni czas przeżycia wynosi nie 16 miesięcy, lecz 32, a nawet 34 (w dalszych obserwacjach). To terapia, która powoduje 30 proc. zaniku nowotworu w stadium zaawansowany z przerzutami,, co w onkologii jest ewenementem. A przy tym charakteryzuje się mniejszą liczbą przypadków ciężkiej toksyczności niż chemioterapia. Jeśli mamy terapię, która daje 80 proc. szans na przeżycie roku, a nie mniej więcej 50 proc., terapię, która daje więcej szans na przeżycie dwóch lat, to mamy ogromny postęp – ocenił dr Różanowski.
Problem polega na tym, że choć oba leki wchodzące w skład tej terapii – pembrolizumab i enfortumab wedotyny – są dostępne dla chorych na raka pęcherza w dalszych liniach leczenia, nie można ich połączyć i zastosować już w pierwszej linii leczenia. A przecież tak ważne jest, żebyśmy zapewnili naszym chorym jak najlepsze leczenie już od samego początku. Wielu z nich nie ma szansy dożyć do kolejnych linii leczenia. Dlatego powinniśmy się skupić na leczeniu, które sprawia, że więcej pacjentów przeżywa rok, dwa. To wbrew pozorom w zaawansowanym nowotworze bardzo dużo, bo ten czas daje im szansę dotrwania do kolejnych linii leczenia, które już są – albo na etapie badań klinicznych, albo już na etapie negocjacji, oceny przez AOTMiT, czy wręcz refundacji. Mam nadzieję, że najpóźniej w styczniu 2026 r. chorzy na raka pęcherza będą mieli szansę na naprawdę przełomową terapię – ocenił dr Różanowski.
Aleksandra Rudnicka przypomniała, że reprezentowane przez nią Stowarzyszenie onkologiczne SANITAS prowadziło kampanię edukacyjną na temat terapii skojarzonych jako terapii przyszłości. To są właśnie te terapie, do których dążymy, bo one mają podwójną, potrójną, a nawet i poczwórną moc, ponieważ są połączeniem kilku leków o różnych mechanizmach. Kiedyś były schematy łączenia chemioterapii, a teraz mamy schematy kojarzenia nowoczesnych, innowacyjnych leków. I to działa dużo silniej, aczkolwiek może mieć też działania toksyczne. Niemniej są to bardzo ważne terapie, bo wydłużające czas do progresji – zauważa przedstawicielka pacjentów.
Aleksandra Rudnicka przytoczyła przykład hematoonkologii jako awangardy innowacyjnych terapii, gdzie rzadko stosuje się chemioterapię w pierwszej linii na rzecz terapii skojarzonych, wydłużających czas do progresji i poprawiających jakość życia. W tym obszarze jest dosyć dużo terapii skojarzonych, czas teraz na onkologię guzów litych, żeby je szerzej stosować, m.in. w raku pęcherza moczowego. Terapia skojarzona, o której mówimy, z tego co wiem, jest już dostępna w 10 krajach Europy, a upłynął dopiero rok od jej rejestracji. Myślę, że jest ona ogromną szansą dla chorych, bierzmy więc przykład z naszej hematoonkologii, w której terapie skojarzone wchodzą już bardzo szeroko.
Dr Różanowski podkreślił potrzebę dostępu do jak największej ilości nowoczesnych terapii. – Nie ma w onkologii terapii dla wszystkich, każda jest dla określonej populacji. Natomiast ważne jest, żeby lekarz, a przede wszystkim pacjent, mieli prawo wyboru. Jeśli chory chce danej terapii i zdaniem lekarza kwalifikuje się do niej, to powinien ją otrzymać.
Jak zauważył dr hab. Jakub Żołnierek, zastosowanie terapii skojarzonej wymaga wypracowania nowych algorytmów postepowania w odniesieniu do potencjalnych działań niepożądanych, których schemat jak podkreślił nie jest bardziej toksyczny niż chemioterapia. – Chcę podkreślić, że postęp jaki się dokonał w onkologii dotyczy nie tylko leczenia przeciwnowotworowego, ale również leczenia wspomagającego, leczenia gaszącego toksyczności. Ponieważ podstawowa terapia nierzadko jest wieloletnia, musimy zaopatrzyć te problemy we współpracy z innymi specjalistami i to się dzieje.
Według dr Pawła Różanowskiego nie ma innego nowotworu, w którym rozbieżność pomiędzy światowymi wytycznymi, a praktyką kliniczną i dostępnością w Polsce byłaby tak duża jak ma to miejsce w przypadku raka urotelialnego. – Zawsze są różnice pomiędzy tym, co jest dostępne w Polsce, a gdzieś za granicą, albo zalecane przez najlepsze towarzystwa naukowe. Rak pęcherza jest przykładem, gdzie to odstępstwo jest w tym momencie zdecydowanie największe. Bardzo bym chciał, żeby ta przepaść została zasypana – podsumował ekspert.
Aleksandra Rudnicka, podkreśliła jak ważne z perspektywy pacjentów jest stosowanie światowych standardów leczenia, opartych na badaniach klinicznych i praktyce klinicznej, zaś dr hab. Jakub Żołnierek zaapelował o skupieniu się na prewencji i na wczesnym wykrywaniu i skutecznym leczeniu wczesnych form raka pęcherza moczowego.
Nagranie z panelu dyskusyjnego: Rak pęcherza: Kluczowe wyzwania i priorytety działań na rzecz poprawy sytuacji polskich pacjentów:
W debacie uczestniczyli:
moderator: red. Bartosz Kwiatek
Aleksandra Rudnicka – Stowarzyszenie Sanitas
dr Paweł Różanowski – Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku
dr hab. Jakub Żołnierek – Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki
Rak pęcherza moczowego jest nierzadko przeoczony przez lekarzy pierwszego kontaktu
Konferencja „Pacjent w Centrum Uwagi” odbyła się 9 września 2025 r. Wydarzenie zostało zorganizowane przez Health Insight PL – wydawcę czasopisma i serwisu ONKOKURIER oraz przez Fundację Pacjent w Centrum Uwagi. Instytut Zdrowia I Profilaktyki.
Wydarzenie „Pacjent w Centrum Uwagi” łączy aktualną wiedzę ekspercką z praktycznymi doświadczeniami w opiece nad pacjentami i ich rodzinami, ze szczególnym uwzględnieniem innowacji oraz wyzwań w polskim systemie ochrony zdrowia. Zapraszamy na stronę: pacjentwcentrumuwagi.pl