Guz na szyi, jednostronne pogorszenie słuchu, szumy uszne, nawracające problemy z uchem, niedrożność nosa czy krwawienia z nosa – pierwsze objawy raka nosogardła mogą prowadzić pacjenta do różnych specjalistów. Nowotwór ten różni się od większości raków głowy i szyi nie tylko umiejscowieniem, ale również czynnikami ryzyka. Z rozwojem tego nowotworu silnie związane jest zakażenie wirusem Epsteina–Barr (EBV).
Rak nosogardła występuje w Polsce stosunkowo rzadko. Może jednak długo rozwijać się w miejscu, którego nie da się zobaczyć podczas zwykłego oglądania jamy ustnej. Pierwszym zauważonym sygnałem bywa więc nie zmiana w gardle, lecz powiększony węzeł chłonny na szyi, zatkanie jednego ucha albo pogorszenie słuchu.
Podobne dolegliwości znacznie częściej mają łagodną przyczynę. Warto jednak zwrócić uwagę na ich jednostronny charakter, utrzymywanie się i stopniowe nasilanie.
Rak nosogardła może powodować guz na szyi, jednostronne pogorszenie słuchu, szumy uszne, niedrożność nosa i krwawienia. Sprawdź, jak przebiega diagnostyka, jaką rolę odgrywa EBV i na czym polega leczenie.
Gdzie znajduje się nosogardło?
Nosogardło, nazywane także częścią nosową gardła, to najwyżej położony odcinek gardła. Znajduje się za jamą nosową, powyżej podniebienia miękkiego i części ustnej gardła.
Jego położenie tłumaczy, dlaczego rozwijający się tam nowotwór może powodować objawy, które na pierwszy rzut oka nie kojarzą się z gardłem.
W bocznych ścianach nosogardła znajdują się ujścia trąbek słuchowych. Łączą one nosogardło z uchem środkowym i pomagają wyrównywać ciśnienie po obu stronach błony bębenkowej. Jeśli guz uciska ujście trąbki słuchowej lub zaburza jej drożność, pacjent może odczuwać zatkanie ucha, szumy uszne albo pogorszenie słuchu.
Nosogardło leży również blisko podstawy czaszki, nerwów czaszkowych i ważnych naczyń. W bardziej zaawansowanej chorobie mogą więc pojawić się bóle głowy, podwójne widzenie, drętwienie twarzy lub inne objawy neurologiczne.
Rak nosogardła to nie to samo co rak nosa ani rak gardła
Określenie „rak gardła” jest potoczne i obejmuje nowotwory powstające w różnych częściach gardła. Tymczasem rak nosogardła stanowi odrębną jednostkę chorobową.
Nie należy go utożsamiać z:
- rakiem części ustnej gardła, obejmującej m.in. migdałki podniebienne i nasadę języka,
- rakiem części krtaniowej gardła,
- rakiem krtani,
- nowotworami jamy nosowej i zatok przynosowych.
Nowotwory tych okolic różnią się czynnikami ryzyka, sposobem klasyfikacji oraz leczeniem. W raku części ustnej gardła ważną rolę może odgrywać HPV, natomiast w niektórych typach raka nosogardła szczególny związek występuje z wirusem Epsteina-Barr.
Jakie są objawy raka nosogardła?
Objawy zależą od wielkości i położenia guza oraz od tego, czy choroba zajęła węzły chłonne albo sąsiednie struktury.
Do sygnałów wymagających wyjaśnienia należą:
- guz lub powiększony węzeł chłonny na szyi,
- jednostronna niedrożność nosa,
- krwawienia z nosa albo krwista wydzielina,
- uczucie zatkania jednego ucha,
- jednostronne pogorszenie słuchu,
- szumy uszne,
- nawracające zapalenia ucha środkowego,
- ból ucha bez uchwytnej przyczyny,
- ból gardła,
- bóle głowy,
- problemy z połykaniem lub mówieniem,
- drętwienie albo osłabienie mięśni twarzy,
- podwójne widzenie,
- opadanie powieki lub inne zaburzenia widzenia.
NCI wymienia wśród wczesnych objawów raka nosogardła m.in. guz na szyi, dolegliwości uszne, pogorszenie słuchu, zatkanie nosa i krwawienia z nosa. Podwójne widzenie, bóle głowy oraz zaburzenia czucia lub ruchomości twarzy mogą pojawiać się przy bardziej zaawansowanej chorobie.
Żaden z tych objawów nie oznacza automatycznie nowotworu. Większość przypadków niedrożności nosa, szumów usznych czy zapalenia ucha ma inne podłoże. Niepokój powinny wzbudzić zwłaszcza dolegliwości, które są jednostronne, nie ustępują, nasilają się albo występują razem z guzem na szyi.
Guz na szyi może być pierwszym sygnałem choroby
Rak nosogardła ma skłonność do zajmowania regionalnych węzłów chłonnych. Zdarza się więc, że sam guz pierwotny nie daje wyraźnych dolegliwości, a pacjent jako pierwszy zauważa niebolesne zgrubienie na szyi.
Powiększony węzeł chłonny najczęściej jest reakcją na infekcję. Jeśli jednak nie zmniejsza się po jej ustąpieniu, powiększa się albo pojawił się bez wyraźnej przyczyny, należy go zbadać.
Dotyczy to także zmian niebolesnych. Brak bólu nie przesądza o tym, że guzek ma łagodny charakter.
W diagnostyce lekarz może zlecić USG szyi, a następnie pobranie komórek lub fragmentu tkanki – najczęściej za pomocą biopsji cienkoigłowej, gruboigłowej albo innej metody dobranej do sytuacji klinicznej. Samo badanie palpacyjne lub obraz USG nie wystarczają do rozpoznania nowotworu.
→ Nowotwory głowy i szyi – objawy. Których sygnałów nie należy ignorować?
Dlaczego rak nosogardła może powodować problemy ze słuchem?
Guz rozwijający się w nosogardle może utrudniać prawidłową wentylację ucha środkowego. Za błoną bębenkową gromadzi się wówczas płyn, co prowadzi do niedosłuchu przewodzeniowego, uczucia pełności w uchu, trzasków lub szumów usznych.
U dzieci płyn w uchu środkowym bardzo często towarzyszy infekcjom i przerostowi migdałka gardłowego. U osoby dorosłej utrzymujący się jednostronny płyn w uchu, jednostronne pogorszenie słuchu albo powtarzające się zapalenia jednego ucha powinny skłonić do oceny nosogardła. Ich przyczyną nie musi być rak. Chodzi o to, aby nie ograniczać diagnostyki wyłącznie do samego ucha, jeśli problem stale powraca lub nie odpowiada na typowe leczenie.
Niedrożność nosa i krwawienia – kiedy potrzebna jest konsultacja?
Zatkany nos najczęściej ma związek z infekcją, alergią, skrzywieniem przegrody nosowej albo zmianami zapalnymi. Większej uwagi wymaga niedrożność, która występuje głównie po jednej stronie i nie ustępuje.
Do konsultacji powinny skłonić także powtarzające się krwawienia z jednego przewodu nosowego, krwista wydzielina oraz współistniejący guz na szyi, niedosłuch lub ból głowy.
Pojedyncze niewielkie krwawienie z nosa – zwłaszcza przy suchej błonie śluzowej – zwykle nie ma związku z chorobą nowotworową. Istotny jest cały obraz dolegliwości, a nie jeden oderwany objaw.
EBV a rak nosogardła – na czym polega związek?
EBV, czyli wirus Epsteina-Barr, należy do bardzo rozpowszechnionej grupy herpeswirusów. Większość ludzi zakaża się nim w ciągu życia, często bezobjawowo. U części osób pierwsze zakażenie może wywołać mononukleozę zakaźną.
Po zakażeniu wirus pozostaje w organizmie w stanie utajenia. Sam fakt przebycia zakażenia EBV nie oznacza jednak, że dana osoba zachoruje na raka. Zdecydowana większość osób mających kontakt z wirusem nigdy nie rozwinie nowotworu z nim związanego.
EBV jest jednym z elementów złożonego procesu prowadzącego do powstania części raków nosogardła. Na ryzyko zachorowania mogą też wpływać predyspozycje genetyczne, pochodzenie geograficzne, sposób odżywiania, palenie tytoniu oraz inne czynniki środowiskowe.
Związek z EBV jest szczególnie wyraźny w niekeratynizującym raku nosogardła, zwłaszcza w typie niezróżnicowanym. Nie każdy nowotwór tej okolicy musi jednak być związany z EBV.
HPV i EBV to nie to samo
Wirusy HPV i EBV bywają wymieniane obok siebie w kontekście nowotworów głowy i szyi, ale nie należy ich utożsamiać.
Najprościej można to uporządkować w następujący sposób:
- HPV ma szczególne znaczenie w części raków części ustnej gardła, zwłaszcza migdałków podniebiennych i nasady języka.
- EBV jest silnie związany z wieloma niekeratynizującymi rakami nosogardła.
Są to różne wirusy i odmienne mechanizmy biologiczne. Inne są także badania wykonywane w celu ich wykrywania oraz sposób wykorzystywania wyniku.
→ HPV i p16 w nowotworach głowy i szyi – co oznacza wynik?
Czy dodatni wynik EBV oznacza raka?
Nie.
Ponieważ zakażenie EBV jest bardzo częste, samo stwierdzenie kontaktu z wirusem – na przykład za pomocą przeciwciał – nie potwierdza raka nosogardła.
Ostateczne rozpoznanie nowotworu wymaga pobrania materiału i badania histopatologicznego. W tkance guza można dodatkowo wykonać badania pozwalające ocenić związek nowotworu z EBV, najczęściej poprzez wykrywanie charakterystycznych cząsteczek wirusa w komórkach nowotworowych.
U części pacjentów oznacza się również DNA EBV w osoczu. Takie badanie może pomóc ocenić, jak aktywna i rozległa jest choroba, przewidzieć jej przebieg oraz sprawdzić, czy leczenie przynosi efekt. Nie zastępuje jednak endoskopii, biopsji ani badań obrazowych.
Wynik należy zawsze interpretować w odniesieniu do zastosowanej metody, typu histologicznego nowotworu, stadium choroby i momentu pobrania krwi.
Kto częściej choruje na raka nosogardła?
Częstość występowania raka nosogardła wyraźnie różni się między regionami świata. Nowotwór jest znacznie częstszy w części Azji Południowo-Wschodniej i południowych Chin, a także w niektórych populacjach Afryki Północnej i Arktyki. W Europie Środkowej występuje dużo rzadziej.
Do czynników wiązanych z podwyższonym ryzykiem należą m.in.:
- zakażenie EBV w połączeniu z innymi czynnikami,
- rodzinne występowanie raka nosogardła,
- pochodzenie z regionów, w których choroba występuje częściej,
- częste spożywanie od wczesnego wieku tradycyjnych produktów konserwowanych solą, zawierających nitrozoaminy,
- palenie tytoniu,
- niektóre ekspozycje zawodowe.
Występowanie czynnika ryzyka nie oznacza, że choroba się rozwinie. Z kolei brak znanych czynników ryzyka nie wyklucza raka.
Jak diagnozuje się raka nosogardła?
Diagnostyka zaczyna się od rozmowy z pacjentem i badania laryngologicznego. Lekarz pyta m.in. o czas trwania objawów, ich jednostronność, problemy ze słuchem, krwawienia z nosa oraz obecność guzka na szyi.
Następnie bada jamę ustną, nos, gardło i szyję. Ponieważ nosogardła nie da się dokładnie obejrzeć podczas zwykłego badania jamy ustnej, szczególne znaczenie ma endoskopia.
Endoskopia nosogardła
Cienki endoskop wprowadzany przez nos pozwala lekarzowi zobaczyć powierzchnię nosogardła, ujścia trąbek słuchowych oraz inne trudno dostępne struktury.
Badanie może ujawnić guz, asymetrię błony śluzowej lub inne nieprawidłowości. Sam wygląd zmiany nie pozwala jednak przesądzić, czy jest ona nowotworem.
Biopsja i badanie histopatologiczne
Podejrzana zmiana wymaga pobrania wycinka. Materiał trafia do pracowni patomorfologicznej, gdzie jest oceniany pod mikroskopem.
Badanie histopatologiczne odpowiada na najważniejsze pytania:
- czy zmiana jest nowotworem,
- jaki jest jej typ,
- czy chodzi o raka nosogardła, chłoniaka lub inną chorobę,
- jakie dodatkowe badania molekularne lub immunohistochemiczne należy wykonać.
W przypadku raka nosogardła w materiale tkankowym może zostać oceniona obecność EBV.
Jeżeli pierwszym objawem był guz na szyi, diagnostyka może rozpocząć się od biopsji węzła chłonnego. Wynik wskazujący na przerzut raka wymaga następnie odnalezienia miejsca, z którego nowotwór się wywodzi.
→ Wynik histopatologiczny – przewodnik dla pacjentów
Po co wykonuje się rezonans, tomografię i PET-CT?
Po potwierdzeniu rozpoznania trzeba ustalić zasięg choroby. Lekarze oceniają wielkość guza, jego stosunek do podstawy czaszki, nerwów i sąsiednich struktur, a także zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.
Szczególnie przydatny w ocenie miejscowego zasięgu raka nosogardła jest rezonans magnetyczny głowy i szyi. Dobrze pokazuje tkanki miękkie, podstawę czaszki, przestrzenie przygardłowe i przebieg nerwów.
Tomografia komputerowa może uzupełniać te informacje, zwłaszcza w ocenie struktur kostnych, klatki piersiowej lub innych okolic. U odpowiednio wybranych pacjentów wykonuje się również PET-CT, który pomaga ocenić węzły chłonne i poszukiwać przerzutów.
Nie każdy pacjent potrzebuje identycznego zestawu badań. Zakres diagnostyki dobiera się do wyniku biopsji, objawów i podejrzewanego stadium choroby.
Jak określa się zaawansowanie raka nosogardła?
Do określenia zasięgu choroby służy klasyfikacja TNM:
- T opisuje miejscowy zasięg guza,
- N – zajęcie regionalnych węzłów chłonnych,
- M – obecność lub brak przerzutów odległych.
W przypadku raka nosogardła ważne jest nie tylko to, jak duży jest guz. Lekarze sprawdzają też, czy nowotwór nacieka sąsiednie obszary, podstawy czaszki, nerwów czaszkowych czy struktur położonych wewnątrz czaszki.
W ocenie węzłów chłonnych bierze się pod uwagę m.in. ich położenie, wielkość i stronę występowania.
Dopiero zestawienie informacji z badania histopatologicznego, endoskopii, obrazowania i pozostałych badań pozwala ustalić stadium oraz zaplanować leczenie.
→ Klasyfikacja TNM – jak rozumieć stopień zaawansowania nowotworu?
Jak leczy się raka nosogardła?
Rak nosogardła różni się pod tym względem od wielu innych nowotworów głowy i szyi. Ze względu na głębokie położenie guza i bliskość ważnych struktur podstawową metodą leczenia najczęściej nie jest operacja.
Główną rolę odgrywa radioterapia, a w bardziej zaawansowanej chorobie – połączenie radioterapii z leczeniem systemowym.
Plan leczenia zależy m.in. od:
- stadium choroby,
- wielkości i miejscowego zasięgu guza,
- zajęcia węzłów chłonnych,
- obecności przerzutów,
- typu histologicznego,
- stanu ogólnego pacjenta,
- wydolności nerek i słuchu,
- wcześniej zastosowanego leczenia.
Leczenie wczesnej choroby
W przypadku niewielkiego guza bez zajęcia węzłów chłonnych podstawową metodą może być sama radioterapia.
Napromienianie obejmuje guz oraz obszary węzłów chłonnych wymagające leczenia lub zabezpieczenia. Ze względu na położenie nosogardła i jego spływ chłonny plan często dotyczy obu stron szyi.
Leczenie choroby miejscowo zaawansowanej
Przy większym guzie lub zajęciu węzłów chłonnych często stosuje się jednoczasową radiochemioterapię, czyli napromienianie prowadzone równolegle z chemioterapią.
U części pacjentów chemioterapia jest podawana najpierw, przed radiochemioterapią. Jest to tak zwane leczenie indukcyjne. Jego celem może być zmniejszenie masy nowotworu i ograniczenie ryzyka przerzutów odległych.
Nie każdy chory otrzymuje taki sam schemat. Decyzja zależy od stadium, obciążenia nowotworem, innych chorób oraz możliwości bezpiecznego zastosowania poszczególnych leków. NCI wymienia radioterapię, jednoczasową radiochemioterapię oraz chemioterapię indukcyjną przed radiochemioterapią wśród metod wykorzystywanych w nieprzerzutowym raku nosogardła.
Dlaczego operacja nie jest zwykle pierwszym wyborem?
Dostęp chirurgiczny do nosogardła jest trudny. Obszar ten znajduje się głęboko, w pobliżu podstawy czaszki, dużych naczyń i nerwów.
Jednocześnie wiele raków nosogardła wykazuje znaczną wrażliwość na promieniowanie. Dlatego radioterapia może leczyć zarówno guz pierwotny, jak i obszary węzłów chłonnych bez konieczności rozległej operacji.
Chirurgia nadal ma swoje miejsce, ale częściej dotyczy wybranych sytuacji – na przykład utrzymujących się lub nawrotowych zmian w węzłach chłonnych albo ograniczonego nawrotu miejscowego, który można bezpiecznie usunąć.
Leczenie nawrotowego lub przerzutowego raka nosogardła
Jeżeli choroba powraca, sposób postępowania zależy od miejsca nawrotu, jego rozległości, czasu od zakończenia wcześniejszej terapii i możliwości ponownego leczenia miejscowego.
U wybranych pacjentów można rozważyć:
- ponowne napromienianie,
- leczenie chirurgiczne,
- chemioterapię,
- immunoterapię,
- połączenie kilku metod.
W chorobie przerzutowej lub nawrotowej, której nie można skutecznie leczyć miejscowo, stosuje się leczenie systemowe. Może ono obejmować chemioterapię oraz – u odpowiednio zakwalifikowanych chorych – immunoterapię skierowaną przeciwko punktom kontrolnym układu odpornościowego.
Jakie mogą być działania niepożądane leczenia?
Radioterapia nosogardła obejmuje obszar położony blisko jamy ustnej, ślinianek, szczęk, uszu i struktur odpowiedzialnych za połykanie. Leczenie może więc powodować m.in.:
- podrażnienie błon śluzowych,
- ból podczas połykania,
- suchość w jamie ustnej,
- zmianę smaku,
- zmniejszenie apetytu,
- utratę masy ciała,
- problemy stomatologiczne,
- ograniczenie otwierania ust,
- pogorszenie słuchu,
- zmęczenie.
Część dolegliwości ustępuje po zakończeniu terapii, inne mogą utrzymywać się dłużej. Nowoczesne techniki radioterapii, takie jak IMRT, pozwalają precyzyjniej dopasować rozkład dawki i lepiej chronić część zdrowych tkanek. Nie eliminują jednak całkowicie ryzyka powikłań.
Jak przygotować się do leczenia?
Przed rozpoczęciem radioterapii pacjent powinien otrzymać plan postępowania obejmujący nie tylko sam nowotwór.
W zależności od sytuacji potrzebne mogą być:
- konsultacja stomatologiczna i uporządkowanie stanu uzębienia,
- ocena słuchu,
- badania krwi i ocena czynności nerek,
- konsultacja dietetyczna,
- ocena połykania,
- pomoc w zaprzestaniu palenia,
- zaplanowanie postępowania przeciwbólowego i pielęgnacji jamy ustnej.
Wczesne zgłaszanie trudności z jedzeniem, bólu lub spadku masy ciała pozwala szybciej wdrożyć pomoc i zmniejszyć ryzyko przerw w leczeniu.
Czy stężenie DNA EBV można wykorzystywać po leczeniu?
U części pacjentów oznaczanie DNA EBV w osoczu jest wykorzystywane przed leczeniem, po jego zakończeniu lub podczas dalszej obserwacji.
Spadek poziomu DNA EBV może towarzyszyć odpowiedzi na terapię, natomiast jego ponowne pojawienie się lub wzrost może być sygnałem wymagającym dalszej diagnostyki. Nie oznacza to jednak, że każdy nieprawidłowy wynik automatycznie potwierdza nawrót.
Badanie nie zastępuje wizyt kontrolnych, endoskopii ani badań obrazowych. Sposób jego wykorzystywania zależy także od typu nowotworu i praktyki danego ośrodka.
Czy istnieją badania przesiewowe w kierunku raka nosogardła?
W Polsce nie prowadzi się populacyjnego programu badań przesiewowych w kierunku raka nosogardła.
Badania oparte na oznaczaniu EBV są analizowane i wykorzystywane przede wszystkim w regionach, w których rak nosogardła występuje znacznie częściej. Nie oznacza to, że każda zdrowa osoba powinna oznaczać sobie przeciwciała lub DNA EBV.
U pacjenta z objawami najważniejsze są badanie laryngologiczne, endoskopia oraz – jeśli zostanie wykryta podejrzana zmiana – biopsja.
Do jakiego lekarza zgłosić się z podejrzanymi objawami?
Pierwszym krokiem może być konsultacja z lekarzem POZ lub laryngologiem. Jeżeli dominującym problemem jest pogorszenie słuchu, pacjent często trafia najpierw do poradni audiologicznej albo otologicznej. Guz na szyi może z kolei zostać zauważony przez lekarza rodzinnego, stomatologa lub podczas badania USG.
Niezależnie od punktu wyjścia ważne jest, aby przy utrzymujących się, jednostronnych objawach nie leczyć miesiącami wyłącznie samego ucha lub nosa bez oceny nosogardła.
Pilnej konsultacji wymagają także podwójne widzenie, narastające drętwienie lub osłabienie twarzy, silne nowe bóle głowy oraz inne objawy neurologiczne.
O co warto zapytać po rozpoznaniu?
Nazwa „rak nosogardła” nie zawiera wszystkich informacji potrzebnych do zrozumienia choroby. Podczas rozmowy z lekarzem warto zapytać:
- Jaki jest dokładny typ histologiczny nowotworu?
- Czy w tkance potwierdzono związek z EBV?
- Czy oznaczono DNA EBV w osoczu i jak należy rozumieć wynik?
- Jakie jest stadium TNM?
- Czy choroba zajmuje węzły chłonne?
- Jakie leczenie jest proponowane i dlaczego?
- Czy potrzebna jest chemioterapia indukcyjna?
- Jak leczenie może wpłynąć na słuch, połykanie i stan uzębienia?
- Jak będzie wyglądała kontrola po zakończeniu terapii?
FAQ: rak nosogardła
Jakie są pierwsze objawy raka nosogardła?
Pierwszym objawem może być niebolesny guz na szyi, jednostronne pogorszenie słuchu, zatkanie ucha, szumy uszne, niedrożność nosa lub nawracające krwawienia z nosa. Objawy nie są swoiste i znacznie częściej wynikają z chorób łagodnych.
Czy jednostronne pogorszenie słuchu może mieć związek z nosogardłem?
Tak. Guz w nosogardle może utrudniać drożność trąbki słuchowej i prowadzić do gromadzenia się płynu w uchu środkowym. Utrzymujące się jednostronne objawy u osoby dorosłej wymagają oceny laryngologicznej.
Czy EBV powoduje raka nosogardła?
EBV odgrywa istotną rolę w rozwoju wielu niekeratynizujących raków nosogardła. Samo zakażenie wirusem nie wystarcza jednak do powstania choroby. Większość osób zakażonych EBV nigdy nie zachoruje na ten nowotwór.
Czy dodatnie przeciwciała przeciw EBV oznaczają raka?
Nie. Kontakt z EBV jest bardzo powszechny. Rozpoznanie raka wymaga biopsji i badania histopatologicznego. Badania EBV pełnią określoną rolę dopiero w odpowiednim kontekście klinicznym.
Czy rak nosogardła jest związany z HPV?
Klasyczny związek dotyczy przede wszystkim EBV, szczególnie w niekeratynizującym raku nosogardła. Zakażenie HPV jest najsilniej związane z rakiem części ustnej gardła. Są to różne lokalizacje i odmienne mechanizmy choroby.
Czy raka nosogardła się operuje?
Zwykle podstawą leczenia jest radioterapia, często łączona z chemioterapią. Operacje stosuje się głównie w wybranych przypadkach nawrotu albo utrzymujących się zmian w węzłach chłonnych.
Czy rak nosogardła jest wyleczalny?
U części pacjentów możliwe jest leczenie z intencją wyleczenia. Rokowanie zależy przede wszystkim od stadium, zasięgu choroby, typu nowotworu, odpowiedzi na terapię i ogólnego stanu pacjenta. Statystyk dotyczących całych grup chorych nie należy traktować jako dokładnej prognozy dla jednej osoby.
• Artykuł zaktualizowano: