Rozmowa z dr. Łukaszem Sroką, specjalistą ginekologiem-położnikiem, zajmującym się medycyną rozrodu, dyrektorem medycznym klinik InviMed (invimed.pl).
Na nowotwory coraz częściej chorują osoby młode. Dzięki rozwojowi medycyny wyniki leczenia onkologicznego są coraz lepsze. To sprawia, że chorzy myślą już nie tylko o tym, żeby przeżyć, ale żyć dalej realizując swoje plany zawodowe i osobiste, spełniając marzenia, także o posiadaniu potomstwa. To marzenie mogą spełnić, jeśli w odpowiednim momencie zabezpieczyli swoją płodność. Jakie są zalecenia i możliwości zabezpieczenia płodności u chorych na nowotwory?
Rzeczywiście onkologia zmieniła się na przestrzeni ostatnich lat w diametralny sposób. Kiedyś rak, nowotwór złośliwy to był wyrok i ludzie myśleli o zabezpieczeniu majątku czy istniejącej rodziny, a nie o planach rodzicielskich. Teraz to się zmienia, bo mamy coraz więcej skutecznych terapii gwarantujących wieloletnie przeżycie i powrót do normalnego funkcjonowania. Ale z drugiej strony mamy coraz więcej młodych ludzi chorujących na nowotwory, którzy mają przed sobą całe życie.
Jeżeli chodzi o zalecenia, to – oczywiście – istnieją wytyczne środowiska lekarskiego. Oprócz tego w warunkach polskich obowiązuje nas ustawa o leczeniu niepłodności, która mówi, że zabezpieczać płodność na przyszłość można wyłącznie ze wskazań medycznych. Wyklucza ona możliwość zabezpieczenia płodności na życzenie. Choroby onkologiczne to kluczowe wskazanie medyczne i jedyne uwzględnione w programie rządowym dotyczącym in vitro oraz zabezpieczenia płodności, który realizujemy od czerwca 2024 r. Inne wskazania jak najbardziej mogą być podstawą do zabezpieczenia płodności, jednak już nie są objęte refundacją.
Przyjmuje się, że płodność należy zabezpieczyć przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, ale rak nie ostrzega, że nadchodzi. I co wtedy? Czy możliwe jest zabezpieczenie płodności już w trakcie leczenia przeciwnowotworowego?
Procedura zabezpieczenia płodności bardzo mocno różni się w zależności od biologicznej płci pacjenta. U mężczyzny jest prosta do przeprowadzenia, bo wystarczy, że pojawi się on w takim ośrodku jak nasz i odda nasienie uzyskane w drodze masturbacji. My to nasienie przygotowujemy w odpowiedni sposób i zamrażamy. I na tym procedura się kończy. Można ją powtórzyć, jeżeli uznamy, że jedna próbka to za mało, ale nadal cała procedura zajmuje z reguły kilkanaście minut, nie wymaga żadnych zabiegów inwazyjnych, znieczulenia. Przykładowo, mężczyzna może być o godz. 8 w naszej klinice, a już o godz. 9 w ośrodku onkologicznym, żeby rozpocząć chemio- czy radioterapię.
U kobiet procedura jest nieco bardziej rozłożona w czasie, ponieważ w większości przypadków musimy poddać jajniki stymulacji hormonalnej (indukcji owulacji), żeby móc z nich pobrać komórki jajowe. Stymulację można zacząć niejako z marszu. Pacjentki i część lekarzy są przyzwyczajeni do tego, że rozpoczynamy ją z początkiem cyklu, ale nie ma takiej konieczności. Stymulację można zainicjować w dniu wizyty pacjentki w klinice, jeżeli lekarz uzna, że jest gotowa na takie leczenie, które zwykle trwa od 10 do 12 dni.
Jak to się ma do Pani zasadniczego pytania? Znacznie łatwiej jest zabezpieczyć płodność przed rozpoczęciem terapii onkologicznej mężczyźnie niż kobiecie, bo może się okazać, że ona nie ma dwóch czy trzech tygodni, ponieważ już został wyznaczony termin rozpoczęcia leczenia onkologicznego. Ale jeżeli jest chociaż dzień takiej możliwości, to powinniśmy z tego skorzystać.
Leczenie onkologiczne to nie tylko klasyczna chemio- czy radioterapia, ale też postępowanie chirurgiczne, immunoterapia, terapie celowane. Te metody charakteryzują się różnym wpływem na płodność. Na pewno najbardziej istotny będą miały zabiegi operacyjne w obrębie układu rozrodczego. Jeżeli mężczyzna ma raka jądra i trzeba mu je usunąć, to wiadomo, że będzie to miało ogromny wpływ na jego płodność. Podobnie u kobiet, jeżeli interwencja dotyczy jajników. Natomiast, przykładowo, chemioterapia może mieć mniejszy wpływ na późniejsze przeprowadzenie procedury zachowania płodności. W radioterapii wszystko zależy od tego, jaki obszar ciała jest poddawany naświetlaniu, jaka jest dawka promieniowania. Przy czym wiadomo, że radioterapia jest dla płodności bardzo wyniszczająca i jeżeli istnieje prawdopodobieństwo, że leczenie danej pacjentki czy pacjenta będzie ją obejmować, najlepiej zabezpieczyć płodność przed leczeniem.
Dlatego w każdym przypadku, kiedy przewidywane jest leczenie nowotworu złośliwego, warto rozważyć zabezpieczenie płodności przed jego rozpoczęciem. Później może być z tym problem. Paradoksalnie zwykle najwięcej czasu do wykorzystania jest w okresie od momentu, kiedy pacjent usłyszy rozpoznanie, do rozpoczęcia leczenia onkologicznego.
Chyba trudno jest rozmawiać o płodności w momencie, kiedy ważą się losy życia i śmierci.
Proszę pamiętać, że mówimy o pacjentach w wieku rozrodczym i tych, którzy mogą jeszcze mieć plany rodzicielskie, ale o to onkolog musi zapytać. Nie należy zakładać w rozmowie z pacjentem, że może nie chcieć już mieć dzieci. Nawet, jeżeli mamy w wywiadzie informację, że kobieta czy mężczyzna są już rodzicami. W danym momencie nie myślą o kolejnych potomkach, bo skupiają się na nowotworze, a potem się okazuje, że wyzdrowieli, rokowania są bardzo dobre i jednak chcieliby mieć dziecko. Czasami pacjenci potrzebują czasu, żeby uporządkować swoje sprawy zawodowe, finansowe. A jednocześnie, ponieważ leczenie onkologiczne nie zostało jeszcze rozpoczęte, więc pacjent czy pacjentka nie są dodatkowo osłabieni nim, jest zwykle jeszcze duża chęć do działania.
Jeżeli stymulujemy pacjentkę i pobieramy od niej komórki jajowe z jajników, to one są oczyszczane z otaczających je innych komórek. W związku z tym nie istnieje ryzyko, że razem z komórkami jajowymi zamrozimy komórki nowotworowe.
U osób, które myślą o zabezpieczeniu płodności, może się pojawiać obawa czy też pytanie – no dobrze, ale czy skoro miałam nowotwór, to ciąża po moim wyleczeniu będzie bezpieczna? I nie chodzi tu o samo jej donoszenie, tylko czy dziecko w jakiś sposób nie będzie obciążone. Czy te obawy są słuszne?
Póki co, dane na ten temat są bardzo ograniczone, dlatego że paradygmat płodności po leczeniu onkologicznym cały czas ulega zmianie i tak naprawdę mówimy o jej zabezpieczaniu dopiero od 10-15 lat. Wcześniej onkolodzy nawet nie chcieli odpowiadać na pytania pacjentów czy pacjentek o płodności po zakończeniu leczenia. Tu nie ma też jednej uniwersalnej odpowiedzi, bo wiele zależy od rodzaju nowotworu, efektów leczenia, ile czasu minęło od zakończenia terapii. I znowu pojawia się kwestia płci. Jeżeli mężczyzna zabezpieczył swoją płodność przed leczeniem onkologicznym, to po jego zakończeniu tak naprawdę nie ma żadnego znaczenia, że leczył się z powodu nowotworu. Może mieć znaczenie dla jego relacji z ewentualnym potomstwem, bo przebyta choroba może potencjalnie skrócić długość jego życia, ale nie będzie to miało wpływu na przebieg ciąży, ani na rozwój dziecka.
U kobiety jest inaczej, bo ona, owszem, zabezpieczyła komórki rozrodcze przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, niemniej chce być w ciąży po tym leczeniu. Taka sytuacja każdorazowo wymaga interdyscyplinarnej oceny onkologa prowadzącego, ginekologa, położnika, specjalisty medycyny rozrodu. Większość ciąż przebiega prawidłowo, również bez jakichkolwiek obciążeń dla potomstwa. To jest trochę taki mit, że ciąża po leczeniu onkologicznym zwiększa ryzyko chorób u dziecka albo ryzyko wznowy u matki, chociaż oczywiście może się tak zdarzyć. Ciąża jest stanem bardzo dynamicznym, o którym nie wiemy wszystkiego.
Trzeba pamiętać jednak o jednej rzeczy – o ryzyku, które podejmują pacjenci. Przy czym taka para w ogóle będzie miała możliwość podjęcia tego ryzyka, decyzji, bo wcześniej zabezpieczyła komórki rozrodcze, a to w wielu sytuacjach zmienia optykę. Jeżeli wiem, że mam możliwość, bo zabezpieczyłem sobie płodność, bo ktoś mi to w porę doradził, ktoś mi pomógł to zrobić, państwo mi to opłaciło, to ja później podejmuję decyzję na zasadzie wyboru – ryzykuję czy nie. Gorzej, jeżeli pacjent usłyszy, że właściwie to i tak nie ma o czym mówić, bo teraz komórek rozrodczych się nie uzyska, a nie doszło do zabezpieczenia płodności wcześniej.
Od czerwca 2024 r. funkcjonuje rządowy program dotyczący in vitro i zabezpieczania płodności. Czy pacjenci onkologiczni mają świadomość, że mogą skorzystać z takiego udogodnienia? Czy onkolodzy informują ich o takiej opcji?
Bardzo dużo się dzieje na polu uświadamiania zarówno ze strony towarzystw naukowych, lekarzy, podczas konferencji płyną informacje na ten temat. Coraz częściej przedstawiciele naszego środowiska, czyli lekarze zajmujący się leczeniem i zabezpieczeniem płodności, są zapraszani z wykładami dla lekarzy innych specjalizacji. Natomiast mam wrażenie, że cały czas jeszcze potrzebujemy przełożenia tej wiedzy z konferencji na codzienną praktykę. Słyszymy o nowościach, słyszymy o ważnych rzeczach, ale później wracamy do gabinetów i pewna rutyna, przyzwyczajenie sprawiają, że nie jesteśmy w stanie tego w pełni wykorzystać albo czasami brakuje nam po prostu czasu, żeby przekazać nabytą wiedzę pacjentowi.
Tutaj jest ogromne pole do działania dla dyrektorów medycznych, ordynatorów, profesorów, kierowników klinik czy katedr, żeby pewne schematy postępowania wdrożyć w bardziej uporządkowany sposób. Żeby lekarz praktyk mógł łatwiej tę wiedzę zapamiętać i przekazać ją pacjentowi. Faktem też jest, że wielu onkologów przyznaje się do tego, że w trakcie pierwszej po diagnozie rozmowy często nie podejmują nawet tematu onkopłodności, bo pacjent jest w zbyt dużym szoku, wzburzeniu, przerażeniu. Emocje są tak pobudzone informacją o nowotworze, że ilość informacji, jaką pacjent w ogóle może przyswoić, jest ograniczona i w tym momencie wchodzenie z kwestią onkopłodności wydaje mi się nadmiarowe. Trudno mi się w tym względzie wypowiedzieć w pełni, bo do mnie ci pacjenci trafiają wtedy, kiedy już są oswojeni z diagnozą, o ile można się oswoić z diagnozą raka, kiedy mają już plan leczenia ułożony przez onkologa, kiedy sami zapytali o kwestię zabezpieczenia płodności albo taką informację dostali od lekarza, więc do mnie przychodzą już pacjenci bardziej przygotowani.
Zdaję sobie sprawę, że ta pierwsza rozmowa, kiedy onkolog musi przekazać informacje o chorobie i jednocześnie ułożyć z pacjentem wstępny plan leczenia, może być bardzo trudna. Niemniej wydaje mi się, że jeżeli onkolodzy zakodują sobie, że gdy mają pacjenta czy pacjentkę w wieku rozrodczym, powinni wspomnieć chociaż jednym zdaniem, albo dać jakąś ulotkę, o możliwościach zabezpieczenia płodności. Może to jest jakaś droga. Oprócz tego plakaty w poczekalniach o istnieniu programu rządowego – to się już dzieje. Pacjent czekając na lekarza może o tym przeczytać raz, drugi i na przykład sam podejmie temat w gabinecie.
Rozpoznanie nowotworu jest dla każdego chorego oraz jego rodziny trudnym przeżyciem. W tym momencie wszelkie plany życiowe, także rodzicielskie, nawet dla młodych ludzi, stają się mało istotne. Większość chorych po zakończeniu leczenia onkologicznego wraca jednak do normalnego życia, którego częścią jest rodzina. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego warto zabezpieczyć swoją płodność.
Jakie metody zabezpieczenia płodności są dostępne w ramach rządowego programu? W przypadku panów mamy absolutną jasność – oddanie nasienia i zamrożenie. A w przypadku kobiet? Chyba nie ma możliwości pobrania tkanki jajnika?
Tak, możliwość zabezpieczenia tkanki jajnika nie została uwzględniona w programie rządowym. W przypadku kobiet program obejmuje stymulację, pobranie i mrożenie komórek jajowych.
Należy pamiętać, że zabezpieczenie płodności poprzez pobranie tkanki jajnika to metoda, która pozostaje w tyle, jeżeli chodzi o skuteczność i efektywność w porównaniu ze stymulacją jajników i pobraniem komórek jajowych. Zgodnie z zaleceniami ta metoda jest zarezerwowana dla sytuacji, kiedy nie jest możliwe hormonalne wystymulowanie pacjentki. W praktyce najczęściej dotyczy to bardzo młodych pacjentek – dziewcząt, czasami nawet dziewczynek. Tego rodzaju postępowanie wymaga sali zabiegowej, bo pobranie tkanki jajnika wykonuje się podczas laparoskopii. Wydaje mi się, że pewne możliwości w obecnie istniejącym systemie szpitalnym są, żeby to robić. Być może jest to kwestia rozszerzenia koszyka NFZ. Ale tak, jak powiedziałem, ta metoda w opisie może brzmieć bardzo atrakcyjnie, bo nie tracimy przy niej dwóch tygodni na stymulację hormonalną, ale – jak już mówiłem – charakteryzuje się skutecznością znacznie mniejszą niż pobranie komórek jajowych po stymulacji hormonalnej jajników.
Pojawia się jeszcze jedna bardzo ważna rzecz, o której też warto pamiętać. Jeżeli stymulujemy pacjentkę i pobieramy od niej komórki jajowe z jajników, to one są przez embriologów oczyszczane z otaczających je innych komórek. W rezultacie, de facto, poddajemy mrożeniu same komórki jajowe. W związku z tym nie istnieje ryzyko, że razem z komórkami jajowymi zamrozimy komórki nowotworowe. Natomiast w przypadku tkanki to już nie jest takie proste.
Ustawa o leczeniu niepłodności reguluje kwestie przechowywania komórek rozrodczych i zarodków. Jednocześnie ustawa o przeszczepach wyłącza możliwość pobierania i przeszczepiania komórek rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i płodowych. W związku z tym pomimo skuteczności metody pobieranie i przeszczepianie tkanki jajnikowej nie zostało uwzględnione w programie. Czyli głównym powodem, dla którego program tego nie obejmuje jest fakt, że nie ma w tej chwili jasnych podstaw prawnych, a wiadomo, że program, w którym wydatkowane są pieniądze publiczne, nie może refundować metod, które są nieusankcjonowane prawnie.
W programie zostało ujęte, że mogą się do niego zgłaszać „kobiety i mężczyźni od okresu dojrzewania”. Tu chyba jest spory problem, bo jak obiektywnie stwierdzić tę dojrzałość – nie tylko rozrodczą, ale i emocjonalną.
Tak, program obejmuje również zabezpieczenie płodności u dzieci. Granica wieku jest enigmatycznie opisana – od momentu rozpoczęcia dojrzewania. Tutaj ocena, decyzja należy do lekarza prowadzącego. Oczywiście chodzi o to, czy jesteśmy w stanie w przypadku chłopca uzyskać ejakulat. Musi się rozpocząć proces dojrzewania, żeby młody człowiek był zdolny do oddania nasienia. U dziewczynki, jeżeli dojrzewanie się nie rozpoczęło, będzie trudno przeprowadzić stymulację hormonalną jajników.
Co podpowiedziałby Pan onkologom – jak powinni rozmawiać z pacjentami o zachowaniu płodności przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego?
Nie chciałbym udzielać onkologom rad, jak powinni rozmawiać z chorymi, bo mają tak duże doświadczenie w tym temacie, że to oni pewnie mogliby mi wielu porad udzielić. Natomiast wydaje mi się – i to dotyczy każdej działki medycznej, także nas zajmujących się płodnością – że powinniśmy jako lekarze starać się nie oceniać i jednak nie decydować za pacjentów. Lekarz nie powinien zakładać, że komuś coś już jest niepotrzebne, przykładowo zachowanie płodności czy ciąża, albo że to nie jest w danej chwili temat zasadniczy. Rozumiem, że pierwsza wizyta onkologiczna oznacza trudną rozmowę, również dla lekarza, bo musi przekazać pacjentowi złe wieści, a jednocześnie od razu zmotywować go do leczenia. To jest niezmiernie ważne.
Natomiast mam osobiste przekonanie, że jeżeli w trakcie takiej rozmowy mimo wszystko onkolog znajdzie przestrzeń na dwa-trzy zdania dotyczące zabezpieczenia płodności, oczywiście mówimy o konkretnej grupie pacjentów w tzw. wieku reprodukcyjnym, może to być istotne również z jego punktu widzenia. Pacjent pomyśli: „skoro doktor powiedział mi przed chwilą, że mam raka i że będę musiał przejść chemioterapię, radioterapię, ale jednocześnie proponuje zabezpieczenie płodności, to znaczy, że chyba widzi dla mnie przyszłość, nie skazuje mnie. Widzi szanse na to, że nie tylko mogę wyjść z tej choroby, ale mogę jeszcze mieć dzieci i mogę te dzieci wychować”. Wydaje mi się, że taka informacja może być dla pacjenta budująca, aczkolwiek zaznaczam, że to jest zawsze kwestia indywidualna, jednak nie należy rezygnować z wysłania sygnału do pacjentów, że istnieje możliwość zabezpieczenia płodności.
