Nowotwory złośliwe dróg żółciowych stanowią poważny problem współczesnej onkologii i są zaliczane do schorzeń o skomplikowanym przebiegu oraz trudnym rokowaniu. Najczęstszym pierwotnym podtypem w tej grupie jest rak pęcherzyka żółciowego, a pod względem budowy histologicznej u pacjentów dominuje gruczolakorak. Choć dane epidemiologiczne z ostatnich dwóch dekad wskazują na pozytywną tendencję w postaci stałego spadku zachorowalności wśród Polaków w średnim wieku, ogólna statystyka pozostaje wymagająca. Każdego roku w Polsce diagnozę tę słyszy około 800 osób. Główną barierą w uzyskiwaniu lepszych wyników terapeutycznych jest moment wykrycia choroby – aż u 8 na 10 pacjentów rozpoznanie stawia się na etapie zaawansowanym, kiedy guz jest już nieoperacyjny.
Współczesne wyzwania w diagnostyce i leczeniu nowotworów dróg żółciowych
Etiologia i czynniki sprzyjające rozwojowi choroby
Pełne mechanizmy odpowiedzialne za rozwój tej grupy nowotworów nie zostały dotychczas precyzyjnie poznane, a same schorzenia kwalifikuje się jako rzadkie. Lekarze specjalizujący się w patologiach przewodu pokarmowego wskazują jednak, że kluczową rolę w patogenezie odgrywa przewlekły stan zapalny. Istnieje szereg zidentyfikowanych uwarunkowań, które wyraźnie korelują ze zwiększoną zapadalnością na raka dróg żółciowych. Szczególną czujność powinni zachować pacjenci cierpiący na nawracające zapalenia pęcherzyka żółciowego, posiadający polipy w tym narządzie oraz osoby ze zdiagnozowanym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSCW).
Bardzo silnym czynnikiem ryzyka jest kamica pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych. Statystyki pokazują, że współistnienie kamicy pęcherzykowej dotyczy aż 90 procent pacjentów zmagających się z rakiem tego narządu. Poza schorzeniami bezpośrednio dotykającymi układ pokarmowy, duże znaczenie mają obciążenia ogólnoustrojowe. Ryzyko wzrasta u osób zmagających się z otyłością (w szczególności brzuszną) oraz zespołem metabolicznym. Nie bez znaczenia pozostają także czynniki infekcyjne, takie jak przewlekłe zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C (WZW B i WZW C), a także czynniki genetyczne, toksyczne uwarunkowania egzogenne oraz styl życia, w tym palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu.
Trudności diagnostyczne i niespecyficzne objawy
Wczesne stadia rozwojowe raka dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego charakteryzują się niemal całkowitym brakiem symptomów, przez co guzy są wykrywane przypadkowo podczas rutynowych badań ultrasonograficznych jamy brzusznej lub dopiero wtedy, gdy choroba osiągnie wysoki stopień zaawansowania. Kiedy objawy kliniczne zaczynają się ujawniać, są one zazwyczaj mało wyraziste i niespecyficzne, co może opóźniać właściwe rozpoznanie. Najważniejszym i najczęściej występującym objawem raka pęcherzyka żółciowego jest żółtaczka cholestatyczna, której bardzo często towarzyszy intensywny świąd skóry. Pojawienie się żółtaczki mechanicznej ma wymiar krytyczny – najczęściej świadczy o głębokim zaawansowaniu procesu nowotworowego i stanowi bezwzględne wskazanie do natychmiastowej konsultacji lekarskiej.
W fazie objawowej, gdy choroba jest już zaawansowana, pacjenci doświadczają szeregu dolegliwości o różnym stopniu nasilenia. Należą do nich silne bóle w prawym nadbrzuszu, nudności, wymioty oraz postępująca utrata masy ciała doprowadzająca do chudnięcia. W trakcie badania fizykalnego lekarz może stwierdzić wyczuwalny opór w prawym podżebrzu. Ponadto w obrazie klinicznym pojawia się anemia, ogólne osłabienie organizmu połączone z utratą łaknienia, wodobrzusze, a w przypadkach przerzutów odległych – duszności oraz bóle kostne.
Rozpoznanie nowotworu złośliwego dróg żółciowych wymaga wielokierunkowej oceny stanu pacjenta. W badaniach laboratoryjnych krwi rutynowo obserwuje się nieprawidłowości odzwierciedlające zaburzenia funkcji wątroby i zastój żółci. Dochodzi wówczas do podwyższenia stężenia bilirubiny, fosfatazy zasadowej i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) oraz wzrostu aktywności aminotransferaz w surowicy. Kluczowym elementem diagnostyki z krwi jest także oznaczanie markerów nowotworowych, ponieważ obecność guza często stymuluje wzrost poziomu antygenu karcynoembrionalnego (CEA) oraz, w szczególności, antygenu nowotworowego 19-9 (CA 19-9).
Wczesne wykrywanie raka: jakie badania zrobić i kiedy zgłosić się do lekarza?
W diagnostyce obrazowej podstawowe znaczenie ma ultrasonografia (USG) oraz tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej. Pozwalają one na uwidocznienie charakterystycznych zmian, takich jak pogrubienie ściany narządu, obecność patologicznej masy, powiększenie lokalnych węzłów chłonnych, bezpośrednie naciekanie sąsiednich struktur lub obecność ognisk przerzutowych w wątrobie. Warto zauważyć, że sprawność diagnostyczna klasycznego badania USG, pod warunkiem wykonywania go w wyspecjalizowanym ośrodku przez doświadczony zespół przy użyciu nowoczesnego sprzętu, może być równie wysoka, a w niektórych przypadkach nawet wyższa niż innych zaawansowanych metod. Kompleksową diagnostykę uzupełniają precyzyjne techniki endoskopowe i ultrasonograficzne, do których zalicza się EUS (ultrasonografię endoskopową), CEUS (ultrasonografię z użyciem środków kontrastujących) oraz CHEUS.
Standardy chirurgiczne i perspektywy leczenia systemowego
Konstruowanie planu terapeutycznego jest procesem zindywidualizowanym, zależącym od umiejscowienia i gabarytów guza, obecności ewentualnych przerzutów poza układ żółciowy, a także od ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Eksperci mocno akcentują potrzebę prowadzenia terapii wyłącznie przez wykwalifikowanych specjalistów w doświadczonych placówkach. Medycyna niezmiennie uznaje chirurgię onkologiczną za podstawowy filar leczenia i jedyną metodę dającą realną szansę na radykalne wyleczenie, o ile nowotwór zostanie wykryty na bardzo wczesnym etapie. W przypadkach kwalifikujących się do resekcji zabiegiem z wyboru jest cholecystektomia połączona z resekcją miąższu wątroby oraz limfadenektomią w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Operacje te są skomplikowane i trudne pod względem technicznym.
Niestety, u większości chorych rzeczywistość wymusza ograniczenie działań chirurgicznych do zabiegów o charakterze paliatywnym bądź wykonywania zespoleń omijających, które mają na celu poprawę komfortu życia. Ponadto, nawet u osób po resekcjach radykalnych, wskaźnik nawrotów choroby pozostaje wysoki. W określonych sytuacjach klinicznych, na przykład po stwierdzeniu mikroskopowo nieradykalnego wycięcia guza, schemat postępowania uzupełnia się o chemioradioterapię.
Gdy choroba zostaje zakwalifikowana jako nieoperacyjna lub rozsiana, intencją leczenia staje się wydłużenie życia oraz łagodzenie objawów. Rokowanie w raku pęcherza moczowego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. W bardzo wczesnych stadiach możliwe jest leczenie prowadzone z intencją radykalnego wyleczenia, natomiast w bardziej zaawansowanych przypadkach, zwłaszcza przy chorobie rozsianej, celem terapii staje się leczenie paliatywne. Nie oznacza to jednak braku możliwości aktywnego postępowania — współczesne metody leczenia pozwalają wydłużać życie pacjentów i poprawiać kontrolę choroby. Przez wiele lat podstawą terapii systemowej pozostawała chemioterapia, w praktyce oparta na ograniczonej liczbie dostępnych leków. W ostatnich latach sytuacja zaczęła się zmieniać: pojawiły się dane wskazujące, że dodanie immunoterapii do dotychczasowego leczenia może dodatkowo poprawiać rokowanie. Równolegle rozwijają się także strategie leczenia spersonalizowanego, dobieranego na podstawie profilu molekularnego nowotworu u konkretnego pacjenta.
Dr Leszek Kraj o raku dróg żółciowych: przełom w leczeniu i bariery systemowe
Mechanizm działania immunoterapii opiera się na modyfikowaniu aktywności układu odpornościowego organizmu w taki sposób, aby wywołać skuteczną odpowiedź przeciwnowotworową i zahamować dalszy wzrost guza. T
Ostatnie lata przyniosły także rozwój medycyny personalizowanej. U małego odsetka pacjentów (wynoszącego kilka procent) możliwe staje się wdrożenie terapii celowanej, ukierunkowanej na konkretne cele molekularne. Leki te działają wybiórczo przeciwko komórkom nowotworowym posiadającym określoną zmianę genetyczną. Aktualnie rejestrację posiadają dwie tego typu terapie – przeznaczone dla pacjentów z mutacjami w genach BRCA oraz FGFR2. Podobnie jak w przypadku immunoterapii, leki te nie podlegają w naszym kraju standardowej refundacji, co stanowi aktualne wyzwanie systemowe, niemniej same odkrycia naukowe wyznaczają zupełnie nowy kierunek w opiece nad chorymi.
Rak dróg żółciowych i medycyna precyzyjna: dlaczego potrzebne są nowe terapie?
Predyspozycje genetyczne do nowotworów: co można odziedziczyć po rodzicach?
Jakie są pierwsze, wczesne objawy raka dróg żółciowych? W początkowym stadium rozwoju nowotwór ten najczęściej nie daje żadnych objawów. Wiele przypadków wykrywanych jest całkowicie przypadkowo podczas rutynowego badania USG jamy brzusznej. Jeśli symptomy się pojawiają, są niespecyficzne i łatwo je pomylić z innymi dolegliwościami trawiennymi.
Co oznacza pojawienie się żółtaczki u pacjenta? Żółtaczka cholestatyczna (mechaniczna), której często towarzyszy świąd skóry, jest najczęstszym wyraźnym objawem raka pęcherzyka żółciowego. Jej wystąpienie świadczy zazwyczaj o znacznym zaawansowaniu choroby i zablokowaniu dróg żółciowych przez guz, co wymaga natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza.
Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie? Głównym czynnikiem inicjującym jest przewlekły stan zapalny. Do grup podwyższonego ryzyka należą osoby z kamicą pęcherzyka i dróg żółciowych (obecną u 90% chorych na raka pęcherzyka), polipami pęcherzyka, stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSCW), a także osoby zakażone wirusami WZW typu B i C, otyłe, palące papierosy i nadużywające alkoholu.
Na czym polega przełom w leczeniu pacjentów z postacią nieoperacyjną? Do końca 2022 roku standardem była wyłącznie mało skuteczna chemioterapia. Obecnie przełomem jest leczenie skojarzone, polegające na połączeniu chemioterapii z immunoterapią, która pobudza układ odpornościowy do walki z rakiem. Pojawiły się również metody spersonalizowane – terapie celowane blokujące komórki z mutacjami genetycznymi BRCA oraz FGFR2.
Czy nowoczesne leki na raka dróg żółciowych są w Polsce bezpłatne? Zarówno nowoczesna immunoterapia, jak i dwie zarejestrowane terapie celowane (dla mutacji BRCA i FGFR2) nie są na ten moment standardowo refundowane w Polsce, pomimo ich oficjalnej rejestracji i potwierdzonej skuteczności klinicznej w wydłużaniu życia pacjentów.
Rak dwunastnicy: objawy, diagnostyka i leczenie rzadkiego nowotworu przewodu pokarmowego
Wczesne wykrywanie raka jelita grubego: jakie badania warto wykonać?
Rak dróg żółciowych: przyczyny, pierwsze objawy i najważniejsze informacje dla pacjenta
• Artykuł zaktualizowano:
