Wszystkie działania będące filarami prehabilitacji powinny być wykonywane razem. Tylko wtedy można będzie najlepiej przygotować chorego do ciężkiego leczenia – podkreśla prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
PRZECZYTAJ także:
Prehabilitacja – pierwszy krok w stronę zdrowia
Co warto wiedzieć o ONS-ACH
Przygotowanie do ciężkiego leczenia najlepiej rozpocząć zaraz po diagnozie
Prehabilitacja w onkologii
Prehabilitacja opiera się na czterech filarach: przygotowaniu żywieniowym, odpowiednio dobranych ćwiczeniach fizycznych, wsparciu psychologicznym i eliminacji nałogów. Dlaczego wszystkie te działania powinny być podejmowane razem?
Te działania powinny być podejmowane jednocześnie, bo zachodzi między nimi naturalna, biologiczna synergia. Żywienie jest bardzo ważne, jednak pod warunkiem wbudowywania w organizm wszystkich dostarczanych z pożywieniem substratów, a pomaga w tym ruch. Ruch z kolei wymaga rezerwy metabolicznej, pewnej nadwyżki energetycznej, a więc potrzebne jest odpowiednie żywienie. Żeby pacjent miał motywację do ruchu i żeby rozumiał potrzebę właściwego żywienia, musi mieć wsparcie psychologiczne, choćby w formie rozmowy wyjaśniającej, że to są działania dla jego dobre. Dokładamy do tego bardzo logiczne założenia, że skoro robimy wszystko, żeby było lepiej, to nie możemy używać rzeczy, które powodują, że jest gorzej. A więc używki nie wchodzą w rachubę, ponieważ niweczą efekty przygotowania i zmniejszają szanse chorego na przeżycie.
Skupmy się wobec tego na żywieniu albo na początek na niedożywieniu. Jak częsty jest to problem?
W ostatnich badaniach, wykonanych przed 2020 r., wykazano, że 25-30 proc. chorych trafiających do szpitala jest niedożywionych. Natomiast w grupie pacjentów chirurgicznych, z chorobami przewodu pokarmowego, którymi ja się zajmuję, mamy znacznie gorszą sytuację, albowiem z definicji choroby przewodu pokarmowego zaburzają normalne odżywienie, powodują brak apetytu, ograniczenie przyjmowania posiłków. W tej grupie niedożywienie może dotyczyć nawet 50 proc. chorych.
Oczywiście wszystko zależy od – nazwijmy to – definicji niedożywienia i jego ciężkości. Ale jest to sytuacja na tyle powszechna, że wszyscy ci pacjenci, a więc onkologiczni, poddawani dużym zabiegom operacyjnym muszą być ocenieni pod kątem stanu odżywienia, co jest bezwzględnym warunkiem rozpoczęcia leczenia.
Dieta w chorobie onkologicznej – ogólne zalecenia
Jak oceniacie stan odżywienia? Czy wystarczy, że pacjent wejdzie na wagę, czy poza masą ciała sprawdzane są jeszcze inne parametry?
BMI, czyli stosunek masy ciała do wzrostu, to taki podstawowy parametr – przydatny, ale przy bardzo ciężkim niedożywieniu może być łatwo zafałszowany. Pamiętajmy, że mamy epidemię otyłości, że wielu pacjentów ma nadwagę. Gdy oni schudną, gdy będą niedożywieni metabolicznie, będą w kiepskiej kondycji, ale pod względem masy ciała wciąż mogą nie tylko mieścić się w normie, a nawet wykraczać poza nią. Dlatego potrzebne są dokładniejsze narzędzia. Mamy specjalne skale, które pozwalają bardziej obiektywnie i dokładnie oszacować poziom niedożywienia.
Problem polega na tym, że w świetle przepisów jesteśmy zobligowani do oceny stanu odżywienia pacjenta przy przyjęciu do szpitala, a więc tak naprawdę w momencie, kiedy powinien on być w jak najlepszej kondycji, gotowy do zabiegu. Idealnie byłoby wykonywanie oceny stanu odżywienia jak najwcześniej, gdy mamy diagnozę albo nawet już wtedy gdy ją podejrzewamy. To najlepszy moment, żeby rozpocząć przygotowanie pacjenta do leczenia, a bazą tego przygotowania jest właśnie ocena stanu odżywienia. Świadomość tego staje się na szczęście coraz powszechniejsza w środowisku medycznym. Trwają przygotowania do przesunięcia oceny stanu odżywienia już do opieki ambulatoryjnej. Każdy lekarz pierwszego kontaktu, lekarz specjalista, kiedy już wie, że chory będzie potrzebował leczenia chirurgicznego, onkologicznego, systemowego – jakiegokolwiek – powinien ocenić jego stopień odżywienia.
Wydaje się, że okresowe skriningi stanu odżywienia w formie aplikacji czy w formie e-konta pacjenta albo innych narzędzi internetowych mogą być bardzo przydatne. Byłyby tam wpisywane podstawowe dane, które pacjent sam sobie zbiera, a także informacje zebrane przez lekarza podczas każdej wizyty. System by je analizował, porównywał i dawał sygnał, taki czerwony alert – uwaga, mamy niedożywienie.
W naszej klinice 8 lat temu wymyśliliśmy aplikację iWound. Miałem przyjemność być jej współtwórcą. W tej chwili aplikacja zaczyna działać. Pacjent, który jest kwalifikowany u nas do dużego zabiegu operacyjnego, kilka tygodni, a czasem nawet kilka miesięcy przed nim otrzymuje dostęp do aplikacji, przy korzystaniu z niej asystuje mu opiekun, którym jest student medycyny. Ta aplikacja prowadzi go przez cały proces prehabilitacji. Pacjent ma w trakcie przygotowań weryfikowany stan odżywienia, ocenianą wydolność, jest sprawdzane zaawansowanie jego przygotowań. Odbiór tego narzędzia przez chorych jest rewelacyjny, bo dla nich to niesamowite
ułatwienie.
Zaburzenia lękowe związane z chorobą nowotworową
Jak niedożywienie przyczynia się do zwiększenia ryzyka powikłań pooperacyjnych? Co pokazują badania na ten temat?
Badania pokazują, że niedożywienie to główny czynnik zwiększający ryzyko powikłań. Zarówno w zakresie powikłań, nazwijmy to ogólnych, a więc takich jak zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego, dłuższy pobyt w szpitalu, wolniejszy powrót do zdrowia, ale także charakterystycznych dla danych dziedzin medycyny – w chirurgii są to zakażenia miejsca operowanego, nieszczelności zespolenia jelitowego. To bardzo groźne powikłania, które wpływają na chorobowość i śmiertelności okołooperacyjną w sposób bezpośredni. Pacjent przez wystąpienie tych powikłań będzie jeszcze bardziej wyniszczony, jeszcze bardziej wycieńczony, a czasem straci swoje tzw. okno czasowe na przykład na podanie chemioterapii.
Mówi Pan, że straci szansę na podanie chemioterapii, a czy niedożywienie ma również znaczenie w przypadku innych terapii onkologicznych – radioterapii, leczenia celowanego, immunoterapii?
Tak, dotyczy to wszystkich metod leczenia. One działają tym lepiej, im lepiej funkcjonuje nasz organizm i im lepsza jest jego odpowiedź immunologiczna. Nasz organizm jest napędzany energią, którą musimy mu dostarczać, a pracuje na bazie białek. Jeśli nie zapewnimy mu tej dostawy, to najlepsze leczenie, niestety, nie sprawi, żeby organizm był w stanie regenerować się i włączyć aktywnie do walki z procesem chorobowym.
Chcielibyśmy, żeby pacjent był aktywny, chociażby w celu utlenowania tkanek, żeby się goiły. Nasze zdrowe tkanki muszą sobie poradzić z urazem. Żeby tak się stało, muszą mieć możliwość regeneracji, możliwość uruchomienia procesów naprawczych. Pacjent powinien się ruszać, żeby do jego naczyń krwionośnych docierała odpowiednia ilość tlenu, a ten tlen był rozprowadzany po tkankach. Kiedy pacjent leży w łóżku, jego wydolność metaboliczna i utlenowanie tkankowe spada o 20-30 proc. Jeżeli zacznie się ruszać – a żeby to robić, musi mieć nadwyżkę energetyczną, bo inaczej nie będzie miał siły – to rokuje znacznie lepiej. Są na to badania, twardo pokazujące, że wczesne uruchamianie chorego powiązane z fizjoterapią i żywieniem jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych.
