Podczas wrześniowej konferencji Pacjent w Centrum Uwagi eksperci szeroko dyskutowali o potrzebach i możliwościach leczenia chorych z przerzutowym rakiem jelita grubego (mCRC). Efektem tej debaty i podjętych podczas spotkania rekomendacji była decyzja Ministerstwa Zdrowia o rozszerzeniu dostępu do terapii – już na październikowej liście refundacyjnej znalazł się frukwintynib, objęty refundacją w monoterapii w 3. i kolejnych liniach leczenia, dla pacjentów, u których wcześniejsze terapie przestały być skuteczne.
Cele leczenia przerzutowego raka jelita grubego (mCRC) koncentrują się na przedłużeniu przeżycia, opóźnianiu progresji i ograniczeniu objawów przy jednoczesnym utrzymaniu jakości życia. Pacjenci otrzymujący terapię trzeciej lub czwartej linii potrzebują dodatkowej opcji leczenia z dobrze tolerowanym profilem bezpieczeństwa. O możliwościach leczenia mCRC eksperci dyskutowali podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi.
Zajmując trzecie miejsce pod względem zachorowalności zarówno u mężczyzn jak i kobiet, rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych w Polsce. Pomimo postępów w terapii wskaźniki przeżywalności nadal są niskie, szczególnie w przypadku przerzutowego raka jelita grubego (mCRC), a skutki uboczne leczenia znacząco wpływają na jakość życia chorych. Istnieje pilna potrzeba wprowadzania nowych i jeszcze skuteczniejszych metod leczenia, lepiej tolerowanych przez organizm i dających chorym realną szansę na dłuższe życie.
Nadal zbyt późne rozpoznanie
Aż 36 proc. chory jest diagnozowanych w trzecim stopniu zaawansowania choroby. Prof. dr hab. Tomasz Kubiatowski, kierownik Kliniki Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Rzeszowskiego poinformował, że nie tylko w Polsce późne diagnozowanie raka jelita grubego jest problemem. A wiadomo, że wczesne rozpoznanie każdego nowotworu, wczesne wdrożenie terapii pozwala niejednokrotnie na pełne wyleczenie bądź uzyskanie wieloletnich przeżyć.
Zarówno w przypadku tego raka jak i w innych nowotworach zaawansowanie choroby w chwili rozpoznania jest podstawowym czynnikiem rokowniczym. Skoro wciąż rozpoznajemy raka jelita grubego w późnych stadiach, to trudno oczekiwać spektakularnej poprawy w zakresie wyników leczenia i odsetka przeżyć pięcioletnich nawet pod wpływem najnowocześniejszego leczenia. A ta choroba może być wykryta w trakcie badań przesiewowych. Jeśli będziemy rozpoznawać więcej przypadków we wczesnych stopniach zaawansowania, wyniki leczenia będą się poprawiały – dodała dr hab. n. med. Barbara Radecka, prof. Uniwersytetu Lubelskiego, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii w Opolu
Co jest uwzględniane przy wyborze terapii?
Zastosowane leczenie jest ściśle uzależnione od stopnia zaawansowania nowotworu. Inne będzie podejście terapeutyczne wobec pacjenta z chorobą oligometastatyczną (forma choroby nowotworowej z niewielką liczbą przerzutów, z reguły do pięciu) i zupełnie inne, jeżeli przerzuty są liczne, do różnych narządów. Spektrum metod terapeutycznych stosowanych w pierwszej i kolejnych liniach choroby rozsianej jest również uwarunkowane stopniem ogólnej sprawności chorego i przebiegiem leczenia uzupełniającego, jeśli takowe było stosowane, bo nowotwór został wykryty odpowiednio wcześnie, a następnie doszło do rozsiewu choroby.
Bardzo ważna będzie obecność chorób współistniejących i wynik badań molekularnych. Obejmują one przede wszystkim ocenę wybranych zaburzeń na poziomie DNA, a także ocenę niestabilności mikrosatelitarnej. Te badania są potrzebne, żeby wiedzieć, czy pacjent odniesie korzyść z zastosowania terapii celowanej opartej na inhibitorach anty-EGFR, czy np. inhibitorów punktów kontrolnych (PD).
W podejmowaniu decyzji o terapii potrzebna jest wielodyscyplinarność. Nie chodzi tylko o to, żeby pacjenta zobaczył onkolog i powiedział „tak, należy zastosować leczenie systemowe”. Decyzje powinny zapadać przy współudziale chirurga, bo może istnieje konieczność bądź możliwość wykonania metastazektomii (zabieg operacyjny polegający na usunięciu przerzutów nowotworowych z określonego narządu – red.) czy też innych zabiegów chirurgicznych; radioterapeuty, bo on też może pomóc w wielu sytuacjach klinicznych. Metod terapeutycznych jest sporo, a konstelacja, która zostanie zastosowana, zależy od wielu sytuacji klinicznych. Dlatego też nie możemy powiedzieć, że wszystkich chorych z chorobą rozsianą będziemy leczyć w ten sam sposób – stwierdził prof. Tomasz Kubiatowski.
Gdy choroba progresuje
Kiedy dochodzi do progresji choroby rozsianej i zaawansowanej, są wykorzystywane kolejne linie leczenia? Czy przychodzi taki moment, że pacjent wykorzystał wszystkie możliwości i co się wtedy dzieje?
Trudno jest jednoznacznie stwierdzić, czy pacjent wykorzystał wszystkie linie leczenia, bo to zależy od stopnia zaawansowania choroby, a przede wszystkim od stanu ogólny pacjenta, tego jak był leczony wcześniej i jak reagował na to leczenie. Ważne jest, jakie powikłania przeszedł i jakie odległe skutki wcześniejszych terapii odczuwa.
Bardzo często mówiąc o wykorzystaniu dostępnych linii mamy na myśli pojęcia administracyjne, które powstały w kontekście ratunkowego dostępu do terapii lekowej (RDTL), bowiem część leków nieposiadających refundacji, w taki sposób może być udostępniona chorym. Warunkiem wnioskowania o RDTL jest wykorzystanie wszystkich refundowanych możliwości terapeutycznych. I może stąd pojawił się podział na linie. Natomiast to, jak szybko pacjent będzie progresował, zależy w ogromnym stopniu od fenotypu choroby nowotworowej. Na etapie kolejnych linii leczenia komórki nowotworowe nabywają coraz to nowych mutacji, które mogą kształtować fenotyp nowych komórek i powodować, że stają się coraz bardziej agresywne i coraz szybciej oporne na leczenie. W związku z tym w pewnym momencie musimy się zmierzyć z sytuacją, że pacjent pomimo stosowanego leczenia progresuje, a czas do progresji choroby jest stosunkowo krótki. Musimy też pamiętać, że istnieje pewna grupa chorych, którzy pomimo stosowania wcześniejszych linii leczenia są w dość dobrym stanie sprawności ogólnej. U nich możemy rozważać także inne leczenia i dla tych pacjentów nieustannie potrzebujemy coraz to nowych leków – wyjaśniał prof. Tomasz Kubiatowski.
Leczenie paliatywne a opieka paliatywna
To już jest leczenie paliatywne bardzo często przez pacjentów i ich bliskich mylone z opieką paliatywną. Są to dwa sposoby postępowania, które mogą być stosowane równolegle i często tak się dzieje. Panuje pewne zamieszanie semantyczne, które powoduje, że czasami gubimy znaczenie paliatywnego leczenia przeciwnowotworowego, a to jest leczenie, które może wydłużyć chorym życie i pozwolić na dobrą jego jakość – mówiła prof. Barbara Radecka.
Jak wyjaśniła ekspertka, paliatywne leczenie przeciwnowotworowe jest prowadzone z intencją kontroli choroby, a chodzi o zmniejszenie jej zakresu, kontrolę objawów, spowolnienie przebiegu. Zazwyczaj jest to leczenie systemowe, ale to może być również skojarzenie metod systemowych z leczeniem miejscowym, np. paliatywną przeciwbólową radioterapią, także z paliatywnymi zabiegami chirurgicznymi, które stosuje się np. w celu udrożnienia dróg żółciowych.
Na różnych etapach leczenia paliatywnego, a ono może trwać kilka lat, przeplatają się ze sobą postępowania miejscowe i systemowe. Trudno wyznaczyć jedną ścieżkę przebiegu leczenia paliatywnego chorych na zaawansowanego raka jelita grubego. Na pewno jest mnóstwo różnych scenariuszy, a onkolodzy zawsze starają się wykorzystać wszelkie dostępne opcje, aby na danym etapie choroby spowolnić jej przebieg i poprawić jakość życia chorego – poinformowała prof. Barbara Radecka.
Natomiast typowa opieka paliatywna, czyli hospicyjna, to jest wszechstronna, całościowa opieka, obejmująca też leczenie objawowe choroby nieuleczalnej, która nie poddaje się leczeniu przyczynowemu. I taka opieka jest skierowana na poprawę jakości życia, kontrolę objawów uciążliwych, czyli bólu, zaparcia, biegunki, spadku apetytu, osłabienia, ale to jest również łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych, socjalnych, czyli jest to bardzo wieloaspektowe postępowanie. Dlatego warto, abyśmy mówiąc o paliacji jako takiej, starali się rozróżniać paliatywne leczenie przeciwnowotworowe i bardzo wszechstronną opiekę paliatywną – podsumowała ekspertka.
Prof. Tomasz Kubiatowski zapytany, czy w ostatnim czasie pojawiły się jakieś nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka jelita grubego, wymienił inhibitor VEGFR-1 (frukwintynib), który zastosowany w 4. i kolejnych liniach leczenia prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia wolnego od progresji i czasu przeżycia całkowitego.
Bardzo ważne jest też, że lek ten tylko w nieznacznym stopniu wpływa na pogorszenie jakości życia związanej z leczeniem. Dla tych pacjentów jest to niezmiernie ważne, bo trzeba pamiętać, że są to chorzy, którzy już zostali niejednokrotnie przeleczeni trzema liniami. Oczywiście mówimy o tych pacjentach, którzy dochodzą do tego etapu leczenia. To jest na pewno wybrana w pewnym sensie grupa osób, które na wcześniejszych etapach leczenia były w stanie stawić czoła powikłaniom związanym z leczeniem i samą chorobą – powiedział prof. Tomasz Kubiatowski.
Ekspert ponownie podkreślił znaczenie badań molekularnych, które w doborze nowoczesnych terapii odgrywają niezmiernie ważną rolę. Określony panel molekularny wykonujemy na początkowym etapie diagnostyki i w zależności od wyników tych badań kreujemy takie czy inne leczenie na kolejnych etapach. Niezmiernie ważne jest także oznaczenie mutacji rzadkich, które pozwalają na kwalifikowanie pacjenta do programu lekowego z lekami dedykowanymi chorym z tego typu mutacjami, ale nie określają w sposób jednoznaczny, jaki rodzaj nowotworu może być w ten sposób leczony. Dla kwalifikacji ważne jest, aby pacjent w przebiegu choroby nowotworowej tę mutację posiadał i wykorzystał wcześniej inne opcje terapeutyczne. W tym kontekście warto wspomnieć o diagnostyce mutacji KRAS-G12C, czy CHEK2, które są rzadkie, ale ich wykrycie stwarza szansę i daje nadzieję na przedłużenie życia chorych posiadających takie mutacje.
Czego oczekują chorzy?
Chorzy przede wszystkim chcą dłużej żyć. Jeśli w którymś momencie zrozumieją, że to życie może jednak być skrócone, to z pewnością myślą o jakości tego czasu, który im pozostał. Ale nie wszyscy pacjenci są jednakowi. Jedni oczekują lepszej jakości życia dzięki nowoczesnym lekom, inni wolą mieć tę jakość życia nienaruszoną i dlatego rezygnują z pewnych terapii, które mają działania niepożądane i pacjenci faktycznie gorzej się czują. To wymaga bardzo dużej empatii ode mnie i od osób, które rozmawiają z takimi pacjentami, bo trzeba ich lepiej poznać, zrozumieć, na jakim etapie życia, choroby i leczenia się znajdują – zauważyła Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska.
Nowe refundacje – zrealizowane i planowane
Już po konferencji Pacjent w Centrum Uwagi została ogłoszona październikowa lista refundacyjna. Dla chorych na zaawansowanego raka jelita grubego został zrefundowany frukwintynib w monoterapii w 3. i kolejnych liniach, gdy wcześniejsze terapie przestały być skuteczne. To wiadomość, z której bardzo się cieszą chorzy, ich bliscy oraz lekarze.
Historyczne obwieszczenie: 50 terapii na październikowej liście refundacyjnej
Frukwintynib działa poprzez blokowanie aktywności białek znanych jako receptory naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF), które znajdują się na powierzchni komórek nowotworowych. Receptory te uczestniczą we wzroście i rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych oraz w rozwoju naczyń krwionośnych umożliwiających dopływ krwi do guzów. Blokując receptory VEGF, frukwintynib pomaga ograniczyć wzrost i rozprzestrzenianie się nowotworu oraz odciąć dopływ krwi umożliwiający dalszy wzrost komórek nowotworowych.
Kolejnej refundacji w obszarze jelita grubego można się spodziewać od 1 stycznia 2026 r. – tak zapowiedział podczas konferencji Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Poinformował, że na pierwsze w 2026 r. obwieszczenie refundacyjne szykuje się kumulacja terapii w nowotworach przewodu pokarmowego – raku jelita grubego, żołądka, przełyku, wątrobowokomórkowym, dróg żółciowych.
Jak działa frukwintynib na raka jelita grubego?
Frukwintynib jest innowacyjnym inhibitorem kinazy tyrozynowej, który hamuje kluczowe szlaki sygnalizacyjne w komórkach nowotworowych, co spowalnia ich rozwój. Jego najważniejszą rolą jest ograniczenie angiogenezy, czyli procesu tworzenia nowych naczyń krwionośnych. Mniejsza liczba naczyń oznacza mniejszy przepływ krwi i utrudnienie dostarczania niezbędnych składników odżywczych do guzów. W efekcie wzrost nowotworu oraz ryzyko przerzutów znacząco maleją.
Badania przeprowadzone w ramach projektu FRESCO-2 wykazały znaczną poprawę przeżycia całkowitego wśród pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego (mCRC). Wyniki te sugerują, że frukwintynib może stać się istotnym osiągnięciem w terapii osób, które nie uzyskały zadowalających efektów po zastosowaniu tradycyjnych metod.
Jak terapie spersonalizowane zmieniają leczenie raka jelita grubego?
Terapie tego typu koncentrują się na unikalnych cechach genetycznych każdego chorego, co pozwala na dokładniejsze dopasowanie terapii. Analizowanie mutacji i biomarkerów ułatwia selekcję celowanych metod, które zapewniają lepsze wyniki leczenia.
Rosnące oczekiwania pacjentów w zakresie nowych metod terapeutycznych wykazują, że spersonalizowane leczenie daje szansę na głębsze zrozumienie indywidualnych przypadków i ich bardziej efektywne leczenie.
Jakie są oczekiwania pacjentów onkologicznych wobec nowych terapii?
Pacjenci oczekują przede wszystkim poprawy jakości życia oraz wydłużenie okresu przeżycia. Współczesne metody leczenia powinny minimalizować skutki uboczne, co w znaczący sposób poprawia komfort funkcjonowania chorych. Również efektywność w walce z przerzutami jest niezmiernie ważna, ponieważ stanowią one realne zagrożenie dla zdrowia i życia. Oczekiwania pacjentów są takie, że innowacyjne terapie skutecznie zahamują rozwój niekontrolowanych komórek rakowych, co w rezultacie powinno wpłynąć na ich długoterminowe przeżycie. Drugim ważnym aspektem jest zagadnienie dostępu do refundowanych leków. Pacjenci chcą, aby nowoczesne terapie były objęte programami refundacyjnymi, co ułatwi im dostęp do nowatorskich metod leczenia.
Chorzy na raka jelita grubego i raka żołądka mają szansę na dłuższe życie
Leczenia paliatywne i opieka paliatywna u pacjentów z rakiem jelita grubego