Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to najczęstszy typ białaczki u ludzi dorosłych. Leczenie PBL zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta, współistniejących schorzeń oraz obecności określonych mutacji genetycznych. W ostatnich latach inhibitory BTK i BCL-2 zrewolucjonizowały terapię PBL, umożliwiając skuteczne leczenie pacjentów z zaawansowaną chorobą. Dzięki personalizowanemu podejściu wielu pacjentów osiąga długotrwałą remisję.
EKSPERT:
dr n. med. Marcin Rymko, specjalista chorób wewnętrznych, hematologii, immunologii klinicznej. Konsultant wojewódzki. Koordynator Oddziału Hematologii w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu. Prowadzi również Poradnię Immunologiczną.
Jakie są objawy przewlekłej białaczki limfocytowej? Jak się dowiedzieć czy ją mam?
Kluczową rzeczą w diagnozie jest wynik morfologii. Duża część pacjentów nie ma w ogóle objawów w momencie rozpoznania. Lekarze zwracają uwagę na ogólne objawy choroby. One polegają głównie na spadku masy ciała, na pojawieniu się gorączek, uczucia osłabienia. W przewlekłej białaczce limfocytowej typowe jest powiększenie węzłów chłonnych. Ale są również chorzy, którzy nie mają żadnych objawów. Nie mają powiększonych żadnych węzłów chłonnych, czy powiększonej wątroby czy śledziony.
Zazwyczaj pacjenci przychodzą na wizytę do hematologa skierowani do specjalisty przez lekarza rodzinnego, który zwrócił uwagę na nieprawidłowe wyniki badań krwi. Dlatego badanie morfologii warto powtarzać raz na jakiś czas.
Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej przeszło w ostatnich latach ogromną transformację. Czy ten fakt przełożył się również na dobrą jakość życia pacjentów i ich przeżycie?
To jest pytanie, które zadaje każdy pacjent dowiadując się o chorobie o nazwie białaczka. Problem polega na tym, że białaczek jest kilkadziesiąt rodzajów. W zasadzie każda osoba słysząc białaczka słyszy wyrok. To jest konwencja, która jest zakodowana społecznie. Podobnie jak schemat o „konieczność walki z chorobą nowotworową”, który jako ogólna zasada nie wróży nic dobrego.
Natomiast „odczarowując temat”, trzeba zaznaczyć, że rodzajów białaczek jest bardzo dużo. Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą przewlekłą. Należy do chorób limfoproliferacyjnych. To oczywiście jest nowotwór, ale należy do tzw. chłoniaków indolentnych, czyli łagodnych. Należy ją postrzegać nie tak typowo jak raka.
Większość pacjentów przychodząc do nas ma poczucie, że właśnie zachorowało na raka i trzeba go szybko leczyć, najlepiej wyleczyć. Warto pamiętać, że mniej więcej 1/3 chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową może w ogóle nie potrzebować leczenia. Pacjenci ci, mając rozpoznaną chorobę, mogą przez całe życie nie wymagać leczenia. Pacjenci ci, mogą umrzeć zupełnie z innego powodu. Ale również mniej więcej 1/3 chorych wymaga intensywnego leczenia od samego początku. Nie należy na tę chorobę patrzeć konwencjonalnie tak jak na raka. Jest to choroba, której nie możemy wyleczyć. Nie udało się aktualnie znaleźć takiego leku, który pozwoliłby pozbyć się tej choroby w ogóle. Jest to analogiczna sytuacja jak z nadciśnieniem, cukrzycą. To też są choroby przewlekłe, które rozpoznajemy i leczymy. Natomiast jeżeli jesteśmy w stanie pozbawić pacjenta objawów choroby, zapewnić mu długie przeżycie, jest to wynik absolutnie
zadowalający. I dokładnie tak jest z tą chorobą.
Teraz leczymy inaczej niż kiedyś. Leczenie PBL przeszło w ostatnich latach transformację. Jakie są obecnie najskuteczniejsze metody leczenia?
Mniej więcej od 10 lat za granicą, z kolei w Polsce trochę krócej, dla pacjentów dostępne jest leczenie tzw. terapia celowana. Zawsze powtarzam, że immunoterapia absolutnie zmieniła obraz onkologii, również hematoonkologii. Zazwyczaj osoba nie będąca „na czasie” z wiedzą onkologiczną i nie mająca do czynienia ze światem medycznym, ma skojarzenie, że nowotwór leczymy chemioterapią. Skutkiem tego leczenia są działania niepożądane, m.in. wypadanie włosów, nudności, wymioty itd.
Aktualnie, przy stosowaniu nowoczesnych leków celowanych, które możemy określić jako immunoterapie, czy leczenie celowane pacjenci, mają inne objawy uboczne. Wspomniane leki pacjenci mogą przyjmować w ograniczonym czasowo zakresie (możemy zaplanować ile czasu trwa przyjmowanie określonych leków) albo tak jak przy chorobie przewlekłej, pacjent leki przyjmuje cały czas – à la longue.
Nowoczesne terapie PBL absolutnie zrewolucjonizowały leczenie, wyniki pacjentów są zdecydowanie lepsze. Wracając do pierwszego Pani pytania: ile będę żył?, mogę odpowiedzieć medycznie. Overall survival, czyli całkowite przeżycie pacjentów poprawiło się zdecydowanie, w ciągu ostatnich 15 lat ok. dwukrotnie. Przy czym z perspektywy pacjenta nie liczą się ogólne wyniki, statystyki. Tylko liczy się to „ile ja będę żył”. Chciałbym zaznaczyć, że w zależności od przypadku może się zdarzyć, że ta choroba w ogóle nie wpłynie na pacjenta lub może wpłynąć bardzo intensywnie (z uwagi na wielochorobowość, z uwagi na skutek uboczny leku).
Wspomniał Pan o tym, że nowoczesne terapie celowane zastąpiły w dużej mierze tradycyjne metody np. chemioterapię, oferując pacjentom większą skuteczność i mniejsze ryzyko działań niepożądanych. Czy one są aplikowane ambulatoryjnie, czy jednak wymagana jest hospitalizacja?
Różnica polega na tym, że kiedyś leczyliśmy chemio-immunoterapią. Czyli pacjent musiał być hospitalizowany. Przychodził co miesiąc na leczenie do szpitala. Natomiast aktualnie jest tak, że pacjent otrzymuje leki w większości ambulatoryjnie. W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej w większości przypadków podaje się leki w formie tabletek. Z reguły hospitalizacja jest potrzebna tylko na początku leczenia – pierwszy pobyt celem dokładniejszej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia. I to jest wszystko. Dalej pacjent jest chorym ambulatoryjnym.
Aktualnie wśród terapii celowanych pacjenci mają do wyboru dwie grupy leków. Jedną są inhibitory kinazy Brutona, czyli inaczej inhibitory BTK. A drugą grupą są inhibitory BCL-2. W obrębie tych dwóch grup leków mamy możliwości leczenia. Różnica z perspektywy pacjenta polega przede wszystkim na dawkowaniu w sposób nieograniczony czasowo lub tylko przez pewien ustalony czas. Bowiem inhibitory kinazy Brutona BTK pacjent przyjmuje cały czas, podobnie jak leki na nadciśnienie przyjmowane są w nieograniczonym czasie. Natomiast w przewlekłej białaczce limfocytowej możemy rozważyć zastosowanie schematów leczenia w ograniczonym czasie, wybrać leczenie inhibitorami BCL-2, które trwa np. przez kilka lub kilkanaście miesięcy.
Niektórzy pacjenci wolą mieć leczenie prowadzone przez czas ograniczony, nie mając perspektywy ciągłego przyjmowania leków. Ale leczenie powinno być dopasowane do genetyki choroby. W tym celu pacjent powinien mieć wykonane badania genetyczne komórek białaczki. Po uzyskaniu wyników można dopasować lek do danego pacjenta. Dlatego mówimy dziś o terapii spersonalizowanej.
Oczywiście genetyka jest ważna, ale nie tylko ją bierzemy pod uwagę przy wyborze terapii. Należy wziąć pod uwagę czynniki związane z chorobą, z pacjentem, z ośrodkiem, w którym pacjent się leczy. Jeśli chory ma bardzo daleko do ośrodka, musimy wybrać leczenie, które on będzie w stanie przyjąć. Jeżeli ośrodek nie ma doświadczenia w jakiejś terapii, to też może być to kwestia wyboru.
Wspomniał Pan o dostępności do innowacyjnych leków dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Czy lekarze mają jeszcze niezaspokojone potrzeby w tym zakresie?
Aktualnie w Polsce jest tak, że – jest to kopernikański przewrót w porównaniu z sytuacją w Polsce sprzed 10 laty – to jest tak, że mamy refundowane w zasadzie wszystkie leki, które są aktualnie potrzebne do leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej.
Jeżeli nawet z jakiegoś powodu nie mamy dostępności do jakiejś kombinacji leku w programie lekowym, mamy jeszcze możliwość ratunkowego dostępu (RDTL) do terapii lekowych. Oczywiście polski pacjent ma też dostęp do badań klinicznych i w ten sposób ma pełen dostęp – w dobrych ośrodkach – do skutecznych terapii przewlekłej białaczki limfocytowej. Przy czym pamiętajmy, że terapie są w większości przypadków stosowane w warunkach domowych, przy pomocy leków w postaci doustnej. Oczywiście są niuanse jak np. przy nawrocie choroby możemy potrzebować dodania części immunoterapii w formie wlewu dożylnego raz na jakiś czas, ale generalnie większość preparatów pacjenci przyjmują w formie doustnej, w formie tabletek, w zaciszu domowym.
Wróćmy jeszcze do obowiązujących schematów leczenia. Warto wyjaśnić do czego odnosimy i czym jest terapia ograniczona w czasie. Co to oznacza?
Przewlekła białaczka limfocytowa w większości przypadków jest chorobą nieuleczalną, a głównym celem terapii jest kontrola progresji choroby, przedłużenie życia pacjenta, poprawa jego funkcjonowania. Nie wszyscy chorzy leczeni są w ten sam sposób – decyzja o wyborze leku obejmuje wiele czynników związanych z konkretnym pacjentem (genetyka, stan zdrowia i sposób życia, choroby towarzyszące, czas leczenia).
W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej stosowanie terapii ograniczonej w czasie z udziałem inhibitorów jest coraz częściej rozważane w badaniach klinicznych i praktyce medycznej. To strategia leczenia, w której leki stosowane są przez określony czas, zamiast ciągłej terapii, która trwa do momentu progresji choroby lub wystąpienia nietolerancji. Po zakończeniu terapii ograniczonej w czasie pacjenci są monitorowani pod kątem ewentualnych nawrotów i wznawiają leczenie tylko w przypadku konieczności. Terapie ograniczone w czasie stają się atrakcyjną alternatywą ze względu na zmniejszenie kosztów i działań niepożądanych, przy zachowaniu skuteczności.
Pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową mają różne fazy choroby. Często po rozpoznaniu choroby następuje okres tzw. watch and wait (obserwuj i czekaj). Jakie są zalecenia dla pacjentów kiedy choroba została rozpoznana, ale jeszcze nie jest leczona, są jedynie wskazania do terapii. Jak wówczas wygląda kwestia leczenia chorób współistniejących. Co pacjent może zrobić w fazie watch and wait?
To jest najtrudniejszy moment dla chorego. Z doświadczenia wiem, że do uzyskania spokoju pacjenta, do „oswojenia się” z chorobą pacjenci potrzebują zazwyczaj kilku wizyt.
Podczas pierwszej wizyty pacjent dowiaduje się, że jest chory na białaczkę. Z reguły dowiaduje się, że nie musi jej leczyć od razu i wchodzimy w fazę watch and wait. Wówczas musimy się przygotować i poobserwować czy ta choroba w ogóle wymaga leczenia.
Ilość stresu i emocji jaką pacjent ma w tym momencie jest chyba największa. Bo już ma diagnozę, już się choroba źle nazywa, a jeszcze nie ma leczenia. I ten czas może trwać latami. Pacjent może też w ogóle uniknąć leczenia. To jest bardzo trudne dla chorego.
Zawsze staram się znajdować dla chorego takie aktywności, na których pacjent jest w stanie się skupić. Absolutnie w tym czasie pacjent powinien być przygotowany do ewentualnego leczenia. Należy wykluczyć wszystkie słabe punkty: trzeba zrobić badania profilaktyczne, skończyć leczenie którego pacjent nie dokończył, zamknąć leczenie stomatologiczne. Z prostej przyczyny.
Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą układu odpornościowego. Czyli każde miejsce, które jest słabe lub jest ogniskiem infekcji czy przewlekłego starego stanu zapalnego, jest miejscem które może być dla nas lekarzy problemem w trakcie leczenia PBL.
Dlatego pacjent w fazie watch and wait ma czas na to, aby monitorować swój stan zdrowia, ustalić leczenie wszystkich swoich pozostałych schorzeń. Zawsze zalecam skrining na obecności chorób wirusowych. Trzeba wykluczyć obecność wirusowego zapalenia wątroby typu B, C, HIV.
Inną, ważną czynnością są szczepienia, które wykonujemy aby pacjenta lepiej przygotować do leczenia na PBL. Badamy poziom jego immunoglobulin, oceniamy jego układ odpornościowy i dostosowujemy możliwości profilaktyki na przykład w postaci szczepień.
Mamy za oknem okres zimowy, zdarzają się np. infekcje. Kiedy pacjent z przewlekłą białaczką limfocytową powinien zgłaszać się do lekarza POZ a kiedy do hematologa?
Myślę, że lekarze POZ są doskonale przygotowani do leczenia schorzeń ogólnych, czy leczenia ogólno-internistycznego. Samo badanie przewlekłej białaczki limfocytowej należy do hematologa oczywiście. Natomiast pacjent z powikłaniami, np. z infekcjami z reguły najpierw powinien trafić do lekarza podstawowej opieki. Dla mnie ważne jest to, żeby przede wszystkim pacjent zgłaszając się do swojego lekarza rodzinnego, okazał stosowne zaświadczenie od nas z informacjami o PBL. Staram się również edukować pacjentów. Czasem pacjent musi sam uspokoić swojego lekarza w sprawie np. konieczności usunięcia wszystkich ognisk infekcji bo one są niebezpieczne w przypadku np. ekstrakcji zęba.
W większości przypadków, chorzy którzy nie są w trakcie leczenia a mają przewlekłą białaczkę limfocytową, funkcjonują zupełnie normalnie. Nie ma absolutnie powodu aby ograniczać im dostęp do rehabilitacji lub żeby nie mogli być leczeni u lekarza rodzinnego, chociaż mogą mieć zaburzenia odporności. Zdaje sobie też sprawę z faktu, że czasem pacjenci chorzy hematologicznie są gabinetach lekarskich stygmatyzowani swoim rozpoznaniem lub mają ograniczone prawa.
Niedawno Stowarzyszenie Kierunek Zdrowie podczas sejmowego spotkania parlamentarnego zespołu ds. hematoonkologii nagłośniło pewną sytuację. W Polsce nie ma możliwości pojechania na turnus rehabilitacyjny do uzdrowiska, jeżeli ma się rozpoznanie ICD10 z kodem C. Tak jest od kilkudziesięciu lat w Polsce. Czyli chory, który jest wyleczony z choroby nowotworowej albo nigdy
nie był leczony na przewlekłą białaczkę limfocytową nie ma prawa i możliwości wyjechać do uzdrowiska w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.
Kierunek zdrowie
Z dumą obserwujemy, jak toruński oddział hematologii, pod kierunkiem dr Rymko, wyróżnia się w kraju. Dzięki wysokiemu poziomowi merytorycznemu, dobrym praktykom oraz zespołowi kilkunastu hematologów, stał się jednym z najbardziej podziwianych oddziałów w Polsce. Przypisanie pacjenta do konkretnego lekarza jest unikatowe w skali kraju. Stowarzyszenie Kierunek Zdrowie wypełnia luki w opiece nad pacjentami, rozwijając liczne programy wsparcia. Właśnie w Toruniu po raz pierwszy w kraju pojawili się psycholog i terapeuta zajęciowy na oddziale, finansowani przez stowarzyszenie, zanim ich wynagrodzenia przejął system. Obecnie skupiamy się na rozwijaniu rehabilitacji i organizacji turnusów dla chorych, co jest największą potrzebą zgłaszaną przez pacjentów i lekarzy. Przygotowywane zmiany w legislacji umożliwią dostęp do sanatoriów pacjentom onkologicznym i hematologicznym, co otworzy nowe możliwości.
Dominik Romiński, prezes Stowarzyszenia Kierunek Zdrowie
kierunekzdrowie.org
Jeśli chodzi o możliwości leczenia pacjentów, jakie są Pana marzenia, gdzie chciałby Pan być za rok, dwa?
Mamy „klęskę urodzaju”. Chorych jest coraz więcej. Ale nie chodzi tu o to, że rośnie nam zachorowalność. Chodzi o to, że my po prostu leczymy niesamowicie skutecznie.
Posłużę się przykładem chorych na przewlekłą białaczkę szpikowej. Jeżeli mieliśmy w Toruniu 3-4 pacjentów w roku i nagle włączamy leczenie skuteczne dla 95 proc. pacjentów, to po 15 latach mamy tych chorych kilkudziesięciu. To sprawia, że potrzebujemy coraz więcej hematologów. Z kolei w prognozach dla województwa kujawsko-pomorskiego zakłada się, że co roku ilość pacjentów hematologicznych rośnie o ok. 20 proc., czyli chorych którzy potrzebują opieki mniej lub bardziej intensywnej. Problemem będzie ilość łóżek, ale przede wszystkim liczba specjalistów. Mamy niewystarczającą liczbę specjalistów: hematologów, immunologów.
Natomiast, jeśli chodzi o dostęp do leków, dobrze byłoby gdyby udało się utrzymać status quo taki jak jest obecnie. Tempo refundacji w Polsce jest dobre. Leczymy na światowym poziomie. Jedynie, gdyby nie było tej ilości biurokracji przy programach lekowych, wówczas więcej czasu moglibyśmy poświęcać pacjentom. Ale jest to już temat na zupełnie inną rozmowę.
Przewlekła białaczka limfocytowa
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to nowotwór układu krwiotwórczego, który dotyczy limfocytów B – typu białych krwinek odpowiedzialnych za walkę z infekcjami. Jest to jedna
z najczęstszych postaci białaczki u dorosłych, szczególnie w starszym wieku. PBL charakteryzuje się stopniowym zwiększaniemnadmiernym, niekontrolowanym namnażaniem liczby limfocytów
we krwi, szpiku kostnym, węzłach chłonnych oraz innych narządach, takich jak śledziona i wątroba.
PBL rozwija się stopniowo i często przez wiele lat może nie powodować objawów. Często wykrywana jest przypadkowo podczas rutynowego badania krwi.
Najczęstsze objawy białaczki limfocytowej
– Bezobjawowy przebieg (najczęściej w początkowym stadium)
– Powiększenie węzłów chłonnych (niebolesne węzły chłonne (najczęściej szyjne, pachowe,
pachwinowe)
– Zmęczenie i osłabienie (związane z niedokrwistością)
– Gorączka
– Utrata masy ciała i brak apetytu
– Nawracające infekcje (częstsze i trudniejsze do wyleczenia z powodu upośledzonego układu odpornościowego)
– Zwiększoną podatność na siniaki i krwawienia
– Powiększenie śledziony i wątroby (rzadziej)
– Objawy skórne (np. wybroczyny, związane z małopłytkowością)
Warto wiedzieć o PBL
W początkowych stadiach choroba może przebiegać bezobjawowo i być wykrywana przypadkowo podczas badań krwi. W miarę postępu choroby mogą występować objawy związane z niewydolnością szpiku kostnego oraz z zajęciem innych narządów przez nowotwór.
Przyczyna PBL nie jest do końca poznana, ale znane są czynniki ryzyka, takie jak wiek, predyspozycje genetyczne i narażenie na pewne substancje chemiczne lub promieniowanie.
Leczenie PBL zależy od stadium choroby oraz ogólnego stanu pacjenta. Może obejmować chemioterapię, leczenie immunosupresyjne, leki ukierunkowane na konkretne molekuły (np. inhibitory), a także przeszczepienie szpiku kostnego w bardziej zaawansowanych
przypadkach.
Przewlekła białaczka limfocytowa ma charakter postępujący, ale wielu pacjentów żyje z nią przez wiele lat, zwłaszcza w początkowych stadiach, gdzie choroba jest kontrolowana terapią.
PBL jest chorobą, w której nastąpił znaczny postęp w terapii w ciągu ostatnich lat, zwłaszcza w zakresie leków celowanych i immunoterapii. Nowoczesne leczenie daje pacjentom lepsze szanse na kontrolowanie choroby, a w niektórych przypadkach może prowadzić do długotrwałej remisji.
Przewlekła białaczka limfocytowa: objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie, rokowanie