Ostatnie lata przyniosły diametralną zmianę w skuteczności terapii chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Kluczem do poprawy wyników są leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapia. Ta zmiana realnie przekłada się na wydłużenie przeżycia i lepszą jakość życia chorych.
EKSPERT: prof. dr hab. Dariusz Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca
Dzięki temu, że w ostatnich 10-15 latach pojawiło się bardzo dużo nowych cząsteczek, chorzy na raka płuca żyją dłużej, choć wciąż jest to nowotwór, który w Polsce najczęściej zabija. Jednocześnie coraz częściej mówi się, że ten nowotwór staje się chorobą przewlekłą.
„Do naszego arsenału dołączyły dwie całkowicie nowe grupy leków. Są to leki ukierunkowane molekularnie na poszczególne warianty patogenne oraz leki immunokompetentne, czyli immunoterapia. I te dwie grupy sprawiły, że czasy przeżycia oraz odsetek chorych, u których możemy uzyskać przeżycia 3-, 5-, a nawet 10-letnie w stadium rozsiewu, dramatycznie się poprawił, zwiększył się też odsetek wyleczeń trwałych” – przekazał podczas konferencji Pacjent w Centrum Uwagi prof. dr hab. Dariusz Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.
Zmienia się definicja wyleczenia
„Obecnie mamy odsetki przeżyć pięcioletnich po immunoterapii tylko w monoterapii przekraczające 30 proc. A w przypadku niektórych leków, na przykład lorlatynibu podawanego chorym z rearanżacją w genie ALK, 70 proc. żyje bez progresji po 6 latach prowadzonego leczenia. Zmienia się w związku z tym definicja wyleczenia. Ostatnio zapytałem studentów i oni mi powiedzieli, że nadal uczy się ich, że jeśli chory z nowotworem przeżyje 5 lat, to jest wyleczony. Nie! Mamy chorych w stadium rozsiewu z przerzutami odległymi, których leczymy 5, 7, 8, 10 lat. Czy tych chorych wyleczyliśmy? Oczywiście, że ich nie wyleczyliśmy – przeprowadziliśmy ich w fazę choroby przewlekłej” – podkreślił ekspert.
Leczenie raka płuca w Polsce jeszcze nigdy nie miało takiego potencjału jak obecnie. Prof. Kowalski zauważył, że program lekowy dla chorych na raka płuca (B.6) jest bardzo dobrym, chyba najbardziej rozbudowanym programem onkologicznym. Co ważne, stale ewoluuje, bo cały czas pojawiają się nowe technologie. Ekspert wyraził nadzieję, że znajdą się w nim kolejne leki – dla chorych z mutacjami EGFR i BRAF.
Leczenie raka płuca w Polsce jeszcze nigdy nie miało takiego potencjału jak obecnie.
Nowa opcja terapeutyczna dla chorych z mutacjami EGFR
Około 10-15 proc. chorych ma wariant patogenny w genie EGFR, czyli delecję w eksonie 19 i substytucję w eksonie 21. Są to dwie najczęstsze, klasyczne mutacje aktywujące w genie EGFR występujące w niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP), głównie gruczołowym. Odpowiadają za ok. 80-90 proc wszystkich mutacji EGFR.
„Jeżeli chodzi o wariant EGFR, mamy trzy generacje leków, ale faktycznie terapia została zmonopolizowana przez inhibitor trzeciej generacji ozymertynib. Jednak w którymś momencie dochodzi do progresji choroby – po 10, 15, 30, czy nawet po 60, a mamy też takich chorych, u których do progresji doszło po 85 miesiącach leczenia, czyli po 5, 6 albo 7 latach. Wówczas rodzi się pytanie, co dalej” – mówił ekspert.
Pojawiło się przeciwciało bispecyficzne monoklonalne amiwantamab. Jest skierowane przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) oraz receptorowi czynnika wzrostu hepatocytów (MET).
Jak poinformował prof. Kowalski, amiwantamab znajduje się w procesie refundacyjnym aż w trzech wskazaniach. Pierwsze to niepowodzenie leczenia ozymertynibem. Wtedy amiwantamab
stosuje się w połączeniu z chemioterapią. I jak podkreślił ekspert, dla tych chorych nie ma innej alternatywy. „To jest bardzo mała populacja, bo po pierwsze musi mieć wariant patogenny, musi dojść do progresji choroby, a jeszcze chorzy muszą się kwalifikować do leczenia, czyli być w odpowiedniej kondycji klinicznej. Druga grupa pacjentów, w której amiwantamab w połączeniu z chemioterapią również będzie miał monopol, to ci z tzw. mutacją pierwotnej oporności w genie EGFR, czyli insercjami w eksonie 20. Na tę rzadką mutację nie mamy alternatywnej opcji, a charakteryzuje ją bardzo złe rokowanie. Badanie PAPILLON porównujące chemioterapię z amiwantamabem w połączeniu z ozymertynibem dało niesamowite wyniki na korzyść terapii skojarzonej, to znaczy w zakresie znaczącego wydłużenia czasu wolnego od progresji i pozytywnego wpływu na całkowite przeżycia” – wyjaśnił onkolog.
Trzecie wskazanie – amiwantamab w połączeniu z innym inhibitorem kinazy tyrozynowej lazertynibem w 1. linii leczenia w celu intensyfikacji terapii. 40–50 proc. chorych nie dociera do 2. linii, co uzasadnia intensyfikację terapii już na samym początku.
Pojawiło się przeciwciało bispecyficzne monoklonalne amiwantamab. Jest skierowane przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) oraz receptorowi czynnika wzrostu hepatocytów (MET).
Czy wystarczy szczepionka na raka?
Prof. Kowalski zwrócił też uwagę na brak dostępu do nowoczesnego leczenia bardzo małej populacji chorych – stanowią ok. 3 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca – z mutacją punktową w V600E w genie BRAF. „Już prawie 10 lat temu w Unii Europejskiej została udostępniona terapia celowana dabrafenib z trametynibem, a my jej nadal nie mamy. Wiem, że w procesie są inhibitory trzeciej generacji połączenie binimetynibu z enkorafenibem. Jest to leczenie niezwykle skuteczne z medianami przeżycia w badaniach klinicznych przekraczającymi 40 miesięcy. Enkorafenib z binimetynibem jest w procesie refundacyjnym i obecność tego skojarzenia w 1. i 2. linii absolutnie powinna się znaleźć w programie lekowym.“
Kolejne ważne, ale również bardzo rzadkie zaburzenie molekularne to mutacja omijająca ekson 14 w genie MET. Chorzy z tym zaburzeniem stanowią mniej niż 3 proc. chorych na NDRP. Są dwa leki celowane, z których jeden znajduje się w procesie refundacyjnym.
Jeśli chodzi o przyszłość terapii w raku płuca, prof. Kowalski upatruje jej w szczepionce. „Takie badania już prowadzimy. Materiał pooperacyjny jest wysyłany do Stanów Zjednoczonych, gdzie są wykonywane bardzo zaawansowane badania molekularne kilku tysięcy genów. Identyfikowane są te odpowiedzialne za powstanie raka. Indywidualnie dla każdego chorego przygotowywana jest szczepionka mRNA. To będzie prawdziwa przyszłość leczenia chorych na raka płuca”.