Programy lekowe to nie tylko lista refundowanych terapii. Programy lekowe od lat pozostają jednym z podstawowych narzędzi finansowania nowoczesnych terapii w onkologii i hematoonkologii. To w ich ramach pacjenci mogą otrzymywać leki, które często są zgodne z aktualnymi standardami leczenia i zaleceniami klinicznymi. W praktyce dostęp do programu lekowego nie zależy jednak wyłącznie od tego, czy dana substancja czynna znalazła się w obwieszczeniu refundacyjnym. Równie ważne są wyceny świadczeń, finansowanie diagnostyki, możliwość kwalifikacji pacjenta, organizacja podań leków oraz zdolność placówki do realizowania programu bez narastania zadłużenia.
Na te kwestie zwrócił uwagę dr Michał Chrobot, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii. Jego wystąpienie dotyczyło przede wszystkim praktycznych barier, które pojawiają się na styku decyzji refundacyjnych, finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia i codziennego funkcjonowania świadczeniodawców.
Najbardziej widocznym problemem pozostaje finansowanie. Obecny system rozliczeń sprawia, że część szpitali, zwłaszcza mniejszych i znajdujących się w trudniejszej sytuacji ekonomicznej, ma finansową motywację do hospitalizowania pacjentów, nawet wtedy, gdy określone elementy opieki mogłyby być realizowane poza oddziałem. W systemie nie są wystarczająco uwzględniane korzyści wynikające z diagnostyki i leczenia prowadzonego ambulatoryjnie.
– „Oczekujemy jakości, oczekujemy właściwego działania podmiotów leczniczych, więc musimy zagwarantować za to choćby minimalne wynagrodzenie. Świadczenia i leki w programach lekowych są limitowane. To powoduje, że placówki realizują nadwykonania o olbrzymich wartościach i przez miesiące utrzymują zadłużenie wobec dostawców, co niestety powoduje problemy finansowe. Mamy nadzieję, że dla programów onkologicznych i hematoonkologicznych ten problem zostanie rozwiązany” – mówił dr Chrobot.
Nowe terapie bez dodatkowego finansowania dla placówek
Jednym z ważnych punktów wystąpienia była relacja między rozszerzaniem programów lekowych a kontraktami świadczeniodawców. Dr Chrobot wskazywał, że włączanie nowych terapii do programów nie zawsze oznacza, że placówki otrzymują dodatkowe środki na ich realizację. To prowadzi do narastania nadwykonań, które z czasem stają się dla szpitali coraz trudniejsze do udźwignięcia.
– „Kolejnym problemem jest oczywiście jakby zagwarantowanie i powiązanie jednak zmian w obwieszczeniach Ministra Zdrowia z tym co się dzieje po stronie kontraktów, bo dzisiaj mamy sytuację, w której Ministerstwo Zdrowia dołącza nowe terapie lub leki do dotychczasowych programów, ale nawet złotówki więcej placówki nie dostają na realizację tych programów w praktyce. To tylko pogłębia poziom tych nadwykonań, z którymi sobie świadczeniodawcy dzisiaj powoli po prostu przestają radzić”.
Konsekwencją takiego mechanizmu może być ograniczanie realnej dostępności do świadczeń. Formalnie terapia jest dostępna w programie, ale placówka, która ją realizuje, musi zmierzyć się z limitem finansowania, kosztami organizacji leczenia i rozliczeniami, które nie zawsze odpowiadają rzeczywistemu obciążeniu.
– „Efektem tego jest tak naprawdę ograniczenie dostępności, wydłużenie kolejek oczekujących, szczególnie oczywiście w programach nieonkologicznych, no ale słychać też z Polski, że w programach onkologicznych też swego rodzaju ograniczenia wynikające z nadwykonań występują” – wskazywał prezes PTKM.
Z perspektywy pacjenta kluczowa jest refundacja i możliwość otrzymania leczenia. Z perspektywy szpitala równie istotne jest to, czy realizacja programu jest finansowana w sposób pozwalający utrzymać ciągłość świadczeń, zapłacić dostawcom i nie pogłębiać zadłużenia.
Ambulatoryjne leczenie bez wystarczającej wyceny
Kolejny obszar wskazany przez dr. Chrobota dotyczył leczenia ambulatoryjnego. W onkologii i hematoonkologii rośnie znaczenie terapii, które nie wymagają klasycznej hospitalizacji. Część leków może być podawana podskórnie, część terapii może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych, a część pacjentów nie musi spędzać wielu godzin lub dni w szpitalu, jeśli system organizacyjny i finansowy pozwala na bezpieczne leczenie bliżej miejsca zamieszkania.
Problem polega na tym, że obecne wyceny nie zawsze wspierają taki model. Dr Chrobot mówił o tym wprost, odnosząc się do podań ambulatoryjnych w programach lekowych.
– „Mamy proszę Państwa duży problem, o tym mówiła Pani Profesor Lech – Marańda, mówił Profesor Krzysztof Giannopoulos, nie promujemy w żaden sposób także poprzez dedykowaną wycenę podań ambulatoryjnych. Podania ambulatoryjne w programach lekowych są wycenione tak słabo, że tak naprawdę nie opłaca się zupełnie tego robić z perspektywy świadczeniodawców”.
To element dyskusji o tak zwanym odwróceniu piramidy świadczeń. W założeniu system powinien przenosić część opieki ze szpitala do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wszędzie tam, gdzie jest to medycznie uzasadnione. W praktyce jednak taka zmiana wymaga nie tylko dobrej organizacji, ale także finansowania, które nie będzie karało placówek za leczenie pacjentów w mniej obciążającym trybie.
Dr Chrobot zwrócił uwagę także na porównanie wycen różnych form leczenia. – „Kuriozalne jest to, że lepszą wycenę otrzymała konwencjonalna nieskuteczna chemioterapia niż nowoczesne terapie w warunkach ambulatoryjnych w programach lekowych. To wydaje się być absurdalne i wymaga natychmiastowej zmiany, bo musimy zachęcać świadczeniodawców do właściwego realizowania i ustalania planów leczenia”.
W jego ocenie brakuje dedykowanego świadczenia, które pokrywałoby koszty leczenia ambulatoryjnego i jednocześnie zachęcało placówki do przechodzenia z terapii dożylnych na podskórne tam, gdzie jest to możliwe. – „W tym przypadku wyceny od wielu, wielu lat stoją absolutnie jakby są konstant, są niezmieniane i niestety brakuje nam dedykowanego świadczenia, które pokryłoby, ale też zachęcałoby podmioty do przechodzenia z terapii dożylnych na terapię podskórne, czyli tak naprawdę z przekazywaniem pacjentów z hospitalizacji do leczenia ambulatoryjnego. To należałoby rzeczywiście usprawnić”.
Zobacz: Szpiczak plazmocytowy i nowotwory krwi. Medyczny arsenał rośnie, ale czas to wciąż waluta deficytowa
CAR-T wymaga innego modelu finansowania
Wystąpienie dr. Chrobota objęło również terapię CAR-T, która w Polsce jest realizowana w ramach programów lekowych. To jedna z najbardziej zaawansowanych technologii medycznych stosowanych u wybranych pacjentów hematoonkologicznych. Jej przeprowadzenie wymaga odpowiednio przygotowanego ośrodka, wyspecjalizowanego personelu, monitorowania chorego i gotowości do leczenia powikłań.
Dr Chrobot wskazywał, że obecny sposób rozliczania nie odzwierciedla złożoności tej terapii. – „Kolejnym problemem jest CAR-T, które jest wrzucone jako program lekowy, a nie jest to oczywiście proste działanie, które wiąże się z wydaniem leków. To jest skomplikowana terapia z bardzo wysokimi wymaganiami, z bardzo dużym zaangażowaniem kosztowym, no ale proszę Państwa, z perspektywy rozliczeń z NFZ-u, no niestety podmioty, które realizują CAR-T są wynagradzane tak, jakby podawały zwykłe leki w formie dożylnej”.
W praktyce oznacza to, że wysokospecjalistyczna procedura, wymagająca znacznych zasobów i zabezpieczenia pacjenta, jest traktowana w rozliczeniach podobnie do standardowego podania leku. Prezes PTKM zwrócił też uwagę na problem finansowania powikłań po terapii.
– „To jest absolutnie coś, co nie pozwala ośrodkom realizować swoich zadań właściwie. Nie ma, proszę Państwa, realizacji także czy finansowania powikłań po terapii. Te powikłania dzisiaj są kosztem podmiotów, no i niestety nie zachęcają do rozwoju w tym zakresie”.
Ma to znaczenie nie tylko dla samych ośrodków. Od stabilności finansowania terapii CAR-T zależy także możliwość rozwijania dostępu do tej technologii i utrzymania gotowości placówek do leczenia pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji.
Diagnostyka jest bramą do nowoczesnego leczenia
Znaczna część wystąpienia dr. Chrobota dotyczyła diagnostyki. W nowoczesnej onkologii i hematoonkologii badania genetyczne, molekularne, immunohistochemiczne i inne badania predykcyjne są warunkiem prawidłowej kwalifikacji do wielu terapii. To one pozwalają ustalić, czy pacjent może otrzymać określony lek i czy dana terapia ma uzasadnienie w jego przypadku.
Problem polega na tym, że decyzja refundacyjna dotycząca leku nie zawsze jest powiązana z równoległym finansowaniem badań potrzebnych do kwalifikacji pacjenta. W efekcie system może formalnie zapewniać dostęp do nowoczesnej terapii, ale nie zapewniać pełnej ścieżki diagnostycznej, która umożliwia jej zastosowanie.
– „Kolejnym problemem, mówiła o tym Pani Profesor, to jest niewłaściwe finansowanie badań niezbędnych do kwalifikacji do programów lekowych. Tu jest olbrzymi problem, no bo z jednej strony Ministerstwo Zdrowia daje polskim pacjentom, pacjentkom możliwość dostępu do nowych terapii, zapominając niestety o równoległym zapewnieniu dostępu do badań diagnostycznych. No, to jest coś, z czym absolutnie nie należy się ugodzić”.
Dr Chrobot wskazywał na potrzebę wprowadzenia takiego modelu, w którym nowa technologia lekowa i badania niezbędne do jej zastosowania są wdrażane jednocześnie. – „Należy wytworzyć taki sposób wdrażania nowych technologii lekowych, aby równolegle w tym samym czasie Departament Lecznictwa wdrażał niezbędne badania diagnostyczne, a następnie finansował je właściwie NFZ”.
Chodzi o to, że dostęp do nowoczesnego leczenia nie zaczyna się w momencie podania leku, ale wcześniej — na etapie rozpoznania, wykonania badań, interpretacji wyników i kwalifikacji do terapii. Jeśli ten etap nie jest finansowany i zorganizowany, leczenie może zostać opóźnione mimo formalnej dostępności programu lekowego.
Brak finansowania badań predykcyjnych wpływa na dostęp terytorialny
W ocenie dr. Chrobota szczególnie istotny jest brak finansowania immunohistochemicznych badań predykcyjnych oraz ograniczenia dotyczące badań genetycznych. Skutkiem jest nie tylko problem rozliczeniowy po stronie placówek, ale także nierówny dostęp pacjentów do diagnostyki, zwłaszcza poza dużymi ośrodkami.
– „Dzisiaj mamy problem z finansowaniem badań genetycznych, mamy kompletny brak finansowania immunohistochemicznych badań predykcyjnych. To jest olbrzymi problem tak naprawdę w dostępności przede wszystkim terytorialnej do nowoczesnego leczenia, bo po prostu małe placówki z uwagi na brak finansowania absolutnie nie realizują takich zleceń”.
Jeżeli badania nie zostaną wykonane wcześniej, obowiązek ich uzupełnienia spada na ośrodek prowadzący program lekowy. To wydłuża ścieżkę pacjenta i przesuwa moment rozpoczęcia terapii. – „W ramach programu lekowego oczywiście my możemy zrealizować u pacjentów wiele świadczeń na potrzeby, no tylko proszę pamiętać, że jeżeli my będziemy jakby nadrabiać wszystkie problemy i wszystkie badania, które w mniejszych placówkach nie zostały wykonane, no to automatycznie o kolejne tygodnie, a nawet miesiące odraczamy włączenie nowoczesnych terapii, no bo musimy pacjentkę przygotować”.
To szczególnie ważne w chorobach, w których czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia ma znaczenie dla dalszego przebiegu terapii. W praktyce brak finansowania diagnostyki może powodować, że pacjent formalnie ma dostęp do leczenia, ale realnie czeka na wykonanie badań, które powinny być elementem wcześniejszego etapu ścieżki.
Hematoonkologia poza częścią rozwiązań diagnostycznych
W wystąpieniu pojawił się także wątek hematoonkologii. Dr Chrobot przypomniał, że od 2017 roku stopniowo wprowadzano refundację badań genetycznych. Wskazał również, że od lipca poprzedniego roku możliwe stało się finansowanie badań genetycznych z materiału pobranego w warunkach ambulatoryjnych. Zastrzegł jednak, że ograniczenia określone przez NFZ powodują, iż rozwiązanie to dotyczy tylko wybranych nowotworów i nie obejmuje onkohematologii.
– „W tym przypadku faktycznie badania genetyczne są wykonywane i są finansowane w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, natomiast nie wiedzieć czemu onkochematologia jest z tego, z tej zasady wyłączona. Te badania w onkochematologii muszą być kosztem, świadczeniodawcy pozostają bez jego finansowania”.
Prezes PTKM wskazywał, że obecne zapisy utrudniają usprawnienie diagnostyki u pacjentów hematoonkologicznych. – „Od 2017 roku rzeczywiście mieliśmy takie powolne wprowadzanie refundacji dla badań genetycznych. W lipcu ubiegłego roku udało się wprowadzić wykonywanie badań genetycznych z materiału pobranego w warunkach ambulatoryjnych, natomiast ograniczenia zawarte przez NFZ są tak znaczące, że niestety dotyczy to wybranych nowotworów i absolutnie nie dotyczy to onkochematologii”.
W praktyce oznacza to, że pacjent bywa hospitalizowany głównie po to, aby można było wykonać i rozliczyć badania diagnostyczne. Dr Chrobot odniósł się do tego także w kontekście innych nowotworów, między innymi raka płuca i raka prostaty.
– „Dzisiaj jakiekolwiek badanie genetyczne, jakiekolwiek badanie immunohistochemiczne, jeżeli chcemy uzyskać jakiekolwiek pieniądze z NFZ-u u pacjenta onkochematologicznego, ale także u wielu innych rozpoznaniach, chociażby w raku płuca czy w raku prostaty, musimy, proszę Państwa, hospitalizować pacjenta tylko i wyłącznie po to, żeby wykonać mu te badania, do których bardzo często sam materiał może być pobrany w warunkach ambulatoryjnych”.
Rozliczenia mogą istotnie wpływać na organizację opieki. Hospitalizacja staje się wtedy nie tyle konsekwencją stanu klinicznego pacjenta, ile warunkiem sfinansowania diagnostyki. Z punktu widzenia systemu oznacza to dodatkowe obciążenie szpitali, a z punktu widzenia pacjenta — mniej wygodną i często dłuższą ścieżkę postępowania.
Luki diagnostyczne mimo wytycznych i zaleceń
Dr Chrobot zwracał uwagę również na rozbieżność między wymaganiami wynikającymi z wytycznych a finansowaniem badań. Z jednej strony dokumenty publikowane w ramach systemu opieki onkologicznej wskazują, jakie badania powinny być wykonywane. Z drugiej strony nie wszystkie te procedury można wykonać i rozliczyć w trybie ambulatoryjnym.
W tym kontekście wymienił między innymi badanie HRD-CGP, biopsję płynną oraz badania ctDNA metodą NGS. Wskazywał, że część z tych procedur przez długi czas nie weszła do refundacji mimo wcześniejszych opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Problemem pozostaje także możliwość ich rozliczania poza hospitalizacją.
W praktyce tworzy to lukę między standardem diagnostycznym a narzędziami finansowymi, które pozwalają go realizować. Jeżeli wytyczne wymagają określonych badań, ale świadczeniodawca nie może ich rozliczyć w sposób adekwatny do ścieżki pacjenta, odpowiedzialność organizacyjna i finansowa przesuwa się na placówki prowadzące leczenie. To zaś może wpływać na czas kwalifikacji do terapii.
Kwalifikacja do programu zaczyna się przed podaniem leku
Jednym z wniosków z prezentacji dr Chrobota jest to, że program lekowy nie powinien być postrzegany wyłącznie jako moment podania refundowanego leku. W wielu przypadkach właściwa kwalifikacja zaczyna się znacznie wcześniej. Obejmuje rozpoznanie, wykonanie badań predykcyjnych, analizę wyników, ocenę wskazań i przeciwwskazań oraz decyzję terapeutyczną.
Jeżeli badania predykcyjne wykonywane metodą immunohistochemiczną albo badania genetyczne nie są finansowane na wcześniejszym etapie, pacjent trafiający do programu lekowego wymaga uzupełnienia diagnostyki. To wydłuża czas do rozpoczęcia leczenia i obciąża ośrodek realizujący program.
Dr Chrobot podsumował ten problem, wskazując na konieczność powiązania finansowania diagnostyki z obejmowaniem leków refundacją. – „Wydaje się, że w związku z powyższym, skoro wynika to z zaleceń klinicznych, skoro wynika to z budowanej sieci jednej, drugiej, to tak naprawdę zmiany w zakresie finansowania diagnostyki, ale to, co najważniejsze, zapewnienie diagnostyki już w momencie obejmowania substancji czynnej leczeniem jest absolutnie konieczne”.
W tym samym podsumowaniu wskazał również na terapię CAR-T. – „Badania predykcyjne, dostęp do diagnostyki, no i CAR-T, który musi być finansowany właściwie inaczej, nie będzie tak naprawdę motorem napędowym i możliwością zmian w zakresie klinicznym”.
System wymaga równoległych zmian
Wystąpienie dr. Michała Chrobota było skoncentrowane na praktycznych warunkach działania programów lekowych, dostępności leków, ale także całej ścieżki, która pozwala pacjentowi realnie skorzystać z terapii. W tej ścieżce równie ważne jak decyzja refundacyjna są finansowanie świadczeń, diagnostyka kwalifikacyjna, sposób rozliczania podań ambulatoryjnych, leczenie powikłań i organizacja pracy placówek.
Z przedstawionych informacji wynika, że programy lekowe funkcjonują dziś w systemie, w którym kolejne terapie są dodawane szybciej niż zmienia się otoczenie finansowe i organizacyjne. Szpitale realizują nadwykonania, leczenie ambulatoryjne nie zawsze jest opłacalne dla świadczeniodawców, diagnostyka bywa finansowana nieadekwatnie, a zaawansowane technologie, takie jak CAR-T, wymagają odrębnego podejścia rozliczeniowego.
Parlamentarny Zespół ds. Onkologii 28.05.2026r.:
Czym są programy lekowe w onkologii?
Programy lekowe to mechanizm finansowania wybranych terapii, w tym nowoczesnych leków stosowanych w onkologii i hematoonkologii. Określają one kryteria kwalifikacji pacjentów, zasady monitorowania leczenia, sposób podawania terapii oraz warunki rozliczania świadczeń przez placówki.
Na jakie problemy zwracał uwagę dr Michał Chrobot?
Dr Michał Chrobot wskazywał przede wszystkim na niewystarczające finansowanie świadczeń w programach lekowych, rosnące nadwykonania, brak odpowiedniej wyceny podań ambulatoryjnych, niedostosowane finansowanie terapii CAR-T oraz ograniczenia w finansowaniu badań diagnostycznych potrzebnych do kwalifikacji pacjentów.
Dlaczego samo objęcie leku refundacją nie wystarcza?
Refundacja leku oznacza formalną możliwość jego stosowania, ale pacjent musi najpierw zostać prawidłowo zakwalifikowany. Do tego często potrzebne są badania genetyczne, molekularne, immunohistochemiczne lub inne badania predykcyjne. Jeżeli nie są one finansowane i dostępne, rozpoczęcie leczenia może się opóźnić.
Dlaczego finansowanie diagnostyki jest tak ważne?
Diagnostyka decyduje o tym, czy pacjent spełnia kryteria programu lekowego i czy konkretna terapia jest dla niego właściwa. Brak finansowania badań może powodować, że placówki nie wykonują ich na wcześniejszym etapie, a ośrodki prowadzące programy lekowe muszą nadrabiać zaległą diagnostykę przed rozpoczęciem leczenia.
Czego dotyczy problem leczenia ambulatoryjnego?
Część nowoczesnych terapii może być realizowana poza hospitalizacją, na przykład w warunkach ambulatoryjnych. Według dr. Chrobota obecne wyceny nie zachęcają jednak placówek do takiej organizacji leczenia, ponieważ podania ambulatoryjne w programach lekowych są finansowane zbyt nisko z perspektywy świadczeniodawców.
Dlaczego terapia CAR-T wymaga innego modelu finansowania?
CAR-T jest złożoną terapią, wymagającą specjalistycznego ośrodka, zaangażowania personelu, monitorowania pacjenta i gotowości do leczenia powikłań. Dr Chrobot wskazywał, że obecny sposób rozliczania traktuje ją podobnie do zwykłego podania leku dożylnego, co nie odzwierciedla realnych kosztów i wymagań tej terapii.
Jakie zmiany mogłyby poprawić funkcjonowanie programów lekowych?
Z wystąpienia dr. Chrobota wynika, że potrzebne jest równoległe finansowanie nowych leków i badań diagnostycznych, rozwiązanie problemu nadwykonań, właściwa wycena świadczeń ambulatoryjnych, odrębne podejście do finansowania terapii CAR-T oraz możliwość rozliczania niezbędnych badań bez konieczności hospitalizowania pacjenta wyłącznie w celu diagnostycznym.
Źródło: Prezentacja dr. Michała Chrobota, prezesa zarządu Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, wygłoszona podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii 28.05.2026
Rehabilitacja onkologiczna coraz ważniejsza, ale nadal bez osobnego miejsca w systemie
• Artykuł zaktualizowano: