Na czym polega program B.126?

Program B.126 jest przeznaczony dla dorosłych pacjentów z autosomalnie dominującą wielotorbielowatością nerek, określaną skrótem ADPKD. Nie obejmuje wszystkich osób z tym rozpoznaniem, lecz pacjentów, u których wyniki badań wskazują na szybkie postępowanie choroby.

W programie stosowany jest tolwaptan. Celem terapii jest spowolnienie powiększania się torbielowato zmienionych nerek oraz pogarszania ich czynności. Lek nie usuwa już istniejących torbieli i nie cofa zmian, które powstały przed rozpoczęciem terapii.

Leczenie wymaga regularnych badań, zwłaszcza kontroli czynności wątroby, gospodarki wodno-elektrolitowej oraz funkcji nerek. Pacjent powinien również mieć prawidłowe odczuwanie pragnienia i możliwość uzupełniania płynów.

Czym jest ADPKD?

Autosomalnie dominująca wielotorbielowatość nerek jest dziedziczną chorobą, w której w obu nerkach rozwijają się liczne torbiele wypełnione płynem. Wraz z upływem czasu torbiele mogą się powiększać, zwiększać objętość nerek i stopniowo uszkadzać prawidłowy miąższ.

Choroba może przez długi czas nie powodować wyraźnych dolegliwości. U części pacjentów występują nadciśnienie tętnicze, ból w okolicy lędźwiowej lub brzucha, krwiomocz, zakażenia dróg moczowych, kamica albo uczucie pełności związane z powiększeniem nerek.

Tempo postępu jest bardzo zróżnicowane. U jednej osoby czynność nerek może przez lata pozostawać stabilna, a u innej eGFR obniża się szybko. Dlatego decyzja o leczeniu tolwaptanem wymaga udokumentowania ryzyka szybkiej progresji.

Jak potwierdza się rozpoznanie?

Program wymaga rozpoznania ADPKD na podstawie rezonansu magnetycznego albo badania ultrasonograficznego, z wykorzystaniem kryteriów Pei-Ravine.

W ocenie bierze się pod uwagę między innymi wiek pacjenta, liczbę torbieli oraz rodzinne występowanie choroby. W niektórych sytuacjach konieczne mogą być dodatkowe badania pozwalające odróżnić ADPKD od innych chorób torbielowatych nerek.

Kto może zostać zakwalifikowany?

Pacjent musi spełnić łącznie trzy podstawowe warunki:

• mieć rozpoznaną autosomalnie dominującą wielotorbielowatość nerek;
• mieć ukończone 18 lat;
• spełniać co najmniej jedno kryterium szybkiej progresji.

Kryteria szybkiej progresji

Co oznacza eGFR?

eGFR to szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego. Jest obliczany przede wszystkim na podstawie stężenia kreatyniny oraz danych pacjenta i służy do oceny czynności filtracyjnej nerek.

Dla kwalifikacji ważny jest nie tylko pojedynczy wynik, ale również zmiana eGFR w czasie. Lekarz analizuje kolejne oznaczenia i sprawdza, czy pogarszanie funkcji nerek jest trwałe oraz czy nie wynika z przejściowego odwodnienia, ostrej infekcji, działania leków lub innej odwracalnej przyczyny.

Co oznacza TKV?

TKV, czyli całkowita objętość nerek, jest parametrem wykorzystywanym do oceny zaawansowania i tempa postępu ADPKD. Powiększanie się licznych torbieli prowadzi zwykle do stopniowego zwiększania objętości nerek.

Rezonans magnetyczny pozwala dokładniej ocenić objętość niż standardowy pomiar długości w USG. Program dopuszcza jednak kwalifikację również na podstawie długości większej nerki przekraczającej 16,5 cm.

Duża objętość nerek nie jest jedynym możliwym kryterium. Pacjent może zostać zakwalifikowany także na podstawie odpowiednio szybkiego spadku eGFR.

Jak działa tolwaptan?

Tolwaptan blokuje receptory wazopresyny typu V2. W ADPKD wazopresyna uczestniczy w procesach sprzyjających wzrostowi torbieli. Ograniczenie jej działania ma spowolnić powiększanie się nerek i pogarszanie ich czynności.

Lek nasila wydalanie wody przez nerki. Z tego powodu podczas terapii może wyraźnie zwiększyć się ilość oddawanego moczu, częstotliwość wizyt w toalecie oraz pragnienie. Pacjent musi mieć możliwość regularnego uzupełniania płynów.

Dawkowanie tolwaptanu

Dawkowanie, zasady zwiększania dawki oraz kryteria jej czasowego zmniejszenia lub przerwania terapii są ustalane zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego.

Lekarz dobiera schemat indywidualnie, uwzględniając:

• tolerancję leczenia;
• możliwość regularnego uzupełniania płynów;
• wyniki badań czynności wątroby;
• stężenie sodu i potasu;
• kreatyninę i eGFR;
• ciśnienie tętnicze i stan nawodnienia;
• inne przyjmowane leki.

Pragnienie i nawodnienie podczas terapii

Ponieważ tolwaptan zwiększa wydalanie wody, prawidłowe odczuwanie pragnienia i adekwatna reakcja na pragnienie są warunkiem bezpieczeństwa leczenia.

Pacjent powinien mieć dostęp do wody i możliwość częstego oddawania moczu. Szczególną ostrożność należy zachować podczas upałów, gorączki, wymiotów, biegunki, intensywnego wysiłku oraz w innych sytuacjach zwiększających utratę płynów.

Objawowe niedociśnienie, ciężkie odwodnienie albo zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej stanowią kryteria wyłączenia z leczenia. Kryterium takim jest również hipernatremia, czyli zbyt wysokie stężenie sodu we krwi.

Badania wykonywane przed kwalifikacją

• oznaczenie eGFR;
• ocena całkowitej objętości nerek w rezonansie magnetycznym albo długości nerek w USG;
• oznaczenie bilirubiny całkowitej;
• oznaczenie aktywności AlAT i AspAT;
• oznaczenie stężenia elektrolitów w surowicy.

Dokumentacja powinna również pozwalać na ocenę tempa progresji. W zależności od zastosowanego kryterium potrzebne mogą być wcześniejsze wyniki eGFR albo porównanie badań obrazowych wykonanych w różnych terminach.

Jak monitorowane jest leczenie?

Dlaczego tak często kontroluje się wątrobę?

Tolwaptan może u części pacjentów powodować uszkodzenie wątroby. Nie zawsze daje ono od razu wyraźne objawy, dlatego w pierwszych 18 miesiącach leczenia badania AlAT, AspAT i bilirubiny wykonuje się co miesiąc.

Pacjent powinien pilnie skontaktować się z lekarzem w razie wystąpienia objawów takich jak wyraźne osłabienie, utrata apetytu, nudności, ból po prawej stronie pod żebrami, ciemne zabarwienie moczu albo zażółcenie skóry i białkówek oczu.

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych albo objawy uszkodzenia wątroby spełniające kryteria określone w ChPL mogą wymagać trwałego zakończenia leczenia.

Kiedy leczenie zostaje zakończone?

Czas leczenia określa lekarz, uwzględniając kryteria kwalifikacji, efekty terapii i kryteria wyłączenia. Leczenie może zostać zakończone w przypadku:

• nadwrażliwości na tolwaptan, substancję pomocniczą, benzazepinę lub jej pochodne;
• wyników lub objawów wskazujących na uszkodzenie wątroby wymagające trwałego odstawienia leku;
• obniżenia eGFR poniżej 15 ml/min/1,73 m²;
• objawowego niedociśnienia albo ciężkiego odwodnienia;
• hipernatremii;
• braku prawidłowego odczuwania pragnienia lub nieadekwatnej reakcji na pragnienie;
• ciąży albo karmienia piersią.

Jak może wyglądać kwalifikacja?

Jak przygotować się do kwalifikacji?

Na wizytę warto zabrać:

• wyniki wcześniejszych badań kreatyniny i eGFR;
• opisy i obrazy wcześniejszych badań USG lub rezonansu magnetycznego nerek;
• dokumentację leczenia nefrologicznego;
• wyniki AlAT, AspAT i bilirubiny;
• wyniki oznaczeń sodu i potasu;
• listę przyjmowanych leków i suplementów;
• informacje o chorobach współistniejących;
• informacje o występowaniu wielotorbielowatości nerek w rodzinie;
• informacje o codziennym dostępie do płynów i możliwości częstego korzystania z toalety.

Gdzie można otrzymać leczenie?

Program realizują ośrodki nefrologiczne mające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Placówka odpowiada za potwierdzenie kwalifikacji, ustalenie dawkowania, wykonywanie wymaganych badań i raportowanie wyników leczenia.

Informację o ośrodkach realizujących program B.126 można uzyskać w oddziale wojewódzkim NFZ albo w poradni nefrologicznej prowadzącej pacjentów z ADPKD.

Źródła i dokumenty

Informacja medyczna: materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji nefrologicznej ani indywidualnej kwalifikacji do programu. Pacjent nie powinien samodzielnie rozpoczynać leczenia, zmieniać dawki ani przerywać przyjmowania tolwaptanu. W przypadku objawów odwodnienia lub uszkodzenia wątroby należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym.