Program lekowy B.9.FM Onkologia kliniczna
Leczenie chorych na raka piersi
Program obejmuje leczenie wczesnego, miejscowo zaawansowanego i przerzutowego raka piersi. Finansowane są terapie anty-HER2, inhibitory CDK4/6, inhibitory PARP, leczenie celowane w PIK3CA/AKT1/PTEN, immunoterapia w TNBC oraz nowoczesne leki stosowane w kolejnych liniach choroby zaawansowanej.
Najważniejsze informacje
Program dla różnych typów raka piersi
B.9.FM obejmuje raka HER2-dodatniego, HER2-low, HR+/HER2-ujemnego oraz potrójnie ujemnego raka piersi.
Leczenie wczesne i przerzutowe
Program finansuje leczenie przedoperacyjne, pooperacyjne, uzupełniające oraz leczenie choroby przerzutowej lub miejscowo zaawansowanej.
Znaczenie biomarkerów
O kwalifikacji decydują m.in. HER2, ER, PgR, BRCA1/2, PIK3CA, AKT1, PTEN oraz PD-L1 CPS w wybranych sytuacjach.
Ocena skuteczności
W chorobie przerzutowej odpowiedź na leczenie ocenia się badaniami obrazowymi według aktualnych kryteriów RECIST.
Na czym polega program B.9.FM?
Program B.9.FM dotyczy leczenia chorych na raka piersi. Obejmuje zarówno leczenie wczesnego raka piersi, w tym leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne, jak również leczenie raka przerzutowego lub miejscowo zaawansowanego, gdy leczenie radykalne miejscowe jest nieskuteczne albo niemożliwe.
Program jest podzielony na kilka głównych części: leczenie HER2-dodatniego raka piersi, leczenie raka z niską ekspresją HER2, leczenie HR-dodatniego HER2-ujemnego raka piersi, leczenie potrójnie ujemnego raka piersi oraz leczenie związane z mutacjami BRCA1/2.
Czy program może dotyczyć pacjentki lub pacjenta?
Szczegółowe kryteria różnią się w zależności od podtypu raka piersi i planowanej terapii. Poniżej znajdują się najważniejsze warunki wspólne dla wielu części programu.
Rozpoznano inwazyjnego raka piersi potwierdzonego histologicznie.
Wykonano ocenę HER2 oraz receptorów hormonalnych ER i PgR, a w wybranych sytuacjach także badania BRCA1/2, PIK3CA, AKT1, PTEN lub PD-L1.
Stan sprawności mieści się w zakresie wymaganym dla danej terapii, najczęściej ECOG/WHO 0–1 albo 0–2.
Wyniki badań laboratoryjnych pozwalają bezpiecznie rozpocząć leczenie.
Przy terapiach anty-HER2 zwykle wymagana jest wartość LVEF co najmniej 50%.
Nie występują przeciwwskazania do zastosowania wybranego leku zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego.
Kryteria kwalifikacji do programu
Kwalifikacja zależy od typu raka piersi: HER2-dodatniego, HER2-low, HR-dodatniego HER2-ujemnego albo potrójnie ujemnego. Dla części leków wymagane są konkretne mutacje lub ekspresja PD-L1.
HER2-dodatni rak piersi
- Potwierdzony inwazyjny rak piersi.
- Nadekspresja HER2 w IHC 3+ lub amplifikacja genu HER2 w ISH.
- Możliwe leczenie przedoperacyjne, pooperacyjne lub leczenie choroby przerzutowej.
- Przy terapii anty-HER2 wymagana jest ocena czynności serca, w tym LVEF.
HR+/HER2-ujemny rak piersi
- Ekspresja receptorów hormonalnych ER lub PgR co najmniej 1%.
- Brak nadekspresji lub amplifikacji HER2.
- W leczeniu wczesnym wymagane są cechy wysokiego ryzyka nawrotu.
- W chorobie zaawansowanej możliwe są inhibitory CDK4/6, alpelisyb, kapiwasertyb, inhibitory PARP lub sacytuzumab gowitekan.
Potrójnie ujemny rak piersi
- Brak ekspresji receptorów hormonalnych oraz brak nadekspresji HER2.
- W leczeniu okołooperacyjnym możliwe jest zastosowanie pembrolizumabu z chemioterapią.
- W chorobie przerzutowej pembrolizumab wymaga PD-L1 CPS ≥ 10.
- Przy inhibitorach PARP wymagana jest mutacja germinalna BRCA1/2.
Leczenie wczesnego HER2-dodatniego raka piersi
W tej części programu stosowane są terapie anty-HER2 przed operacją albo po operacji. Leczenie może obejmować trastuzumab, pertuzumab z trastuzumabem oraz trastuzumab emtanzynę u pacjentów z chorobą resztkową po leczeniu przedoperacyjnym.
Trastuzumab z chemioterapią
- Stosowany przed operacją u wybranych chorych z HER2-dodatnim rakiem piersi.
- Po zabiegu leczenie trastuzumabem może być kontynuowane uzupełniająco.
- Łączny czas aktywnej terapii trastuzumabem wynosi maksymalnie 12 miesięcy lub 18 podań co 3 tygodnie.
Pertuzumab + trastuzumab
- Stosowane z chemioterapią przed operacją.
- Leki mogą być podawane oddzielnie albo w produkcie złożonym podskórnym.
- Całkowity czas aktywnej terapii pertuzumabem przed operacją obejmuje od 3 do 6 podań.
Trastuzumab emtanzyna
- Dotyczy wybranych pacjentów po leczeniu przedoperacyjnym anty-HER2.
- Wymagane jest potwierdzenie choroby resztkowej w piersi lub węzłach chłonnych pachy.
- Leczenie obejmuje maksymalnie 14 podań albo trwa do nawrotu choroby lub decyzji lekarza.
Leczenie wczesnego HR-dodatniego, HER2-ujemnego raka piersi
W leczeniu pooperacyjnym wczesnego HR-dodatniego, HER2-ujemnego raka piersi program obejmuje abemacyklib w skojarzeniu z hormonoterapią albo rybocyklib w skojarzeniu z inhibitorem aromatazy u dorosłych pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu.
Abemacyklib + hormonoterapia
- Dla chorych z przerzutami do węzłów chłonnych i wysokim ryzykiem nawrotu.
- Zalecana maksymalna dawka dobowa abemacyklibu wynosi 300 mg na dobę.
- Leczenie trwa maksymalnie 24 miesiące.
- Rozpoczęcie powinno nastąpić nie później niż 3 miesiące od rozpoczęcia hormonoterapii uzupełniającej.
Rybocyklib + inhibitor aromatazy
- Dla chorych z wysokim ryzykiem nawrotu określonym klinicznie lub patomorfologicznie.
- Zalecana maksymalna dawka dobowa rybocyklibu wynosi 400 mg przez 21 dni, po czym następuje 7 dni przerwy.
- Leczenie trwa maksymalnie 36 miesięcy.
- Rozpoczęcie powinno nastąpić nie później niż 12 miesięcy od rozpoczęcia hormonoterapii.
Olaparyb po leczeniu radykalnym
- Dotyczy wczesnego HER2-ujemnego raka piersi wysokiego ryzyka z mutacją germinalną BRCA1/2.
- Może być stosowany w monoterapii lub z hormonoterapią.
- Leczenie obejmuje 13 cykli po 28 dni.
- Należy rozpocząć nie później niż 12 tygodni od zakończenia ostatniej terapii przeciwnowotworowej.
Leczenie okołooperacyjne potrójnie ujemnego raka piersi
Program obejmuje leczenie pembrolizumabem w skojarzeniu z chemioterapią jako leczenie przedoperacyjne, a następnie kontynuację pembrolizumabu po zabiegu chirurgicznym jako leczenie pooperacyjne.
Pembrolizumab w leczeniu okołooperacyjnym TNBC
Leczenie przerzutowego HER2-dodatniego raka piersi
W przerzutowym lub miejscowo zaawansowanym HER2-dodatnim raku piersi program finansuje do 4 linii terapii anty-HER2. Wybór schematu zależy od wcześniejszego leczenia i linii terapii.
Pertuzumab + trastuzumab + docetaksel
- Stosowane w pierwszej linii przerzutowego HER2-dodatniego raka piersi.
- Jeśli wcześniej stosowano leczenie anty-HER2 przedoperacyjnie lub uzupełniająco, czas od zakończenia do nawrotu musi wynosić powyżej 12 miesięcy.
- Docetaksel zwykle obejmuje 6 cykli, chyba że toksyczność wymaga wcześniejszego zakończenia.
Trastuzumab emtanzyna
- Może być stosowana w drugiej lub trzeciej linii.
- W pierwszej linii tylko wtedy, gdy nawrót wystąpił w trakcie leczenia przedoperacyjnego lub uzupełniającego trastuzumabem albo do 12 miesięcy od jego zakończenia.
- W programie istnieje jednorazowa możliwość zastosowania trastuzumabu emtanzyny.
Tukatynib + trastuzumab + kapecytabina
- Stosowany w trzeciej lub czwartej linii, a w drugiej linii w wybranych sytuacjach z przerzutami do OUN.
- Wymaga wcześniejszego zastosowania co najmniej jednej linii paliatywnej terapii anty-HER2.
- Kapecytabina jest stosowana w dniach 1–14 cyklu 21-dniowego.
Trastuzumab derukstekan
- Stosowany po co najmniej jednej wcześniejszej linii terapii anty-HER2.
- Dawka w programie: 5,4 mg/kg masy ciała co 3 tygodnie.
- Może być stosowany w drugiej, trzeciej lub czwartej linii leczenia anty-HER2.
Leczenie raka piersi z niską ekspresją HER2
Program finansuje trastuzumab derukstekan u chorych z przerzutowym lub miejscowo zaawansowanym rakiem piersi z niską ekspresją HER2, czyli IHC 1+ albo IHC 2+/ISH−. Leczenie może być stosowane niezależnie od statusu receptorów hormonalnych.
Kryteria biologiczne
- Niska ekspresja HER2: IHC 1+ lub IHC 2+/ISH−.
- Rak piersi uogólniony lub miejscowo zaawansowany, gdy leczenie miejscowe nie jest skuteczne albo możliwe.
- Możliwa ocena odpowiedzi według RECIST.
Wcześniejsze leczenie
- Wymagane wcześniejsze leczenie systemowe w przerzutowym raku piersi.
- W hormonozależnym raku piersi wymagane wcześniejsze leczenie hormonoterapią z lub bez inhibitorów CDK4/6, o ile nie było przeciwwskazań.
- Możliwe również przy nawrocie w trakcie chemioterapii adjuwantowej lub do 6 miesięcy od jej zakończenia.
Bezpieczeństwo
- Sprawność ECOG/WHO 0–2.
- LVEF co najmniej 50%.
- Brak ciąży i karmienia piersią.
- Brak niekontrolowanych nowotworów współistniejących.
Leczenie przerzutowego HER2-ujemnego raka piersi
W tej części programu finansowane są terapie dla chorych z HR-dodatnim, HER2-ujemnym rakiem piersi oraz wybrane leczenia w kolejnych liniach, w tym inhibitory PARP i sacytuzumab gowitekan.
Palbocyklib, rybocyklib, abemacyklib
- Stosowane z inhibitorem aromatazy albo z fulwestrantem.
- Mogą być stosowane w pierwszej lub drugiej linii leczenia zaawansowanego raka piersi.
- W programie istnieje jednorazowa możliwość zastosowania inhibitorów CDK4/6.
Alpelisyb lub kapiwasertyb z fulwestrantem
- Alpelisyb wymaga mutacji PIK3CA.
- Kapiwasertyb wymaga co najmniej jednej zmiany w genach PIK3CA, AKT1 lub PTEN.
- Leki stosuje się po progresji lub nawrocie w trakcie albo po leczeniu hormonalnym.
Talazoparyb lub olaparyb
- Dotyczy pacjentów z mutacją germinalną BRCA1/2.
- Stosowane w monoterapii w drugiej lub trzeciej linii zaawansowanego hormonozależnego raka piersi.
- W programie istnieje jednorazowa możliwość zastosowania inhibitorów PARP.
Sacytuzumab gowitekan
- Dla chorych uprzednio leczonych hormonoterapią oraz co najmniej dwiema liniami chemioterapii w chorobie zaawansowanej.
- Dotyczy przerzutowego lub miejscowo zaawansowanego HER2-ujemnego raka piersi.
- Dawka w programie: 10 mg/kg w 1. i 8. dniu cyklu 21-dniowego.
Leczenie przerzutowego potrójnie ujemnego raka piersi
W przerzutowym lub miejscowo zaawansowanym potrójnie ujemnym raku piersi program obejmuje pembrolizumab z chemioterapią, inhibitory PARP u chorych z mutacją germinalną BRCA1/2 oraz sacytuzumab gowitekan.
Pembrolizumab + chemioterapia
- Dla przerzutowego TNBC z ekspresją PD-L1 CPS ≥ 10.
- Stosowany z paklitakselem albo z gemcytabiną i karboplatyną.
- Nie stosuje się po wcześniejszym pembrolizumabie w leczeniu okołooperacyjnym.
Talazoparyb lub olaparyb
- Dla chorych z mutacją germinalną BRCA1/2.
- Możliwe w pierwszej, drugiej lub trzeciej linii leczenia TNBC.
- Wymagane wcześniejsze leczenie taksoidem lub antracykliną w leczeniu okołooperacyjnym lub paliatywnym.
Sacytuzumab gowitekan
- Stosowany w drugiej, trzeciej lub czwartej linii leczenia TNBC.
- Wymagane są co najmniej dwie wcześniejsze linie paliatywnego leczenia systemowego.
- U pacjentów leczonych okołooperacyjnie wymagana jest co najmniej jedna linia systemowego leczenia paliatywnego.
Jakie badania są potrzebne przed kwalifikacją?
Badania przy kwalifikacji mają potwierdzić typ biologiczny raka piersi, ocenić bezpieczeństwo leczenia i umożliwić późniejszą ocenę odpowiedzi na terapię.
Badania biologii guza
- Ocena HER2 metodą IHC lub ISH.
- Ocena receptorów ER i PgR.
- BRCA1/2 przy olaparybie lub talazoparybie.
- PIK3CA przy alpelisybie.
- PIK3CA, AKT1 lub PTEN przy kapiwasertybie.
- PD-L1 CPS ≥ 10 przy pembrolizumabie w przerzutowym TNBC.
Badania laboratoryjne
- Morfologia krwi z rozmazem.
- Kreatynina, AlAT, AspAT i bilirubina.
- TSH i fT4 przy pembrolizumabie.
- Glukoza na czczo i HbA1c przy alpelisybie lub kapiwasertybie.
- Estradiol, FSH i LH u wybranych chorych przed- i okołomenopauzalnych.
Badania obrazowe i sercowe
- USG, TK lub MR jamy brzusznej i miednicy, zależnie od sytuacji klinicznej.
- RTG lub TK klatki piersiowej.
- Scyntygrafia kośćca zależnie od oceny klinicznej.
- Mammografia i USG piersi z dołami pachowymi w leczeniu wczesnym.
- EKG oraz ECHO serca przy leczeniu anty-HER2.
Jak wygląda monitorowanie leczenia?
Monitorowanie obejmuje regularne badania laboratoryjne, ocenę bezpieczeństwa, ocenę serca przy leczeniu anty-HER2 oraz badania obrazowe oceniające odpowiedź na leczenie.
Leczenie anty-HER2 i chemioterapia
Podczas chemioterapii, trastuzumabu emtanzyny, trastuzumabu derukstekanu oraz wielu schematów anty-HER2 badania wykonuje się przed cyklem lub nie rzadziej niż co 3 tygodnie, zgodnie z częścią programu.
Inhibitory CDK4/6 na początku leczenia
Przy inhibitorach CDK4/6 badania wykonuje się co 4 tygodnie przez pierwsze 4 cykle, a następnie według wskazań, nie rzadziej niż co 3 miesiące.
Alpelisyb i kapiwasertyb
Część badań wykonuje się co 2 tygodnie w pierwszych 2 miesiącach, a HbA1c co miesiąc w pierwszych 2 miesiącach, następnie co 3 miesiące.
Badania obrazowe w chorobie przerzutowej
Badania obrazowe wykonuje się nie rzadziej niż co 3 miesiące, a po 2 latach dobrej kontroli choroby zwykle co 3–6 miesięcy.
Ocena serca
EKG i ECHO wykonuje się zgodnie z harmonogramem programu, m.in. w 3. i 6. miesiącu leczenia, później według wskazań klinicznych oraz po zakończeniu leczenia.
Jak oceniana jest skuteczność leczenia?
W przerzutowym lub miejscowo zaawansowanym raku piersi skuteczność leczenia ocenia się badaniami obrazowymi, które powinny umożliwiać ocenę odpowiedzi według aktualnych kryteriów RECIST. W leczeniu wczesnym monitorowanie zależy od rodzaju terapii i sytuacji klinicznej.
Badania obrazowe
- USG, TK lub MR jamy brzusznej i miednicy.
- RTG lub TK klatki piersiowej.
- Scyntygrafia kości lub inne badania obrazowe, jeśli są potrzebne do oceny zmian.
- TK lub MR mózgu u chorych z przerzutami w mózgu albo wskazaniami klinicznymi.
Wskaźniki odpowiedzi
- Całkowita odpowiedź — CR.
- Częściowa odpowiedź — PR.
- Stabilizacja choroby — SD.
- Progresja choroby — PD.
- Czas do progresji — PFS.
Zasada porównywalności
- Odpowiedź powinna być oceniana tą samą metodą, którą wykorzystano przy kwalifikacji.
- Dobór badań musi umożliwiać ocenę odpowiedzi na leczenie.
- Inne badania można wykonać, gdy wymaga tego sytuacja kliniczna.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
Lekarz prowadzący może podjąć decyzję o wyłączeniu pacjentki lub pacjenta z programu między innymi w przypadku:
- progresji choroby ocenionej według aktualnych kryteriów RECIST,
- istotnego klinicznie pogorszenia stanu związanego z nowotworem, nawet bez progresji w badaniu obrazowym,
- toksyczności wymagającej zakończenia leczenia zgodnie z aktualną ChPL,
- obniżenia sprawności do zakresu wskazanego w programie dla danej terapii,
- nadwrażliwości na lek, białko mysie lub substancję pomocniczą uniemożliwiającej kontynuację leczenia,
- pogorszenia jakości życia o istotnym znaczeniu według oceny lekarza,
- ciąży lub karmienia piersią, z wyjątkiem szczególnych sytuacji ocenianych indywidualnie,
- braku współpracy lub nieprzestrzegania zaleceń dotyczących badań kontrolnych.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program B.9.FM dotyczy tylko raka HER2-dodatniego?
Jakie badania decydują o wyborze leczenia?
Czym jest HER2-low?
Czy program obejmuje leczenie przed operacją?
Czy terapia i badania są finansowane przez NFZ?
Przeczytaj także
Znajdź ośrodek realizujący program B.9.FM
Przygotuj wynik badania histopatologicznego, ocenę HER2, ER i PgR, informacje o wcześniejszym leczeniu, wyniki badań BRCA1/2, PIK3CA, AKT1, PTEN lub PD-L1, jeśli były wykonywane, aktualne badania laboratoryjne, EKG/ECHO oraz badania obrazowe.
Źródła i dokumenty
Załącznik B.9.FM.
LECZENIE CHORYCH NA RAKA PIERSI (ICD-10: C50)
• Artykuł zaktualizowano:
