Najważniejsze informacje

Czym jest neurogenna nadreaktywność wypieracza?

Mięsień wypieracz tworzy ścianę pęcherza moczowego i odpowiada za jego opróżnianie. W prawidłowych warunkach podczas gromadzenia moczu pozostaje rozluźniony, a kurczy się dopiero podczas świadomego oddawania moczu.

Uszkodzenie układu nerwowego może zaburzyć kontrolę nad pęcherzem. Wypieracz zaczyna kurczyć się mimowolnie już podczas fazy wypełniania. Może to powodować:

• nagłe, silne parcie na mocz;
• nietrzymanie moczu;
• częste oddawanie moczu;
• niepełne opróżnianie pęcherza;
• wzrost ciśnienia wewnątrz pęcherza;
• zastój w górnych drogach moczowych;
• nawracające zakażenia układu moczowego;
• w skrajnych przypadkach – pogorszenie czynności nerek.

Jakie leczenie obejmuje program?

Ogólne kryteria kwalifikacji

Niezależnie od wybranego leczenia pacjent musi spełnić wszystkie kryteria ogólne:

• neurogenna nadreaktywność wypieracza potwierdzona badaniem urodynamicznym;
• brak przeciwwskazań określonych w aktualnej ChPL;
• brak nadwrażliwości na lek albo którąkolwiek substancję pomocniczą;
• wykluczenie ciąży i karmienia piersią;
• brak istotnych chorób współistniejących lub stanów uniemożliwiających bezpieczne leczenie;
• odpowiednia wydolność narządowa potwierdzona wynikami badań laboratoryjnych.

Dodatkowo muszą zostać spełnione kryteria szczegółowe właściwe dla toksyny botulinowej albo oksybutyniny.

Kwalifikacja do leczenia toksyną botulinową

Do terapii może zostać zakwalifikowany pacjent, który:

• ma co najmniej 18 lat;
• ma nietrzymanie moczu związane z parciami naglącymi;
• jest po stabilnym urazie rdzenia kręgowego albo choruje na stwardnienie rozsiane;
• nie uzyskał wystarczającego efektu dotychczasowego leczenia NNW albo go nie toleruje;
• wyraża zgodę na czyste przerywane cewnikowanie – CIC – jeżeli okaże się ono konieczne;
• nie ma neuropatii obwodowej ani zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego;
• nie stosuje aminoglikozydów, pochodnych kurary ani innych leków zaburzających przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Wywiad musi być negatywny między innymi w kierunku miastenii oraz miastenicznego zespołu Lamberta-Eatona.

Co oznacza nieskuteczność wcześniejszego leczenia u dorosłego?

Niedostateczna skuteczność dotychczasowej terapii powinna być obserwowana przez co najmniej miesiąc i może oznaczać:

• pogorszenie czynności nerek;
• utrzymujące się nietrzymanie moczu z parć naglących;
• pojawienie się zastoju w górnych drogach moczowych;
• zwiększenie już istniejącego zastoju;
• pojawienie się objawowych i nawracających zakażeń górnych dróg moczowych.

Do kwalifikacji może również prowadzić nietolerancja leków antycholinergicznych. Wcześniej należy wypróbować przynajmniej dwa takie leki, każdy przez co najmniej miesiąc.

Za istotną nietolerancję uznaje się między innymi:

• zaburzenia rytmu serca;
• zaburzenia pamięci;
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe albo zaburzenia połykania prowadzące do problemów z odżywianiem;
• zaburzenia widzenia powodujące istotne upośledzenie wzroku.

Kwalifikacja dziecka do leczenia oksybutyniną

Do leczenia chlorowodorkiem oksybutyniny może zostać zakwalifikowany pacjent:

• od 6. do ukończenia 18. roku życia;
• z NNW wynikającą z uszkodzenia rdzenia kręgowego albo rozszczepu kręgosłupa;
• bez skutecznej kontroli NNW za pomocą doustnych leków antycholinergicznych albo nietolerujący takiego leczenia;
• kontrolujący opróżnianie pęcherza za pomocą czystego okresowego cewnikowania wykonywanego samodzielnie albo przez opiekuna;
• niestosujący tlenoterapii.

Brak skuteczności doustnego leczenia powinien być obserwowany przez co najmniej miesiąc.

Kiedy doustne leczenie uznaje się za niewystarczające?

Brak skutecznej kontroli NNW może zostać rozpoznany w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z następujących problemów:

• klinicznych objawów nadreaktywności wypieracza;
• skurczów wypieracza w fazie wypełniania o amplitudzie powyżej 10 cm H₂O;
• pogorszenia czynności nerek, wyrażonego klinicznie istotnym wzrostem kreatyniny;
• pojawienia się klinicznie istotnego zastoju w górnych drogach moczowych;
• zwiększenia już istniejącego zastoju.

Alternatywnym warunkiem jest nietolerancja doustnego leczenia antycholinergicznego powodująca istotne zaburzenia funkcjonowania narządów lub układów. Należy wcześniej wypróbować co najmniej dwa doustne leki antycholinergiczne, każdy przez minimum miesiąc.

Stany wykluczające dopęcherzową oksybutyninę

Wywiad pacjenta kwalifikowanego do tej terapii powinien być negatywny w kierunku:

• ciężkich chorób żołądka i jelit, w tym ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i toksycznego rozdęcia okrężnicy;
• miastenii;
• jaskry z wąskim kątem przesączania albo ryzyka jej wystąpienia;
• niedrożności dróg moczowych z możliwością zatrzymania moczu;
• częstego oddawania moczu w nocy spowodowanego chorobą serca albo nerek.

Czym jest czyste przerywane cewnikowanie – CIC?

Czyste przerywane cewnikowanie polega na regularnym wprowadzaniu cewnika do pęcherza w celu jego opróżnienia, a następnie usuwaniu cewnika. Zabieg wykonuje pacjent albo odpowiednio przeszkolony opiekun.

W przypadku dzieci kwalifikowanych do dopęcherzowej oksybutyniny kontrolowanie opróżniania pęcherza za pomocą CIC jest wymagane już na etapie kwalifikacji.

Dorosły kwalifikowany do toksyny botulinowej musi wyrazić zgodę na rozpoczęcie cewnikowania, jeżeli po leczeniu wystąpi problem z prawidłowym opróżnianiem pęcherza.

Dawkowanie toksyny botulinowej typu A

Jeżeli uzyskano dobry efekt kliniczny, w leczeniu podtrzymującym stosuje się podobną dawkę.

Jak często można powtarzać podanie toksyny botulinowej?

Jeżeli pierwsze podanie nie przyniosło odpowiedniego efektu, terapię można powtórzyć, ale nie wcześniej niż po trzech miesiącach.

Brak skuteczności po dwóch kolejnych podaniach oznacza wyłączenie pacjenta z programu.

Jeżeli leczenie jest skuteczne, kolejne podania można wykonywać w odstępach od sześciu do dziewięciu miesięcy.

Dawkowanie chlorowodorku oksybutyniny

Oksybutynina jest podawana dopęcherzowo. Dawkę dobiera się indywidualnie, ponieważ zapotrzebowanie na lek może istotnie różnić się pomiędzy pacjentami.

Jeżeli dawka początkowa jest niewystarczająca, zwiększa się ją stopniowo do uzyskania odpowiedniej kontroli NNW. Dobową dawkę podtrzymującą można podzielić na kilka podań zgodnie z aktualną ChPL.

Badania wykonywane przed kwalifikacją

Podstawowy zakres badań obejmuje:

• badanie fizykalne;
• badanie ogólne moczu;
• badanie bakteriologiczne moczu;
• oznaczenie kreatyniny w surowicy;
• badanie urodynamiczne potwierdzające neurogenną nadreaktywność wypieracza.

Badanie urodynamiczne powinno zostać wykonane nie później niż rok przed kwalifikacją. Jeżeli w tym czasie jego wykonanie było niemożliwe z przyczyn medycznych, można przedstawić wcześniejszy wynik.

Dodatkowe badania przed toksyną botulinową

• siedmiodniowy dzienniczek mikcji obejmujący m.in. czas i objętość mikcji, parcia, epizody nietrzymania moczu oraz ilość wypijanych płynów;
• oznaczenie mocznika w surowicy;
• pomiar moczu zalegającego po mikcji za pomocą cewnika, USG albo urządzenia Bladder Scan.

Dodatkowe badanie przed oksybutyniną

Wymagane jest USG układu moczowego wykonane nie wcześniej niż sześć miesięcy przed kwalifikacją.

Monitorowanie leczenia toksyną botulinową

Pierwszą kontrolę wykonuje się po dwóch tygodniach od podania leku, a następne co trzy miesiące. Zakres kontroli obejmuje:

• badanie ogólne i bakteriologiczne moczu;
• oznaczenie kreatyniny;
• oznaczenie mocznika;
• ocenę, czy istnieją wskazania do rozpoczęcia samocewnikowania;
• u pacjentów niecewnikowanych – pomiar objętości moczu zalegającego po mikcji.

W zależności od sytuacji klinicznej badania mogą być wykonywane częściej.

Ocena skuteczności toksyny botulinowej

Skuteczność ocenia się nie wcześniej niż sześć tygodni i nie później niż 12 tygodni po każdym podaniu.

Pacjent prowadzi przez siedem dni dzienniczek mikcji. Leczenie uznaje się za skuteczne, jeżeli liczba epizodów nietrzymania moczu w ciągu tygodnia zmniejszyła się o co najmniej 50 proc. w stosunku do poziomu przed leczeniem.

Monitorowanie leczenia oksybutyniną

Po 4–6 tygodniach leczenia wykonuje się badanie ogólne moczu.

Kolejne wizyty odbywają się po 1–2 miesiącach od pierwszej kontroli, ponownie po następnych 1–2 miesiącach, po sześciu miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 6–12 miesięcy – zależnie od wieku dziecka.

Podczas kontroli wykonuje się:

• badanie ogólne i bakteriologiczne moczu;
• oznaczenie kreatyniny w surowicy.

USG układu moczowego wykonuje się po sześciu miesiącach od rozpoczęcia terapii, a następnie co 6–12 miesięcy.

Ocena skuteczności oksybutyniny

Badanie urodynamiczne wykonuje się:

• po trzech miesiącach od pierwszego zastosowania leku;
• następnie po sześciu miesiącach;
• później co 12 miesięcy.

Podstawowe wskaźniki skuteczności to:

• obniżenie maksymalnego ciśnienia wypieracza pod koniec fazy wypełniania;
• zwiększenie maksymalnej pojemności pęcherza.

Niewystarczającą kontrolę NNW może oznaczać utrzymywanie się objawów albo skurczów wypieracza o amplitudzie powyżej 10 cm H₂O oraz maksymalne ciśnienie wypieracza wynoszące co najmniej 40 cm H₂O przy objętości pęcherza należnej do wieku.

Należną objętość pęcherza oblicza się według wzoru: (wiek dziecka + 1) × 30 ml.

Jak długo trwa leczenie?

Terapia jest kontynuowana do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu.

W przypadku oksybutyniny leczenie w programie kończy się najpóźniej po ukończeniu przez pacjenta 18. roku życia.

Do programu mogą również zostać włączeni pacjenci kontynuujący leczenie rozpoczęte wcześniej z innego źródła finansowania, jeżeli w chwili rozpoczęcia terapii spełniali kryteria programu. Nie dotyczy to trwających badań klinicznych.

Kiedy pacjent zostaje wyłączony z programu?

• brak skuteczności leczenia oceniony zgodnie z zasadami programu;
• ukończenie 18 lat – w przypadku leczenia chlorowodorkiem oksybutyniny;
• brak zgody albo przeciwwskazania do wykonywania czystego przerywanego cewnikowania;
• wystąpienie choroby lub stanu uniemożliwiającego dalsze leczenie;
• nadwrażliwość na lek albo substancję pomocniczą;
• nieakceptowalna lub zagrażająca życiu toksyczność pomimo zastosowania odpowiedniego postępowania;
• ciąża albo karmienie piersią;
• brak współpracy pacjenta lub opiekuna;
• nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących badań kontrolnych;
• nieprowadzenie dzienniczka mikcji, jeżeli jest on wymagany.

Źródła i dokumenty

Źródłem merytorycznym jest opis programu lekowego B.73 „Leczenie pacjentów z neurogenną nadreaktywnością wypieracza (ICD-10: N31)”, obowiązujący od stycznia 2025 r.