Program lekowy B.65 Hematologia onkologiczna
Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną
Program obejmuje leczenie dzieci i dorosłych z ostrą białaczką limfoblastyczną, w tym wybrane terapie celowane, immunoterapię blinatumomabem, inotuzumabem ozogamycyny oraz terapię CAR-T u pacjentów z oporną lub nawrotową białaczką z komórek B.
Najważniejsze informacje
Dwie części programu
Pierwsza część obejmuje leczenie farmakologiczne ALL, a druga terapię CAR-T u chorych z oporną lub nawrotową ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B.
Różne terapie dla różnych sytuacji
Lek dobierany jest zależnie od wieku, obecności chromosomu Filadelfia, ekspresji CD19 lub CD22, odpowiedzi na leczenie i mierzalnej choroby resztkowej.
Znaczenie transplantacji
W części przypadków celem leczenia jest uzyskanie remisji umożliwiającej wykonanie przeszczepienia allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych.
Terapia CAR-T
CAR-T jest podawana jednorazowo w wyspecjalizowanym ośrodku, a maksymalny czas opieki w programie wynosi 12 miesięcy od podania komórek.
Na czym polega program B.65?
Program B.65 obejmuje leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej, czyli ALL. Dotyczy zarówno pacjentów dorosłych, jak i dzieci, zależnie od rodzaju terapii oraz szczegółowych kryteriów kwalifikacji.
Pierwsza część programu obejmuje leczenie ponatynibem, blinatumomabem oraz inotuzumabem ozogamycyny. Druga część dotyczy terapii CAR-T u pacjentów z nawrotową albo oporną ALL z komórek prekursorowych limfocytów B.
Czy program może dotyczyć pacjenta?
Wszystkie kryteria ogólne i szczegółowe muszą być spełnione łącznie. Ostateczną kwalifikację przeprowadza lekarz prowadzący, a w części CAR-T decyzję podejmuje Zespół Koordynacyjny ds. CAR-T.
Rozpoznano ostrą białaczkę limfoblastyczną.
Nie występują aktywne ciężkie zakażenia ani inne przeciwwskazania do planowanego leczenia.
Wyniki badań laboratoryjnych wskazują na wydolność narządową umożliwiającą bezpieczne rozpoczęcie terapii.
Spełnione są warunki właściwe dla wybranego leku, na przykład dotyczące CD19, CD22, BCR-ABL, chromosomu Filadelfia, MRD albo nawrotu choroby.
Przy terapii CAR-T potwierdzono oporność albo nawrót ALL z komórek prekursorowych limfocytów B.
Kryteria kwalifikacji do programu
Szczegółowe kryteria różnią się w zależności od terapii. W programie istotne są między innymi rozpoznanie biologiczne ALL, przebieg wcześniejszego leczenia, stan remisji oraz możliwość wykonania transplantacji.
Kryteria ogólne
- Rozpoznanie ALL.
- Brak przeciwwskazań i nadwrażliwości na planowany lek.
- Brak aktywnego ciężkiego zakażenia.
- Odpowiednia wydolność narządowa.
- Wykluczenie ciąży i karmienia piersią zgodnie z aktualną ChPL.
Markery i badania biologiczne
- Ocena genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia w odpowiednich wskazaniach.
- Ocena ekspresji CD19 przy blinatumomabie.
- Ocena ekspresji CD22 przy inotuzumabie ozogamycyny.
- Ocena mierzalnej choroby resztkowej, gdy wymaga tego dana terapia.
Stan choroby
- Ocena remisji, wznowy albo oporności na leczenie.
- Ocena zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.
- Ocena obecności ognisk pozaszpikowych.
- W wybranych sytuacjach ocena możliwości transplantacji allogenicznej.
Jakie terapie obejmuje program?
Program obejmuje leczenie farmakologiczne ALL w kilku sytuacjach klinicznych oraz terapię CAR-T w przypadku opornej lub nawrotowej ALL z komórek B.
Ponatynib
- Dla dorosłych pacjentów z obecnością genu BCR-ABL albo chromosomu Filadelfia.
- W przypadku niepowodzenia lub nietolerancji wcześniejszego leczenia inhibitorami BCR-ABL.
- Może być stosowany przy mutacji T315I genu BCR-ABL.
- Program przewiduje dążenie do wykonania allogenicznego przeszczepienia, gdy jest możliwe.
Blinatumomab
- W pierwszej całkowitej remisji u dorosłych bez chromosomu Filadelfia.
- Od drugiej lub kolejnej linii leczenia u dzieci i dorosłych bez chromosomu Filadelfia.
- W całkowitej remisji z mierzalną chorobą resztkową u dorosłych.
- Wymagana jest ekspresja CD19 na komórkach białaczkowych.
Inotuzumab ozogamycyny
- Dla dorosłych od drugiej lub kolejnej linii leczenia.
- Może dotyczyć pacjentów z chromosomem Filadelfia lub bez niego.
- Wymagana jest ekspresja CD22 większa niż 1% na komórkach białaczkowych.
- W zależności od sytuacji planowane są maksymalnie 3 albo 6 cykli terapii.
Tisagenlecleucel
- Dla pacjentów do 25. roku życia włącznie.
- W opornej albo nawrotowej ALL z komórek B.
- Może być stosowany m.in. przy drugim lub kolejnym nawrocie, nawrocie po allo-HSCT albo pierwotnej oporności.
- Wymaga odpowiedniej wydolności serca, wątroby i nerek.
Breksukabtagenu autoleucel
- Dla pacjentów w wieku 26 lat i powyżej.
- Wymagany ECOG 0–1 oraz obecność ponad 5% blastów CD19+ w szpiku.
- Dotyczy m.in. pierwotnej oporności, wczesnego nawrotu albo kolejnych nawrotów.
- Wymaga odpowiedniej funkcji serca, wątroby, nerek i płuc.
Jedno podanie CAR-T
- Program przewiduje jednorazowe podanie tisagenlecleucelu albo breksukabtagenu autoleucel.
- Maksymalny czas opieki w programie wynosi 12 miesięcy od podania CAR-T.
- Terapia musi być prowadzona w certyfikowanym, wyspecjalizowanym ośrodku.
Jakie badania są potrzebne przed kwalifikacją?
Rodzaj badań zależy od planowanej terapii. Celem jest potwierdzenie rozpoznania, ocena aktywności choroby, markerów komórkowych, funkcji narządów oraz bezpieczeństwa leczenia.
Badania hematologiczne
- Morfologia krwi z rozmazem.
- Badanie cytologiczne szpiku albo biopsja szpiku z mielogramem.
- Ocena MRD metodą cytometrii przepływowej lub PCR, gdy jest wymagana.
- Badanie immunofenotypowe w celu oceny CD19 lub CD22.
Badania dodatkowe
- ALT, bilirubina, kreatynina oraz inne parametry zależnie od terapii.
- Przy ponatynibie także lipaza i profil lipidowy.
- Przy inotuzumabie m.in. APTT, PT i fibrynogen.
- Badania w kierunku zajęcia OUN oraz ognisk pozaszpikowych, gdy są wskazane.
Przed terapią CAR-T
- Ocena funkcji wątroby, nerek, serca i układu krzepnięcia.
- Ocena HIV, HBV i HCV.
- EKG oraz ocena LVEF metodą ECHO albo MUGA.
- Ocena cytologiczna, cytometryczna lub molekularna aspiratu szpiku.
- W uzasadnionych przypadkach badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i obrazowanie OUN.
Jak przebiega leczenie?
Sposób podawania i liczba cykli zależą od wybranego leku oraz sytuacji klinicznej. Szczegóły dotyczące ewentualnego czasowego wstrzymania leczenia, modyfikacji dawki i premedykacji wynikają z aktualnej Charakterystyki Produktu Leczniczego.
Wybrane schematy w programie
Blinatumomab
- W pierwszej całkowitej remisji można zastosować maksymalnie 4 cykle.
- Od drugiej lub kolejnej linii leczenia można zastosować maksymalnie 2 cykle.
- W całkowitej remisji z MRD można zastosować maksymalnie 1 cykl.
- Leczenie może być prowadzone w warunkach szpitalnych lub domowych.
Inotuzumab ozogamycyny
- Podawany dożylnie w infuzji trwającej 1 godzinę.
- Przy planowanym allo-HSCT maksymalnie 3 cykle.
- Gdy nie planuje się allo-HSCT maksymalnie 6 cykli.
- Brak CR albo CRi po 3 cyklach stanowi podstawę do przerwania terapii.
Terapia CAR-T
- Przed podaniem stosuje się leczenie limfodeplecyjne zgodnie z aktualną ChPL.
- Stosowana jest również odpowiednia premedykacja.
- Terapia wymaga nadzoru zespołu doświadczonego w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego.
- Po infuzji pacjent pozostaje pod szczególnym nadzorem klinicznym.
Jak wygląda monitorowanie leczenia?
Częstotliwość badań zależy od terapii. Lekarz monitoruje bezpieczeństwo, odpowiedź hematologiczną oraz wyniki badań szpiku, MRD i ewentualnych zmian pozaszpikowych.
Kontrole co 2 tygodnie, później co 4 tygodnie
Przez pierwszy miesiąc badania wykonuje się co 2 tygodnie, następnie co 4 tygodnie. Obejmują między innymi morfologię, ALT, bilirubinę, lipazę i wybrane parametry lipidowe.
Ocena po cyklach leczenia
W zależności od wskazania wykonywana jest morfologia po cyklach, a ocena skuteczności może obejmować biopsję aspiracyjną szpiku, mielogram i ocenę MRD.
Kontrole co najmniej raz w tygodniu
Podczas pierwszego cyklu, przed kolejnymi cyklami i w dalszym leczeniu monitorowane są między innymi morfologia, ALT i bilirubina.
Intensywna obserwacja bezpieczeństwa
Prowadzone jest codzienne monitorowanie objawów zespołu uwalniania cytokin, czyli CRS. Przy podejrzeniu CRS lub neurotoksyczności lekarz zleca dodatkowe badania zgodnie z rekomendacjami.
Ocena odpowiedzi i bezpieczeństwa
Przez pierwsze 3 miesiące prowadzi się kontrole co miesiąc, następnie co 3 miesiące. Obejmują one morfologię, ocenę kliniczną, badania szpiku oraz w wybranych sytuacjach oznaczenie IgG.
Jak oceniana jest skuteczność leczenia?
Skuteczność terapii ocenia się zgodnie z aktualnymi rekomendacjami. W miarę możliwości lekarz wykorzystuje ten sam rodzaj badań, który był stosowany przy kwalifikacji do programu.
Odpowiedź hematologiczna
- Ocena całkowitej remisji — CR.
- Ocena całkowitej remisji z niepełną regeneracją hematologiczną — CRi.
- Ocena braku remisji, progresji albo nawrotu choroby.
Mierzalna choroba resztkowa
- Ocena MRD metodą cytometrii przepływowej albo PCR.
- W programie raportowane mogą być CR MRD+ oraz CR MRD-.
- Znaczenie MRD zależy od konkretnej terapii i etapu choroby.
Wskaźniki długoterminowe
- Nawrót choroby — Rel.
- Przeżycie wolne od nawrotu — RFS.
- Przeżycie całkowite — OS.
- Ocena pozaszpikowych ognisk choroby, gdy były obecne przy kwalifikacji.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
Lekarz prowadzący może podjąć decyzję o wyłączeniu pacjenta z programu między innymi w przypadku:
- progresji choroby,
- braku remisji po liczbie cykli określonej dla danej terapii,
- wykonania przeszczepienia allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych, gdy dotyczy,
- wystąpienia chorób lub stanów uniemożliwiających dalsze leczenie,
- nadwrażliwości na lek albo substancję pomocniczą,
- nieakceptowalnej albo zagrażającej życiu toksyczności,
- ciąży lub karmienia piersią,
- braku współpracy przy leczeniu albo badaniach kontrolnych.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program B.65 jest przeznaczony tylko dla dorosłych?
Co oznacza MRD?
Czy terapia CAR-T jest podawana wielokrotnie?
Dlaczego przy terapii CAR-T konieczna jest ścisła obserwacja?
Czy terapia i badania są finansowane przez NFZ?
Przeczytaj także
Znajdź ośrodek realizujący program B.65
Przygotuj dokumentację hematologiczną, wyniki badań szpiku, immunofenotypu, MRD, informacje o dotychczasowym leczeniu i ewentualnej transplantacji. W przypadku terapii CAR-T niezbędna jest ocena w wyspecjalizowanym ośrodku.
Źródła i dokumenty
LECZENIE CHORYCH NA OSTRĄ BIAŁACZKĘ LIMFOBLASTYCZNĄ (ICD-10: C91.0)
• Artykuł zaktualizowano:
