Program lekowy B.6 Onkologia kliniczna
Leczenie chorych na raka płuca oraz międzybłoniaka opłucnej
Program obejmuje leczenie dorosłych pacjentów z niedrobnokomórkowym i drobnokomórkowym rakiem płuca oraz międzybłoniakiem opłucnej. W programie stosuje się leczenie ukierunkowane molekularnie, immunoterapię, immunochemioterapię, leczenie okołooperacyjne, konsolidujące i uzupełniające.
Najważniejsze informacje
Bardzo szeroki program
B.6 obejmuje wiele sytuacji klinicznych: leczenie przedoperacyjne, pooperacyjne, konsolidujące, pierwszą linię i kolejne linie leczenia.
Znaczenie badań molekularnych
Przy wielu terapiach konieczne jest potwierdzenie zmian w genach EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS albo ocena ekspresji PD-L1.
Leczenie raka drobnokomórkowego
Program obejmuje immunochemioterapię w rozległej postaci choroby oraz durwalumab konsolidująco w ograniczonej postaci po chemioradioterapii.
Międzybłoniak opłucnej
Dla chorych z międzybłoniakiem opłucnej niekwalifikującym się do leczenia radykalnego dostępne jest leczenie niwolumabem z ipilimumabem.
Na czym polega program B.6?
Program B.6 jest jednym z najbardziej rozbudowanych programów lekowych w onkologii. Obejmuje leczenie chorych na raka płuca, zarówno niedrobnokomórkowego, jak i drobnokomórkowego, oraz leczenie chorych na międzybłoniaka opłucnej.
W programie dostępne są terapie ukierunkowane molekularnie, immunoterapia, leczenie skojarzone z chemioterapią, leczenie okołooperacyjne przed i po zabiegu chirurgicznym, leczenie pooperacyjne oraz leczenie konsolidujące po radykalnej radiochemioterapii.
Czy program może dotyczyć pacjenta?
Kryteria są różne dla poszczególnych leków i sytuacji klinicznych. Poniżej znajdują się najważniejsze warunki, które często pojawiają się w programie.
Pacjent ma ukończone 18 lat.
Rozpoznanie raka płuca lub międzybłoniaka opłucnej zostało potwierdzone histologicznie lub cytologicznie.
Wykonano wymagane badania molekularne lub immunohistochemiczne, jeśli są potrzebne dla danej terapii.
Stan sprawności pacjenta mieści się w zakresie wymaganym dla wybranego leczenia, najczęściej ECOG/WHO 0–1 albo 0–2.
Wyniki badań krwi, nerek i wątroby pozwalają bezpiecznie rozpocząć leczenie.
Nie ma przeciwwskazań do zastosowania danego leku zgodnie z aktualną ChPL.
Kryteria kwalifikacji do programu
Program zawiera liczne, szczegółowe kryteria. Najważniejszym etapem jest przypisanie pacjenta do właściwej części programu: rak niedrobnokomórkowy, rak drobnokomórkowy albo międzybłoniak opłucnej.
Niedrobnokomórkowy rak płuca
- Rozpoznanie histologiczne lub cytologiczne NDRP.
- Ocena mutacji i rearanżacji, między innymi EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS G12C.
- Ocena ekspresji PD-L1, jeśli jest wymagana dla immunoterapii.
- Zaawansowanie zależne od części programu: choroba uogólniona, miejscowo zaawansowana, leczenie okołooperacyjne lub pooperacyjne.
- Możliwość oceny odpowiedzi w badaniach obrazowych według RECIST, gdy dotyczy leczenia zaawansowanego.
Drobnokomórkowy rak płuca
- Rozpoznanie histologiczne lub cytologiczne DRP.
- W rozległej postaci: możliwość zastosowania immunochemioterapii w pierwszej linii.
- W ograniczonej postaci: możliwość leczenia konsolidującego durwalumabem po radykalnej chemioradioterapii.
- Wymagana ocena stanu sprawności oraz wydolności narządowej.
- Brak przeciwwskazań do immunoterapii i chemioterapii.
Międzybłoniak opłucnej
- Rozpoznanie międzybłoniaka opłucnej.
- Brak kwalifikacji do leczenia radykalnego.
- Brak wcześniejszego leczenia systemowego.
- Stan sprawności ECOG/WHO 0–1.
- Brak aktywnych chorób autoimmunologicznych stanowiących przeciwwskazanie.
Leczenie ukierunkowane molekularnie w NDRP
U części pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca dobór terapii zależy od obecności konkretnej zmiany molekularnej w komórkach nowotworowych.
Afatynib, ozymertynib, amiwantamab, lazertynib
- Afatynib lub ozymertynib mogą być stosowane w 1. linii u chorych z aktywującą mutacją EGFR.
- Ozymertynib może być stosowany także po wcześniejszych inhibitorach EGFR przy mutacji T790M.
- Amiwantamab z karboplatyną i pemetreksedem dotyczy insercji w eksonie 20 EGFR.
- Amiwantamab podskórnie z lazertynibem dotyczy mutacji EGFR: delecja w eksonie 19 lub L858R w eksonie 21.
Kryzotynib, alektynib, brygatynib, lorlatynib, entrektynib
- Wymagana jest rearanżacja ALK lub ROS1 potwierdzona zwalidowanym testem.
- Alektynib może być stosowany także uzupełniająco po radykalnej resekcji w wybranych przypadkach ALK+.
- Lorlatynib dotyczy chorych z rearanżacją ALK w pierwszej lub kolejnych liniach.
- Entrektynib dotyczy rearanżacji ROS1.
Enkorafenib + binimetynib, sotorasib, adagrazyb
- Enkorafenib z binimetynibem dotyczy mutacji BRAF V600E.
- Sotorasib albo adagrazyb dotyczą mutacji KRAS G12C po co najmniej jednej wcześniejszej linii leczenia systemowego.
- W programie istnieje jednorazowa możliwość leczenia inhibitorem KRAS, z wyjątkiem określonych zmian z powodu toksyczności.
Immunoterapia i immunochemioterapia w raku płuca
Program obejmuje liczne schematy immunoterapii i immunochemioterapii, zarówno w chorobie zaawansowanej, jak i w leczeniu okołooperacyjnym, uzupełniającym lub konsolidującym.
Pembrolizumab, atezolizumab, cemiplimab, tislelizumab
- W monoterapii lub w skojarzeniu z chemioterapią, zależnie od typu raka i ekspresji PD-L1.
- W części schematów wymagane jest PD-L1 ≥ 50% lub PD-L1 ≥ 1%.
- W niektórych sytuacjach tislelizumab może być stosowany niezależnie od wyniku PD-L1.
- Konieczne jest wykluczenie wybranych zmian molekularnych, jeśli dotyczy danego typu raka.
Niwolumab + ipilimumab lub durwalumab + tremelimumab
- Niwolumab z ipilimumabem może być stosowany z dwoma cyklami chemioterapii opartej na pochodnych platyny.
- Durwalumab z tremelimumabem może być stosowany z chemioterapią zależną od typu histologicznego NDRP.
- Dobór zależy od ekspresji PD-L1, typu raka i kryteriów programu.
Niwolumab, atezolizumab, tislelizumab
- Program obejmuje leczenie kolejnej linii u chorych na NDRP.
- Dotyczy chorych, u których wcześniej nie stosowano immunoterapii lub immunochemioterapii.
- Przy tislelizumabie wymagane jest wcześniejsze leczenie pochodnymi platyny.
Leczenie okołooperacyjne, uzupełniające i konsolidujące
Program B.6 obejmuje nie tylko leczenie choroby uogólnionej. Część terapii dotyczy pacjentów po leczeniu operacyjnym, przed operacją albo po radykalnej radiochemioterapii.
Ozymertynib, alektynib, atezolizumab, pembrolizumab
- Ozymertynib może być stosowany po radykalnym leczeniu chirurgicznym przy mutacji EGFR.
- Alektynib może być stosowany po radykalnej resekcji przy rearanżacji ALK.
- Atezolizumab i pembrolizumab dotyczą wybranych chorych po resekcji i chemioterapii uzupełniającej.
- Czas leczenia jest ograniczony, np. ozymertynib do 36 miesięcy, alektynib do 24 miesięcy.
Niwolumab, pembrolizumab, durwalumab
- Niwolumab z chemioterapią może być stosowany przedoperacyjnie u chorych kwalifikujących się do radykalnej resekcji.
- Pembrolizumab, durwalumab albo niwolumab mogą być stosowane okołooperacyjnie z chemioterapią neoadjuwantową, a następnie w monoterapii po zabiegu.
- Wymagana jest ocena możliwości doszczętnego leczenia chirurgicznego.
Durwalumab lub ozymertynib
- Durwalumab może być stosowany konsolidująco w miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP po radiochemioterapii.
- Ozymertynib może być stosowany konsolidująco u chorych z mutacją EGFR po radykalnej chemioradioterapii.
- W obu przypadkach wymagany jest brak progresji po leczeniu radykalnym.
Leczenie drobnokomórkowego raka płuca
W drobnokomórkowym raku płuca program obejmuje leczenie pierwszej linii w rozległej postaci choroby oraz leczenie konsolidujące w ograniczonej postaci po radykalnej chemioradioterapii.
Atezolizumab, durwalumab lub serplulimab z chemioterapią
- Atezolizumab z karboplatyną i etopozydem.
- Durwalumab z cisplatyną lub karboplatyną i etopozydem.
- Serplulimab z karboplatyną i etopozydem.
- Leczenie rozpoczyna się w fazie indukcji z chemioterapią, a następnie może być kontynuowane w monoterapii.
Durwalumab konsolidująco
- Dotyczy chorych po radykalnej chemioradioterapii jednoczesnej.
- Wymagany jest brak progresji po zakończeniu chemioradioterapii.
- Leczenie może trwać maksymalnie 24 miesiące.
- Profilaktyczne napromienianie czaszki może być zastosowane według decyzji lekarza.
Leczenie międzybłoniaka opłucnej
W części dotyczącej międzybłoniaka opłucnej program obejmuje leczenie pierwszej linii u chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia radykalnego i nie byli wcześniej leczeni systemowo.
Niwolumab z ipilimumabem
- Dla dorosłych pacjentów z międzybłoniakiem opłucnej niekwalifikującym się do leczenia radykalnego.
- Wymagana jest możliwość oceny odpowiedzi w badaniach obrazowych.
- Stan sprawności powinien wynosić 0–1 według ECOG/WHO.
- Nie mogą występować przeciwwskazania do niwolumabu i ipilimumabu.
Jakie badania są potrzebne przed kwalifikacją?
Badania kwalifikacyjne zależą od planowanej terapii, ale w programie powtarzają się najważniejsze grupy badań: rozpoznanie patomorfologiczne, badania molekularne lub PD-L1, badania krwi i badania obrazowe.
Rozpoznanie i biomarkery
- Histologiczne lub cytologiczne potwierdzenie typu raka płuca albo międzybłoniaka opłucnej.
- Ocena EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS — jeśli wymaga tego dana terapia.
- Ocena ekspresji PD-L1 przy immunoterapii.
- Testy powinny być wykonywane zwalidowaną metodą w laboratorium z aktualnym certyfikatem kontroli jakości.
Badania laboratoryjne i sercowe
- Morfologia krwi z rozmazem.
- Kreatynina, bilirubina, AlAT, AspAT i fosfataza zasadowa.
- T3, T4 i TSH przy inhibitorach PD-1 lub PD-L1.
- Lipidogram przy lorlatynibie.
- EKG oraz, przy enkorafenibie z binimetynibem, echokardiografia i CK.
Badania obrazowe
- TK klatki piersiowej z objęciem nadbrzusza.
- Inne badania obrazowe zależnie od lokalizacji zmian przerzutowych.
- PET oraz MR lub TK OUN w wybranych sytuacjach okołooperacyjnych.
- Badania muszą umożliwiać ocenę odpowiedzi według RECIST, gdy dotyczy leczenia zaawansowanego.
Jak wygląda monitorowanie leczenia?
Monitorowanie obejmuje badania bezpieczeństwa właściwe dla danego leku, regularne obrazowanie i przekazywanie danych do elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych.
Częstsze kontrole bezpieczeństwa
Przy wielu terapiach badania wykonuje się co 4 tygodnie albo co 4–8 tygodni przez pierwsze 3 miesiące leczenia, a następnie co 3 miesiące.
Kontrole zależne od leku
Przy inhibitorach EGFR, ALK, ROS1, BRAF/MEK i KRAS badania wykonuje się zgodnie z harmonogramem programu i aktualną ChPL, zwykle częściej na początku terapii.
Ocena tarczycy i bezpieczeństwa
Przy inhibitorach PD-1 lub PD-L1 monitoruje się między innymi morfologię, funkcję nerek i wątroby oraz T3, T4 i TSH.
TK i inne badania obrazowe
W leczeniu zaawansowanym badania obrazowe wykonuje się zwykle co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy u chorych z utrzymującą się korzyścią kliniczną.
Jak oceniana jest skuteczność leczenia?
Skuteczność leczenia w chorobie zaawansowanej ocenia się według aktualnych kryteriów RECIST. Zwykle wykonuje się TK klatki piersiowej z objęciem nadbrzusza oraz inne badania obrazowe zależnie od lokalizacji zmian.
Ocena obrazowa
- TK klatki piersiowej z objęciem nadbrzusza.
- MR, PET lub inne badania obrazowe zależnie od sytuacji klinicznej.
- MR OUN co 6 miesięcy przy uzupełniającym alektynibie po radykalnym leczeniu chirurgicznym.
- W leczeniu okołooperacyjnym oceny wykonuje się według harmonogramu programu.
Wskaźniki odpowiedzi
- Całkowita odpowiedź — CR.
- Częściowa odpowiedź — PR.
- Stabilizacja choroby — SD.
- Progresja choroby — PD.
- Czas do progresji — PFS i całkowite przeżycie — OS.
Oligoprogresja
- W wybranych sytuacjach pojawienie się 1–3 nowych zmian może nie oznaczać automatycznego zakończenia leczenia.
- Możliwa jest kontynuacja po miejscowym leczeniu ablacyjnym, np. radioterapii stereotaktycznej lub chirurgii.
- Zasada ta nie dotyczy wszystkich części programu, dlatego decyzję podejmuje lekarz prowadzący.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
Lekarz może podjąć decyzję o wyłączeniu pacjenta z programu między innymi w przypadku:
- progresji choroby potwierdzonej badaniem przedmiotowym lub obrazowym według RECIST,
- istotnego klinicznie pogorszenia stanu chorego bez potwierdzonej progresji,
- klinicznie istotnej toksyczności leczenia lub działania niepożądanego zagrażającego życiu,
- toksyczności wymagającej zakończenia leczenia zgodnie z aktualną ChPL,
- istotnej klinicznie nadwrażliwości na lek lub substancję pomocniczą,
- obniżenia stanu sprawności do stopnia 3–4 według ECOG/WHO,
- przerwy w stosowaniu inhibitorów EGFR, ALK, ROS1, KRAS lub przeciwciała EGFR-MET dłuższej niż 8 tygodni z powodu działań niepożądanych,
- przerwy w stosowaniu inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych dłuższej niż 12 tygodni z powodu działań niepożądanych,
- pogorszenia jakości życia o istotnym znaczeniu według oceny lekarza,
- wycofania zgody na udział w programie.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program B.6 dotyczy tylko raka płuca?
Dlaczego w programie ważne są badania molekularne?
Co oznacza PD-L1?
Czy program obejmuje leczenie przed operacją?
Czy terapia i badania są finansowane przez NFZ?
Przeczytaj także
Znajdź ośrodek realizujący program B.6
Przygotuj wynik badania histologicznego lub cytologicznego, wyniki badań molekularnych i PD-L1, dokumentację wcześniejszego leczenia, aktualne badania krwi, EKG, TK klatki piersiowej z objęciem nadbrzusza oraz inne badania obrazowe, jeśli były wykonywane.
Źródła i dokumenty
Załącznik B.6.
LECZENIE CHORYCH NA RAKA PŁUCA (ICD-10: C34) ORAZ MIĘDZYBŁONIAKA OPŁUCNEJ (ICD-10: C45)
• Artykuł zaktualizowano:
