Program lekowy B.4 Onkologia kliniczna
Leczenie chorych na raka jelita grubego
Program obejmuje leczenie systemowe dorosłych pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego. W programie finansowane są immunoterapia u chorych z MSI-H lub dMMR oraz leczenie triflurydyną z typiracylem, bewacyzumabem i frukwintynibem w kolejnych liniach leczenia.
Najważniejsze informacje
Dla zaawansowanego raka jelita grubego
Program dotyczy pacjentów z uogólnionym rakiem jelita grubego w IV stopniu zaawansowania, gdy radykalne leczenie miejscowe nie jest możliwe.
Immunoterapia przy MSI-H lub dMMR
Pembrolizumab oraz niwolumab z ipilimumabem są przeznaczone dla pacjentów z potwierdzoną niestabilnością mikrosatelitarną wysokiego stopnia lub dMMR.
Leczenie po wcześniejszej chemioterapii
Triflurydyna z typiracylem może być stosowana w monoterapii albo w skojarzeniu z bewacyzumabem po wcześniejszych standardowych terapiach.
Frukwintynib w kolejnych liniach
Frukwintynib jest przewidziany w trzeciej albo kolejnych liniach po wcześniejszym leczeniu standardowymi metodami wskazanymi w programie.
Na czym polega program B.4?
Program B.4 dotyczy leczenia chorych na zaawansowanego raka jelita grubego, obejmującego raka okrężnicy, zgięcia esiczo-odbytniczego i odbytnicy w zakresie kodów ICD-10 C18–C20.
W programie finansowane są dwie główne grupy terapii: immunoterapia oraz chemioterapia lub leczenie celowane. Immunoterapia dotyczy pacjentów z potwierdzonym MSI-H lub dMMR. Leczenie triflurydyną z typiracylem oraz frukwintynibem stosuje się w kolejnych liniach leczenia po wcześniejszych terapiach wskazanych w opisie programu.
Czy program może dotyczyć pacjenta?
Kryteria ogólne muszą być spełnione łącznie, a do tego dochodzą kryteria szczegółowe dla wybranego leku.
Pacjent ma ukończone co najmniej 18 lat.
Rak jelita grubego został potwierdzony histologicznie.
Choroba jest uogólniona, czyli w IV stopniu zaawansowania.
Nie jest możliwe radykalne leczenie miejscowe.
Stan sprawności wynosi 0–1 według skali ECOG.
Możliwa jest ocena zmian nowotworowych według aktualnych kryteriów RECIST.
Kryteria kwalifikacji do programu
Program wymaga spełnienia kryteriów ogólnych oraz dodatkowych warunków związanych z konkretną terapią.
Kryteria ogólne
- Wiek 18 lat lub więcej.
- Histologicznie potwierdzony rak jelita grubego.
- Uogólnienie nowotworu, czyli IV stopień zaawansowania.
- Brak możliwości radykalnego leczenia miejscowego.
- ECOG 0–1.
- Adekwatna wydolność narządowa.
- Wykluczenie ciąży i karmienia piersią.
Immunoterapia
- Potwierdzenie MSI-H lub dMMR.
- Brak wcześniejszej immunoterapii z powodu raka jelita grubego.
- Brak aktywnej choroby autoimmunologicznej wymagającej aktywnej immunosupresji.
- Brak leczenia glikokortykosteroidami w dawce większej niż ekwiwalent 10 mg prednizonu dziennie w ostatnim miesiącu.
Leczenie w kolejnych liniach
- Triflurydyna z typiracylem: po nieskuteczności wcześniejszej chemioterapii i leków anty-VEGF lub anty-EGFR albo przy braku możliwości ich zastosowania.
- Nie można kwalifikować pacjenta wcześniej leczonego triflurydyną z typiracylem z powodu raka jelita grubego.
- Frukwintynib: po wcześniejszym leczeniu m.in. fluoropirymidyną, oksaliplatyną, irynotekanem, lekami anty-VEGF, anty-EGFR oraz FTD/TPI lub regorafenibem.
Jakie leczenie obejmuje program?
W programie dostępne są immunoterapie dla pacjentów z MSI-H lub dMMR oraz leczenie stosowane w późniejszych liniach zaawansowanego raka jelita grubego.
Pembrolizumab
- Stosowany w monoterapii.
- Dotyczy pierwszej linii leczenia systemowego.
- Wymagane MSI-H lub dMMR.
- Nie może być zastosowany, jeśli pacjent wcześniej otrzymał immunoterapię z powodu RJG.
Niwolumab z ipilimumabem
- Może być stosowany w pierwszej linii leczenia u pacjentów z MSI-H lub dMMR.
- Może być stosowany także w drugiej albo kolejnej linii po nieskuteczności wcześniejszej chemioterapii co najmniej dwulekowej.
- Leczenie obejmuje fazę indukującą i podtrzymującą.
- Maksymalny czas terapii w pierwszej linii wynosi 24 miesiące.
Triflurydyna z typiracylem
- Stosowana w drugiej albo kolejnej linii chemioterapii.
- Może być stosowana w monoterapii.
- Może być stosowana w skojarzeniu z bewacyzumabem.
- Dopuszczalne jest wcześniejsze zastosowanie immunoterapii z powodu RJG.
Bewacyzumab z triflurydyną i typiracylem
- Bewacyzumab podaje się z FTD/TPI w rytmie 28-dniowego cyklu.
- Dawka bewacyzumabu: 5 mg/kg masy ciała raz na 2 tygodnie.
- Podania przypadają na 1. i 15. dzień cyklu.
Frukwintynib
- Stosowany w monoterapii.
- Dotyczy trzeciej albo kolejnych linii leczenia.
- Może być zastosowany po nieskuteczności wskazanych wcześniejszych terapii lub przy braku możliwości ich zastosowania.
- Dopuszczalne jest wcześniejsze zastosowanie immunoterapii z powodu RJG.
Leczenie rozpoczęte wcześniej
- Do programu mogą być kwalifikowani pacjenci wymagający kontynuacji leczenia.
- Dotyczy terapii finansowanych wcześniej w innym sposobie finansowania.
- Warunkiem jest spełnianie kryteriów programu w chwili rozpoczęcia leczenia.
- Nie dotyczy trwających badań klinicznych tych leków.
Jak wygląda dawkowanie?
Dawkowanie, modyfikacje i czasowe wstrzymanie leczenia prowadzone są zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego oraz zasadami programu.
Wybrane dawki w programie
Niwolumab + ipilimumab w 1. linii
- Faza indukująca: niwolumab 240 mg z ipilimumabem 1 mg/kg co 3 tygodnie przez pierwsze 4 dawki.
- Faza podtrzymująca: niwolumab 240 mg co 2 tygodnie albo 480 mg co 4 tygodnie.
- Pierwszą dawkę niwolumabu w monoterapii podaje się 3 tygodnie po ostatniej dawce leczenia skojarzonego.
Niwolumab + ipilimumab w kolejnych liniach
- Faza indukująca: niwolumab 3 mg/kg z ipilimumabem 1 mg/kg co 3 tygodnie przez pierwsze 4 dawki.
- Faza podtrzymująca: niwolumab 240 mg co 2 tygodnie.
- Maksymalne opóźnienie kolejnej dawki po przerwaniu z powodu działań niepożądanych wynosi 12 tygodni.
Opóźnienie cyklu
- Pembrolizumab oraz niwolumab z ipilimumabem: maksymalnie 12 tygodni opóźnienia kolejnej dawki.
- Triflurydyna z typiracylem: maksymalnie 8 tygodni opóźnienia kolejnego cyklu.
- Frukwintynib: maksymalnie 8 tygodni opóźnienia kolejnego cyklu.
Jakie badania są potrzebne przed kwalifikacją?
Badania mają potwierdzić rozpoznanie, ocenić zaawansowanie choroby, status MSI-H/dMMR, możliwość oceny odpowiedzi oraz bezpieczeństwo leczenia.
Rozpoznanie i markery
- Histologiczne potwierdzenie raka jelita grubego.
- Ocena MSI-H lub dMMR przy pembrolizumabie i niwolumabie z ipilimumabem.
- Ocena odpowiedzi na wcześniejsze leczenie i udokumentowanie nieskuteczności lub braku możliwości zastosowania wymaganych terapii.
Badania laboratoryjne
- Morfologia krwi z rozmazem.
- Kreatynina, bilirubina, ALT i AST.
- APTT oraz INR albo PT przy FTD/TPI z bewacyzumabem oraz frukwintynibie.
- fT4 i TSH przy immunoterapii.
- Test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym.
Badania obrazowe i dodatkowe
- EKG.
- Pomiar ciśnienia tętniczego przy FTD/TPI z bewacyzumabem i frukwintynibie.
- Badanie ogólne moczu przy FTD/TPI z bewacyzumabem i frukwintynibie.
- TK jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej.
- TK lub MR mózgu przy wskazaniach klinicznych.
Jak wygląda monitorowanie leczenia?
Monitorowanie obejmuje badania bezpieczeństwa, kontrolę obrazową skuteczności leczenia oraz przekazywanie danych do systemu monitorowania programów lekowych.
Bezpieczeństwo immunoterapii
Przy pembrolizumabie oraz niwolumabie z ipilimumabem badania bezpieczeństwa wykonuje się nie rzadziej niż co 6–12 tygodni.
FTD/TPI i frukwintynib
Przy triflurydynie z typiracylem, także w skojarzeniu z bewacyzumabem, oraz przy frukwintynibie badania bezpieczeństwa wykonuje się przed każdym cyklem.
Ocena skuteczności
Badania obrazowe konieczne do oceny według RECIST wykonuje się nie rzadziej niż co 12 tygodni, z możliwością uzasadnionego opóźnienia o 2 tygodnie.
Dodatkowe badania
Niezależnie od stosowanej terapii badania bezpieczeństwa i skuteczności wykonuje się zawsze wtedy, gdy istnieją wskazania kliniczne.
Jak oceniana jest skuteczność leczenia?
Skuteczność leczenia ocenia się za pomocą badań obrazowych pozwalających na ocenę zmian według aktualnych kryteriów RECIST. Odpowiedź powinna być oceniana metodą identyczną do tej, która była użyta przy kwalifikacji.
Badania obrazowe
- TK odpowiednich obszarów ciała.
- RTG klatki piersiowej, jeśli było użyte do oceny odpowiedzi.
- Inne badania obrazowe w razie wskazań klinicznych.
- Badanie przy wyłączeniu z programu z przyczyn innych niż udokumentowana progresja.
Wskaźniki odpowiedzi
- Całkowita odpowiedź — CR.
- Częściowa odpowiedź — PR.
- Stabilizacja choroby — SD.
- Progresja choroby — PD.
Wskaźniki długoterminowe
- Całkowite przeżycie — OS.
- Czas do progresji — PFS.
- Ocena działań niepożądanych.
- Ocena jakości życia i stanu sprawności.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
Lekarz prowadzący może podjąć decyzję o wyłączeniu pacjenta z programu między innymi w przypadku:
- progresji choroby według aktualnych kryteriów RECIST,
- pogorszenia jakości życia o istotnym znaczeniu według oceny lekarza,
- nadwrażliwości na substancję czynną lub substancję pomocniczą,
- obniżenia sprawności według skali ECOG w zakresie wskazanym w programie,
- nieakceptowalnej albo zagrażającej życiu toksyczności,
- chorób lub stanów uniemożliwiających dalsze leczenie,
- ciąży albo karmienia piersią,
- braku współpracy lub nieprzestrzegania zaleceń dotyczących badań kontrolnych.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program B.4 obejmuje wszystkich chorych na raka jelita grubego?
Kiedy stosuje się immunoterapię?
Czy triflurydyna z typiracylem może być stosowana z bewacyzumabem?
Kiedy stosuje się frukwintynib?
Czy terapia i badania są finansowane przez NFZ?
Przeczytaj także
Znajdź ośrodek realizujący program B.4
Przygotuj wynik badania histologicznego, dokumentację wcześniejszego leczenia, wynik MSI-H lub dMMR, aktualne badania laboratoryjne, EKG, pomiar ciśnienia oraz badania obrazowe umożliwiające ocenę według RECIST.
Źródła i dokumenty
Załącznik B.4.
LECZENIE CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10: C18 – C20)
• Artykuł zaktualizowano:
