Hematologia
Leczenie chorych na układową amyloidozę łańcuchów lekkich AL
Program obejmuje pierwszą linię leczenia dorosłych pacjentów z układową amyloidozą AL schematem złożonym z daratumumabu, bortezomibu, cyklofosfamidu i deksametazonu.
Najważniejsze informacje
Program B.145. finansuje pierwszą linię leczenia uprzednio nieleczonej układowej amyloidozy łańcuchów lekkich – AL.
Przez sześć pierwszych cykli stosuje się daratumumab w skojarzeniu z bortezomibem, cyklofosfamidem i deksametazonem. Następnie daratumumab może być podawany samodzielnie przez kolejnych 18 cykli.
Czym jest układowa amyloidoza AL?
W amyloidozie AL nieprawidłowe komórki plazmatyczne wytwarzają fragmenty przeciwciał nazywane łańcuchami lekkimi. Mogą one tworzyć złogi amyloidu odkładające się w narządach i zaburzające ich pracę.
Choroba może zajmować m.in. serce, nerki, wątrobę i inne narządy. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie konieczna jest szczegółowa ocena zarówno nieprawidłowego białka, jak i funkcji zajętych narządów.
Na czym polega leczenie?
Czterolekowy schemat pierwszej linii
Daratumumab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko białku CD38 obecnemu na komórkach plazmatycznych. W pierwszych sześciu cyklach jest łączony z bortezomibem, cyklofosfamidem i deksametazonem.
Każdy cykl trwa 28 dni. Po zakończeniu sześciu cykli leczenia skojarzonego daratumumab jest kontynuowany w monoterapii – łącznie maksymalnie przez 24 cykle, czyli 96 tygodni.
Najważniejsze kryteria kwalifikacji
Rozpoznanie i stan pacjenta
- uprzednio nieleczona układowa amyloidoza AL,
- wiek co najmniej 18 lat,
- stan sprawności ECOG 0–2,
- odpowiednia wydolność narządowa,
- brak aktywnego ciężkiego zakażenia.
Serce, nerki i ciśnienie
- eGFR co najmniej 20 ml/min/1,73 m²,
- NT-proBNP nie większe niż 8500 ng/l,
- skurczowe ciśnienie krwi co najmniej 90 mmHg,
- brak niewydolności serca w klasie IIIB lub IV według NYHA.
Wszystkie kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie. Program nie obejmuje pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do któregokolwiek leku wchodzącego w skład schematu.
Jak potwierdza się amyloidozę AL?
Kwalifikacja wymaga wykazania złogów amyloidu w materiale tkankowym za pomocą barwienia czerwienią Kongo oraz potwierdzenia, że amyloid zawiera fragmenty łańcuchów lekkich immunoglobulin.
Należy również wykazać monoklonalny rozrost plazmocytów. Służą do tego m.in. elektroforeza i immunofiksacja białek surowicy i moczu, oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy oraz badanie szpiku lub innych tkanek.
Jak podawane są leki?
- daratumumab: 1800 mg podskórnie – raz w tygodniu w tygodniach 1–8, co dwa tygodnie w tygodniach 9–24, a od 25. tygodnia co cztery tygodnie,
- bortezomib: 1,3 mg/m² podskórnie w dniach 1., 8., 15. i 22. przez pierwszych sześć cykli,
- cyklofosfamid: 300 mg/m² doustnie lub dożylnie, maksymalnie 500 mg, w dniach 1., 8., 15. i 22. przez pierwszych sześć cykli,
- deksametazon: 40 mg doustnie lub dożylnie w dniach 1., 8., 15. i 22. przez pierwszych sześć cykli.
U osób powyżej 70 lat, z BMI poniżej 18,5, hiperwolemią, źle kontrolowaną cukrzycą lub wcześniejszą nietolerancją steroidów dawka deksametazonu może zostać zmniejszona do 20 mg.
Profilaktyka zakażeń wirusowych
Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się profilaktykę przeciwwirusową, która ma zapobiegać reaktywacji wirusów HSV i VZV. Szczegóły postępowania ustala lekarz prowadzący.
Badania przed rozpoczęciem leczenia
Poza potwierdzeniem amyloidozy AL ocenia się stopień zajęcia poszczególnych narządów.
Serce
- NT-proBNP i troponina,
- pomiar ciśnienia tętniczego,
- EKG i echokardiografia,
- rezonans serca, jeśli jest wskazany.
Nerki i wątroba
- białko w dobowej zbiórce moczu, kreatynina i klirens kreatyniny,
- ALT, AST, fosfataza zasadowa i bilirubina,
- USG wątroby.
Wykonuje się także morfologię, oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich kappa i lambda oraz pośredni test antyglobulinowy.
Monitorowanie bezpieczeństwa
Przed każdym cyklem kontroluje się morfologię, ALT, AST, bilirubinę, kreatyninę i klirens kreatyniny, NT-proBNP oraz ilość białka w dobowej zbiórce moczu.
Wyniki pozwalają ocenić tolerancję leczenia oraz funkcję najczęściej zajmowanych narządów. W razie potrzeby lekarz może zmodyfikować dawkowanie lub czasowo wstrzymać terapię.
Jak oceniana jest odpowiedź na leczenie?
Skuteczność terapii ocenia się po trzecim i szóstym cyklu, a następnie w razie podejrzenia utraty odpowiedzi lub progresji. Kontroluje się białko M, wolne łańcuchy lekkie oraz parametry związane z zajęciem serca, nerek, wątroby lub innych narządów.
Oceniana jest zarówno odpowiedź hematologiczna, jak i narządowa. Program rozróżnia odpowiedź całkowitą, bardzo dobrą częściową, częściową, brak odpowiedzi i progresję choroby.
Kiedy leczenie zostaje zakończone?
- przy progresji hematologicznej lub narządowej stwierdzonej po co najmniej trzech cyklach,
- jeśli po sześciu cyklach nie uzyskano co najmniej bardzo dobrej odpowiedzi częściowej – VGPR,
- w przypadku nieakceptowalnej albo zagrażającej życiu toksyczności,
- w razie nadwrażliwości uniemożliwiającej dalszą terapię,
- gdy choroba współistniejąca lub stan kliniczny wyklucza kontynuowanie leczenia,
- w okresie ciąży lub karmienia piersią,
- przy braku współpracy lub nieprzestrzeganiu zaleceń i terminów kontroli.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program obejmuje pacjentów wcześniej leczonych z powodu amyloidozy AL?
Zasadniczo program jest przeznaczony dla pacjentów z uprzednio nieleczoną amyloidozą AL. Dopuszczono również kontynuację terapii rozpoczętej w innym trybie finansowania, jeśli pacjent pierwotnie spełniał kryteria programu.
Jak długo trwa leczenie?
Maksymalny czas terapii wynosi 24 cykle, czyli 96 tygodni. Przez sześć pierwszych cykli stosuje się cztery leki, a przez kolejnych 18 cykli sam daratumumab.
Dlaczego w trakcie leczenia tak często kontroluje się serce i nerki?
Amyloid często odkłada się w tych narządach. Regularne badania pozwalają ocenić odpowiedź narządową, bezpieczeństwo terapii i ewentualną progresję choroby.
Co oznacza VGPR?
VGPR to bardzo dobra odpowiedź częściowa. W programie brak co najmniej takiej odpowiedzi po sześciu cyklach jest jednym z kryteriów zakończenia leczenia.
Gdzie realizowany jest program?
Leczenie prowadzą wyspecjalizowane ośrodki hematologiczne realizujące program B.145. Informację o placówkach można uzyskać u hematologa lub we właściwym oddziale NFZ.
Źródła i dokumenty
Źródłem merytorycznym jest opis programu lekowego B.145. „Leczenie chorych na układową amyloidozę łańcuchów lekkich (AL) (ICD-10: E85.8)”, obowiązujący od lipca 2023 r.
Pełny opis programu lekowego B.145.
Dokument zawiera szczegółowe kryteria kwalifikacji, dawkowanie oraz zasady monitorowania leczenia.
Otwórz lub pobierz PDFZałącznik B.145.
LECZENIE CHORYCH NA UKŁADOWĄ AMYLOIDOZĘ ŁAŃCUCHÓW LEKKICH (AL) (ICD-10: E85.8)
• Artykuł zaktualizowano: