Program B.135 jest przeznaczony dla dorosłych pacjentów z wybranymi postaciami choroby śródmiąższowej płuc, w których dochodzi do włóknienia miąższu płucnego.

Choroby śródmiąższowe płuc, określane skrótem ILD, tworzą zróżnicowaną grupę schorzeń. Mogą występować samodzielnie albo towarzyszyć chorobom układowym, w tym twardzinie układowej i reumatoidalnemu zapaleniu stawów.

Włóknienie prowadzi do utraty elastyczności i pogorszenia zdolności płuc do wymiany gazowej. U części pacjentów proces postępuje mimo stosowania leczenia uznawanego za odpowiednie dla danej przyczyny choroby.

Dobór terapii zależy od rozpoznania, przyczyny choroby śródmiąższowej, dotychczasowego leczenia, dynamiki włóknienia, wyników badań czynnościowych i bezpieczeństwa.

W szczególnych sytuacjach, po uzyskaniu zgody właściwego Zespołu Koordynacyjnego, możliwe jest leczenie skojarzone rytuksymabem i nintedanibem albo tocilizumabem i nintedanibem.

Pacjent musi spełnić zarówno kryteria ogólne, jak i kryteria szczegółowe właściwe dla rozpoznania i planowanej terapii.

• wiek co najmniej 18 lat;
• rozpoznanie choroby śródmiąższowej płuc na podstawie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości;
• FVC wynoszące co najmniej 40% wartości należnej;
• pojemność dyfuzyjna płuc TLCO powyżej 30% wartości należnej;
• wykluczenie ciąży i okresu karmienia piersią;
• zgoda na stosowanie antykoncepcji zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego;
• wydolność narządowa pozwalająca na bezpieczne rozpoczęcie terapii;
• brak istotnych chorób lub stanów stanowiących przeciwwskazanie do leczenia;
• brak przeciwwskazań do zastosowania wybranego leku.

Twardzina układowa powinna zostać rozpoznana zgodnie z aktualnymi rekomendacjami EULAR/ACR. Pacjent musi spełnić co najmniej jeden z trzech wariantów szczegółowych.

Wariant pierwszy – udokumentowana progresja

Zmiany włókniste w TKWR obejmują co najmniej 10% objętości płuc, a dodatkowo stwierdzono:

• spadek FVC o co najmniej 10% albo
• spadek FVC o co najmniej 5% i jednocześnie spadek TLCO o co najmniej 15%.

Progresja powinna wystąpić pomimo leczenia mykofenolanem mofetylu albo cyklofosfamidem, jeśli terapia ta nie była przeciwwskazana. Każdy zastosowany lek powinien być stosowany zgodnie z rekomendacjami przez co najmniej 6 miesięcy albo krócej w przypadku nietolerancji lub działań niepożądanych.

Wariant drugi – ograniczenie FVC

Zmiany włókniste obejmują co najmniej 10% objętości płuc, a wartość FVC jest niższa niż 70% wartości należnej.

Wariant trzeci – rozległe włóknienie

Zmiany włókniste w TKWR obejmują co najmniej 20% objętości płuc.

W przypadku nintedanibu program może obejmować pacjentów z PF-ILD związanym z układową chorobą tkanki łącznej, przewlekłym zapaleniem płuc z nadwrażliwości, sarkoidozą, idiopatycznym niespecyficznym śródmiąższowym zapaleniem płuc, niesklasyfikowanym idiopatycznym śródmiąższowym zapaleniem płuc albo niesklasyfikowaną chorobą śródmiąższową płuc.

W przypadku rytuksymabu PF-ILD musi występować w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów.

Udokumentowanie progresji w ostatnich 24 miesiącach

Przy zmianach włóknistych obejmujących co najmniej 10% objętości płuc należy wykazać co najmniej jeden z poniższych wariantów:

• spadek FVC o co najmniej 10%;
• spadek FVC o co najmniej 5% i spadek TLCO o co najmniej 15%;
• spadek FVC o co najmniej 5% i progresję włóknienia w TKWR;
• spadek FVC o co najmniej 5% i nasilenie objawów klinicznych;
• progresję włóknienia w TKWR i nasilenie objawów klinicznych.

Progresja powinna wystąpić mimo leczenia odpowiedniego dla danej postaci ILD, prowadzonego przez co najmniej 3–6 miesięcy, o ile takie leczenie istnieje i nie jest przeciwwskazane. Jeżeli nie ma odpowiedniej terapii, kwalifikacja może nastąpić bezpośrednio po rozpoznaniu postępującego fenotypu włóknienia.

Alternatywne kryteria obejmują włóknienie zajmujące co najmniej 10% płuc przy FVC poniżej 70% wartości należnej albo włóknienie obejmujące co najmniej 20% objętości płuc.

Kwalifikację prowadzi jeden z dwóch zespołów powoływanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W niektórych sytuacjach klinicznych wymagane jest uzyskanie indywidualnej zgody właściwego zespołu.

Maksymalna dobowa dawka nintedanibu w programie wynosi 300 mg. Szczegółowe zasady podawania i ewentualnego zmniejszania dawki określa aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego.

U pacjentów z SSc-ILD, którzy dobrze tolerują mykofenolan mofetylu i nie mają przeciwwskazań do jego stosowania, nintedanib należy podawać w skojarzeniu z mykofenolanem w rekomendowanej dawce.

Mykofenolan powinien być kontynuowany także po wstrzymaniu nintedanibu, jeśli nadal jest dobrze tolerowany i nie ma przeciwwskazań.

Jeżeli mykofenolan i inne leczenie immunosupresyjne nie są tolerowane, są przeciwwskazane albo nie są wskazane, nintedanib może być stosowany w monoterapii.

Jeden cykl leczenia rytuksymabem składa się z dwóch infuzji dożylnych.

Termin kolejnego cyklu zależy od odpowiedzi klinicznej. W szczególnych przypadkach, za zgodą Zespołu Koordynacyjnego, rytuksymab może być stosowany razem z nintedanibem.

Zmniejszenie dawki albo wydłużenie odstępu pomiędzy podaniami może być prowadzone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i rekomendacjami.

W szczególnych przypadkach, za zgodą Zespołu Koordynacyjnego, dopuszczalne jest połączenie tocilizumabu z nintedanibem.

Zakres badań jest szeroki, ponieważ konieczne jest potwierdzenie rozpoznania, ocena wydolności płuc i serca oraz sprawdzenie bezpieczeństwa planowanego leczenia.

Podstawowe badania laboratoryjne

• CRP oraz, według decyzji lekarza, OB;
• morfologia krwi z rozmazem;
• kreatynina i GFR;
• kwas moczowy;
• AspAT i AlAT;
• badanie ogólne moczu – według decyzji lekarza;
• test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym.

Badania czynności płuc i obrazowanie

• spirometria wykonana maksymalnie 3 miesiące przed kwalifikacją;
• oznaczenie TLCO wykonane maksymalnie 3 miesiące przed kwalifikacją;
• TKWR klatki piersiowej wykonana maksymalnie 12 miesięcy przed kwalifikacją;
• gazometria krwi albo pulsoksymetria.

Ocena układu krążenia

• badanie EKG;
• badanie echokardiograficzne serca;
• w SSc-ILD – według decyzji lekarza oznaczenie NT-proBNP.

Diagnostyka reumatologiczna

• przeciwciała ANA metodą immunofluorescencji;
• w przypadku dodatniego ANA – profil ANA;
• w SSc-ILD profil obejmujący co najmniej anty-Scl-70, przeciwciała antycentromerowe i przeciwko polimerazie RNA III;
• w PF-ILD – RF, anty-CCP, c-ANCA i p-ANCA;
• w SSc-ILD – badanie kapilaroskopowe.

U pacjentów kwalifikowanych do tocilizumabu morfologia powinna obejmować także bezwzględną liczbę granulocytów obojętnochłonnych i limfocytów.

Badania laboratoryjne

Zakres kontroli obejmuje morfologię, kreatyninę i GFR, AspAT oraz AlAT. Dodatkowe badania zależą od stosowanego leku: parametry krzepnięcia i bilirubina przy nintedanibie, immunoglobuliny przy rytuksymabie oraz profil lipidowy przy tocilizumabie.

Badania płuc i serca

• spirometria, TLCO oraz gazometria lub pulsoksymetria – po każdych 12 miesiącach;
• TKWR klatki piersiowej – po 12 miesiącach, a dalszy termin ustala lekarz;
• EKG – po każdych 6 miesiącach;
• ECHO serca – po każdych 12 miesiącach.

W miarę możliwości odpowiedź powinna być oceniana za pomocą tego samego rodzaju badań, które wykonano podczas kwalifikacji. Pozwala to wiarygodnie porównywać wyniki.

Skuteczność jest weryfikowana przez właściwy Zespół Koordynacyjny co 12 miesięcy. Ocena obejmuje stan kliniczny, wyniki spirometrii, TLCO, badań obrazowych i pozostałych badań kontrolnych.

Brak adekwatnej odpowiedzi oznacza bezwzględne obniżenie FVC o co najmniej 10%:

• w ciągu pierwszych 12 miesięcy leczenia, z tolerancją 3 miesięcy, albo
• w każdym kolejnym okresie 12 miesięcy, również z tolerancją 3 miesięcy.

Spadek musi zostać potwierdzony w dwóch badaniach spirometrycznych wykonanych w odstępie co najmniej dwóch tygodni.

• brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie potwierdzony zgodnie z kryterium FVC;
• nadwrażliwość na stosowany lek albo jego substancję pomocniczą;
• ciąża albo karmienie piersią;
• choroba lub stan uniemożliwiający dalsze bezpieczne prowadzenie leczenia;
• nieakceptowalna albo zagrażająca życiu toksyczność mimo zastosowania odpowiedniego postępowania;
• brak współpracy lub nieprzestrzeganie zaleceń, w tym niestawianie się na badania kontrolne.

Leczenie trwa do czasu podjęcia decyzji o wyłączeniu pacjenta przez lekarza prowadzącego albo właściwy Zespół Koordynacyjny.

Pacjent może wrócić do programu bez ponownej pełnej kwalifikacji, jeżeli leczenie zostało wcześniej wstrzymane z powodu stabilizacji procesu chorobowego.

Powrót jest możliwy również po ustąpieniu działania niepożądanego, jeśli lekarz uzna, że ponowne zastosowanie tej samej substancji nie stanowi ryzyka.

W szczególnie uzasadnionych sytuacjach lekarz może zwrócić się do Zespołu Koordynacyjnego o zgodę na ponowne leczenie mimo wcześniejszego stwierdzenia braku adekwatnej odpowiedzi. Jest to możliwe, gdy brak terapii mógłby prowadzić do szybszej progresji i zagrażać zdrowiu lub życiu, a pacjent nie ma innej skutecznej refundowanej opcji.

Przy istotnej czasowej przerwie harmonogram monitorowania powinien zostać zmodyfikowany z uwzględnieniem okresu, w którym pacjent nie otrzymywał leku.

Jeżeli przerwa trwa co najmniej 6 miesięcy, schemat monitorowania należy rozpocząć ponownie tak jak u pacjenta rozpoczynającego terapię.

Leczenie jest prowadzone w ośrodkach pulmonologicznych i reumatologicznych mających umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację programu B.135.

Wybór rodzaju ośrodka zależy od przyczyny choroby. Pacjenci z ILD w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej są zwykle prowadzeni we współpracy reumatologa i pulmonologa.

Na konsultację warto zabrać wyniki TKWR, spirometrii, TLCO, wcześniejsze wypisy ze szpitala, dokumentację leczenia immunosupresyjnego i aktualne wyniki badań.

Podstawę opracowania stanowi opis programu lekowego B.135 „Leczenie pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc”, w wersji obowiązującej od kwietnia 2026 r.

Program obejmuje rozpoznania oznaczone kodami ICD-10: D86, J67.0–J67.9, J84.1, J84.8, J84.9, J99.0, J99.1 oraz M34.

Opis programu: od kwietnia 2026 r.
Kody ICD-10: D86, J67.0–J67.9, J84.1, J84.8, J84.9, J99.0, J99.1, M34