Na czym polega program B.123?

Program B.123 zapewnia dostęp do trientyny pacjentom z chorobą Wilsona, którzy nie mogą być skutecznie i bezpiecznie leczeni standardowymi preparatami wskazanymi w kryteriach programu. O zakwalifikowaniu decyduje Zespół Koordynujący ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie leczenia choroby Wilsona.

Szczegółowe kryteria zależą od postaci choroby. Inne warunki odnoszą się do pacjentów z objawami neurologicznymi, bezobjawowych lub skąpoobjawowych, a inne do chorych z postacią wątrobową lub mieszaną i cechami istotnego uszkodzenia wątroby.

Leczenie wymaga regularności i systematycznych badań. Skuteczność ocenia się na podstawie objawów neurologicznych, parametrów czynności wątroby oraz wyników odzwierciedlających gospodarkę miedziową.

Czym jest choroba Wilsona?

Choroba Wilsona jest rzadkim, uwarunkowanym genetycznie zaburzeniem metabolizmu miedzi. Organizm nie usuwa jej prawidłowo z żółcią, dlatego miedź stopniowo gromadzi się przede wszystkim w wątrobie, mózgu, rogówkach oczu i innych narządach.

Początkowo nadmiar miedzi może gromadzić się w wątrobie bez wyraźnych objawów. Wraz z postępem choroby może dojść do uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurologicznych, psychiatrycznych lub połączenia różnych objawów.

Choroba może ujawnić się w dzieciństwie, wieku młodzieńczym albo u osoby dorosłej. Jej przebieg jest zróżnicowany, dlatego niezbędna jest zarówno dokładna diagnostyka, jak i indywidualne monitorowanie leczenia.

Postacie choroby Wilsona

Kto może zostać zakwalifikowany?

Podstawowe kryteria, które muszą zostać spełnione, to:

• potwierdzone rozpoznanie choroby Wilsona;
• wiek co najmniej 5 lat;
• spełnienie kryterium nietolerancji leczenia standardowego odpowiedniego dla postaci choroby.

Postać neurologiczna, bezobjawowa lub skąpoobjawowa

Pacjent musi mieć udokumentowaną nietolerancję zarówno D-penicylaminy, jak i siarczanu cynku.

Postać wątrobowa albo mieszana

U pacjentów z cechami istotnego uszkodzenia wątroby wymagana jest nietolerancja D-penicylaminy.

Za cechy istotnego uszkodzenia wątroby program uznaje między innymi:

• powiększenie wątroby;
• powiększenie śledziony;
• wydłużenie INR;
• znaczne zwiększenie aktywności AlAT;
• cholestazę.

Jak działa trientyna?

Trientyna jest lekiem chelatującym miedź. Oznacza to, że wiąże jony miedzi i tworzy z nimi kompleksy, które mogą zostać usunięte z organizmu, przede wszystkim z moczem.

Celem leczenia jest zmniejszenie ilości toksycznej, niezwiązanej miedzi oraz zahamowanie jej dalszego gromadzenia w narządach. Efekt terapii nie zawsze jest natychmiastowy. Poprawa neurologiczna oraz poprawa parametrów wątrobowych mogą wymagać wielu miesięcy systematycznego leczenia.

Trientyna jest stosowana w programie u pacjentów, u których odpowiednie leczenie standardowe nie może być kontynuowane z powodu nietolerancji.

Dawkowanie trientyny

Program nie wprowadza odrębnego, jednolitego schematu dawkowania dla wszystkich pacjentów. Trientyna jest podawana zgodnie z dawkowaniem określonym w aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego obowiązującej dla leku objętego refundacją.

Dawka może zależeć między innymi od:

• wieku pacjenta;
• masy ciała;
• postaci i aktywności choroby;
• wyników badań gospodarki miedziowej;
• dobowego wydalania miedzi z moczem;
• odpowiedzi klinicznej;
• tolerancji leczenia.

Badania wykonywane przed kwalifikacją

Zakres badań ma potwierdzić rozpoznanie, określić postać choroby i stopień zajęcia narządów oraz stworzyć punkt odniesienia do późniejszej oceny skuteczności.

• pełne badanie fizykalne;
• badanie neurologiczne z oceną w skali UWDRS II i III, jeżeli występują zaburzenia neurologiczne;
• badanie oka w lampie szczelinowej w kierunku pierścienia Kaysera-Fleischera;
• badanie ogólne moczu;
• morfologia krwi obwodowej z rozmazem;
• oznaczenie miedzi wolnej, miedzi całkowitej i ceruloplazminy w surowicy;
• dobowa zbiórka moczu i oznaczenie wydalania miedzi;
• czas protrombinowy PT;
• wskaźnik INR;
• aktywność AspAT i AlAT;
• bilirubina całkowita i bezpośrednia;
• USG wątroby;
• rezonans magnetyczny głowy.

Jak ocenia się gospodarkę miedziową?

Ceruloplazmina

Ceruloplazmina jest białkiem wytwarzanym głównie w wątrobie, które transportuje miedź we krwi. Jej stężenie może być obniżone w chorobie Wilsona, ale wynik nie powinien być interpretowany w oderwaniu od innych badań.

Miedź całkowita i wolna

Miedź całkowita obejmuje miedź związaną z białkami oraz frakcję niezwiązaną. Z klinicznego punktu widzenia istotna jest zwłaszcza miedź wolna, która może odkładać się w tkankach i działać toksycznie.

Dobowe wydalanie miedzi z moczem

Badanie pokazuje, ile miedzi zostało wydalone w ciągu 24 godzin. Pomaga w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chelatującego. Wynik zależy jednak również od regularności przyjmowania leku i prawidłowego wykonania zbiórki moczu.

Ocena neurologiczna w skali UWDRS

UWDRS, czyli Unified Wilson’s Disease Rating Scale, jest skalą przeznaczoną do oceny pacjentów z chorobą Wilsona. Pozwala uporządkować ocenę objawów i porównywać stan pacjenta podczas kolejnych wizyt.

W programie stosuje się część II i III skali u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Ocena obejmuje wpływ objawów na codzienne funkcjonowanie oraz nasilenie zaburzeń stwierdzanych podczas badania neurologicznego.

Skala może uwzględniać między innymi zaburzenia mowy, połykania, chodu, napięcia mięśniowego, ruchów mimowolnych, koordynacji i sprawności wykonywania codziennych czynności.

Pierścień Kaysera-Fleischera

Pierścień Kaysera-Fleischera powstaje w wyniku odkładania miedzi w rogówce oka. Nie zawsze jest widoczny gołym okiem, dlatego ocenia się go w badaniu okulistycznym przy użyciu lampy szczelinowej.

Jego obecność jest szczególnie częsta u pacjentów z neurologiczną postacią choroby Wilsona, ale brak pierścienia nie wyklucza rozpoznania. Badanie należy interpretować razem z wynikami badań laboratoryjnych, objawami oraz pozostałą dokumentacją.

Jak monitorowane jest leczenie?

W pierwszym roku terapii badania wykonuje się co trzy miesiące. Jeżeli istnieją wskazania kliniczne, kontrole mogą odbywać się częściej. W kolejnych latach podstawowy zakres badań wykonuje się co pół roku.

U małych dzieci, pacjentów z chorobami nerek albo w razie podejrzenia nieregularnego przyjmowania leku monitorowanie może być częstsze. Terminy badań laboratoryjnych lekarz dostosowuje wtedy do indywidualnej sytuacji.

Jak oceniana jest skuteczność terapii?

Skuteczność zależy od postaci choroby. U pacjentów z objawami neurologicznymi ocenia się zmianę stanu klinicznego, w tym wyniki skali UWDRS. W postaci wątrobowej analizuje się przede wszystkim wyniki świadczące o funkcji i uszkodzeniu wątroby.

Znaczenie mają między innymi:

• zmiana nasilenia objawów neurologicznych;
• wynik skali UWDRS;
• aktywność AspAT i AlAT;
• stężenie bilirubiny;
• PT i INR;
• obraz wątroby w badaniu USG;
• miedź wolna, miedź całkowita i ceruloplazmina;
• dobowe wydalanie miedzi z moczem;
• tolerancja leczenia;
• regularność przyjmowania leku.

Ponowna próba leczenia standardowego

Trientyna jest w tym programie stosowana w związku z nietolerancją leczenia standardowego. Dlatego utrzymująca się poprawa kliniczna może być podstawą do ponownego rozważenia terapii standardowej.

Jeżeli poprawa utrzymuje się przez co najmniej sześć miesięcy – w zakresie neurologicznym ocenianym skalą UWDRS albo poprzez ustąpienie innych objawów i poprawę parametrów czynności wątroby – program wskazuje na potrzebę ponownej próby włączenia leczenia standardowego.

Jeżeli lekarz zdecyduje, że ponowna próba nie jest właściwa lub bezpieczna, powód powinien zostać uzasadniony w historii choroby.

Kiedy leczenie może zostać zakończone?

Leczenie trwa do chwili podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta zgodnie z kryteriami programu. Przyczyną może być:

• nadwrażliwość na trientynę lub substancję pomocniczą;
• wystąpienie ciężkich działań niepożądanych związanych z lekiem;
• niestosowanie się do zaleceń lekarskich;
• ciąża, chyba że korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem dla pacjentki i płodu;
• karmienie piersią;
• brak skuteczności leczenia oceniony po 6–12 miesiącach;
• brak poprawy neurologicznej albo brak istotnej poprawy parametrów uszkodzenia wątroby;
• możliwość ponownego zastosowania leczenia standardowego po utrzymującej się poprawie klinicznej.

Jak może wyglądać kwalifikacja?

Jak przygotować się do kwalifikacji?

Na wizytę warto zabrać:

• dokumentację potwierdzającą rozpoznanie choroby Wilsona;
• wyniki badań genetycznych, jeżeli były wykonywane;
• wyniki oznaczeń miedzi, ceruloplazminy i dobowego wydalania miedzi;
• wyniki badań czynności wątroby;
• wyniki USG wątroby i rezonansu głowy;
• wynik badania okulistycznego;
• dokumentację leczenia D-penicylaminą i siarczanem cynku;
• opis działań niepożądanych lub przyczyny nietolerancji wcześniejszego leczenia;
• aktualną listę leków i suplementów;
• karty informacyjne z wcześniejszych hospitalizacji.

Gdzie można otrzymać leczenie?

Program realizują specjalistyczne ośrodki mające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i doświadczenie w diagnostyce oraz leczeniu choroby Wilsona. Ze względu na możliwe zajęcie różnych narządów opieka może wymagać współpracy hepatologa, neurologa, pediatry, okulisty i innych specjalistów.

Informację o placówkach realizujących program można uzyskać w oddziale wojewódzkim NFZ albo w ośrodku specjalizującym się w chorobach metabolicznych wątroby i chorobach rzadkich.

Źródła i dokumenty

Informacja medyczna: materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem ani indywidualnej kwalifikacji do programu. Pacjent nie powinien samodzielnie odstawiać trientyny, zmieniać dawki ani zastępować jej innym preparatem. Nagłe przerwanie leczenia choroby Wilsona może prowadzić do ponownego gromadzenia miedzi i pogorszenia stanu zdrowia.