Na czym polega program B.122?

Program B.122 obejmuje długoterminową profilaktykę napadów dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, określanego skrótem HAE. Jest skierowany do pacjentów, u których choroba ma ciężki i nawracający przebieg, a napady wymagają częstego stosowania leków ratunkowych.

W programie finansowane są dwie terapie: lanadelumab podawany we wstrzyknięciu podskórnym oraz berotralstat przyjmowany doustnie. Oba leki stosuje się zapobiegawczo, czyli regularnie, a nie dopiero w chwili pojawienia się obrzęku.

Kwalifikację prowadzi Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich – Sekcja ds. Zespołów Autozapalnych i Obrzęku Naczynioruchowego. Ten sam Zespół ocenia później skuteczność terapii i decyduje o jej przedłużeniu albo zakończeniu.

Czym jest dziedziczny obrzęk naczynioruchowy?

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy jest rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie. W typie I i II jest związany z niedoborem albo nieprawidłowym działaniem inhibitora C1 esterazy. Prowadzi to do nadmiernego powstawania bradykininy, która zwiększa przepuszczalność naczyń i może wywołać gwałtowny obrzęk tkanek.

Obrzęk może obejmować twarz, kończyny, narządy płciowe, ścianę przewodu pokarmowego, a także drogi oddechowe. Napady brzuszne mogą powodować bardzo silny ból, nudności, wymioty lub biegunkę. Obrzęk krtani i gardła może natomiast prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

W przeciwieństwie do typowej reakcji alergicznej obrzęk związany z HAE nie jest wywoływany przez histaminę. Zwykle nie towarzyszy mu pokrzywka, a standardowe leki przeciwalergiczne nie rozwiązują przyczyny napadu.

HAE typu I i typu II

Z tego względu samo oznaczenie stężenia inhibitora C1 nie zawsze wystarcza. Jeżeli jego stężenie jest prawidłowe, program wymaga również oznaczenia aktywności inhibitora.

W diagnostyce wykorzystywane jest również stężenie składowej C4 dopełniacza. U wybranych pacjentów oznacza się dodatkowo C1q, co pomaga odróżnić dziedziczną postać choroby od nabytego obrzęku naczynioruchowego.

Kto może zostać zakwalifikowany?

Do leczenia berotralstatem albo lanadelumabem mogą zostać zakwalifikowani pacjenci spełniający łącznie następujące warunki:

• rozpoznano dziedziczny obrzęk naczynioruchowy typu I albo typu II;
• pacjent ma co najmniej 12 lat;
• udokumentowano częste występowanie ciężkich napadów;
• w ciągu ostatnich sześciu miesięcy wystąpiło co najmniej sześć napadów z udokumentowanym użyciem leku ratunkowego.

Do programu mogą zostać włączeni również pacjenci od 12. roku życia, którzy byli skutecznie leczeni berotralstatem albo lanadelumabem w innym trybie finansowania, z wyjątkiem trwających badań klinicznych. Warunkiem jest spełnianie kryteriów programu w chwili rozpoczęcia terapii.

Leki dostępne w programie

Wyboru terapii dokonuje lekarz wspólnie z pacjentem, z uwzględnieniem wskazań medycznych, przeciwwskazań, sposobu podawania oraz możliwości regularnego stosowania leczenia.

Dawkowanie

Lanadelumab

• dawka początkowa wynosi 300 mg podawane co dwa tygodnie;
• u pacjentów z dobrą kontrolą choroby, czyli bez objawów HAE przez ponad sześć miesięcy, można rozważyć podawanie 300 mg co cztery tygodnie;
• zmniejszenie częstości podawania można rozważyć szczególnie u pacjentów z małą masą ciała;
• jeżeli po wydłużeniu odstępu ponownie pojawią się napady, dawkę można zwiększyć do 300 mg co dwa tygodnie.

Berotralstat

Zalecana dawka dla dorosłych i młodzieży od 12. roku życia o masie ciała co najmniej 40 kg wynosi 150 mg raz na dobę.

Leczenie w warunkach domowych

Lanadelumab

Leczenie może zostać przeniesione do domu, jeżeli lekarz i pacjent uznają to za właściwe. Wcześniej pacjent odbywa w ośrodku co najmniej cztery wizyty w odstępach wynikających ze schematu dawkowania.

Podczas wizyt pacjent albo jego opiekun uczy się:

• prawidłowej techniki podawania leku;
• bezpiecznego przechowywania preparatu;
• prowadzenia dziennika leczenia;
• rozpoznawania działań niepożądanych;
• właściwego postępowania w przypadku ciężkiej reakcji alergicznej.

Leki przeznaczone do terapii domowej pacjent otrzymuje w ośrodku prowadzącym jego leczenie HAE.

Berotralstat

Berotralstat jest przyjmowany doustnie w domu, zgodnie z zaleceniami lekarza. Przed rozpoczęciem samodzielnego stosowania pacjent powinien zostać przeszkolony w zakresie dawkowania i rozpoznawania możliwych działań niepożądanych.

Badania wymagane przy kwalifikacji

Badania potwierdzające HAE

• stężenie inhibitora C1 esterazy – co najmniej dwa pomiary w odstępie minimum czterech tygodni;
• aktywność inhibitora C1 esterazy, jeżeli jego stężenie jest prawidłowe – również co najmniej dwa pomiary;
• stężenie składowej C4 dopełniacza – co najmniej dwa pomiary w odstępie minimum czterech tygodni;
• stężenie składowej C1q u wybranych pacjentów z ujemnym wywiadem rodzinnym.

Oznaczenie C1q dotyczy pacjentów, u których pierwszy napad wystąpił po 40. roku życia i nie stwierdzono rodzinnego występowania choroby. Wyniki badań C1-INH, C4 i C1q mogą zostać zaczerpnięte z wcześniejszej dokumentacji medycznej.

Badania bezpieczeństwa

• morfologia krwi;
• badanie ogólne moczu;
• APTT;
• INR;
• aktywność AspAT i AlAT;
• stężenie bilirubiny całkowitej;
• fosfataza alkaliczna – przy leczeniu berotralstatem;
• kreatynina i eGFR – przy leczeniu berotralstatem;
• próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym;
• EKG w przypadku wskazań klinicznych – przy leczeniu berotralstatem.

Monitorowanie leczenia

Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia są oceniane co sześć miesięcy. Ośrodek uzupełnia elektroniczną kartę monitorowania, którą analizuje Zespół Koordynacyjny.

Podczas każdej półrocznej oceny analizowane są również:

• liczba napadów;
• lokalizacja obrzęków;
• ciężkość poszczególnych napadów;
• liczba napadów wymagających leczenia ratunkowego;
• tolerancja stosowanej terapii;
• regularność przyjmowania leku.

Dlaczego warto prowadzić dziennik napadów?

Dziennik jest jednym z najważniejszych źródeł informacji potrzebnych do oceny skuteczności profilaktyki. Pozwala porównać częstość napadów przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie terapii.

W dzienniku warto odnotowywać:

• datę i godzinę rozpoczęcia napadu;
• lokalizację obrzęku;
• nasilenie i czas trwania objawów;
• ewentualny czynnik wyzwalający;
• nazwę i dawkę zastosowanego leku ratunkowego;
• czas podania leczenia ratunkowego;
• konieczność wezwania pogotowia lub hospitalizacji;
• ewentualne działania niepożądane profilaktyki.

Jak oceniana jest skuteczność?

Zespół Koordynacyjny ocenia odpowiedź indywidualnie dla każdego pacjenta. Podstawowe wskaźniki to częstość i ciężkość napadów oraz konieczność stosowania leczenia ratunkowego.

Jedno z kryteriów wyłączenia odnosi się do zagrażających życiu napadów. Jeżeli podczas sześciu miesięcy terapii ich średnia miesięczna częstość nie zmniejszyła się o co najmniej 50 procent w porównaniu z sześcioma miesiącami przed rozpoczęciem leczenia, terapia może zostać zakończona.

Czy można zmienić lek w trakcie programu?

Tak. Jeżeli istnieją wskazania kliniczne, lekarz prowadzący może w porozumieniu z Zespołem Koordynacyjnym zmienić lanadelumab na berotralstat albo berotralstat na lanadelumab.

Zmiana może zostać przeprowadzona z zachowaniem ciągłości leczenia i bez ponownej kwalifikacji, jeżeli spełnienie kryteriów programu zostało już wcześniej potwierdzone.

Powodem zmiany mogą być między innymi działania niepożądane, niewystarczająca kontrola choroby, przeciwwskazania do dotychczasowego leczenia albo trudności związane ze sposobem jego podawania. Ostateczna decyzja należy do lekarza i Zespołu Koordynacyjnego.

Ciąża i karmienie piersią

Berotralstat

Ciąża albo karmienie piersią oznaczają czasowe wyłączenie z leczenia berotralstatem.

Lanadelumab

Lekarz prowadzący, w porozumieniu z Zespołem Koordynacyjnym, może zdecydować o kontynuowaniu terapii, jeżeli przerwanie leczenia wiązałoby się z większym ryzykiem niekorzystnych następstw niż jego dalsze stosowanie.

Pacjentki czasowo wyłączone z programu w związku z ciążą albo karmieniem piersią mogą zostać ponownie włączone bez konieczności przechodzenia całej procedury kwalifikacyjnej.

Kiedy leczenie może zostać zakończone?

Leczenie trwa do chwili podjęcia przez lekarza prowadzącego albo Zespół Koordynacyjny decyzji o wyłączeniu pacjenta. Kryterium wyłączenia stanowi:

• brak wymaganego zmniejszenia częstości zagrażających życiu napadów po sześciu miesiącach terapii;
• nadwrażliwość na berotralstat, lanadelumab albo którąkolwiek substancję pomocniczą;
• ciąża lub karmienie piersią w przypadku berotralstatu;
• ciąża lub karmienie piersią podczas stosowania lanadelumabu, chyba że lekarz i Zespół Koordynacyjny podejmą decyzję o kontynuowaniu terapii.

Jak może wyglądać kwalifikacja?

Jak przygotować się do wizyty kwalifikacyjnej?

Na wizytę warto zabrać:

• wyniki stężenia i aktywności inhibitora C1 esterazy;
• wyniki oznaczeń C4 i ewentualnie C1q;
• wyniki badań genetycznych, jeżeli były wykonywane;
• dokumentację napadów z ostatnich sześciu miesięcy;
• informacje o zastosowanych lekach ratunkowych;
• karty informacyjne z hospitalizacji lub interwencji pogotowia;
• aktualną listę leków i suplementów;
• dokumentację dotychczasowego leczenia profilaktycznego;
• informacje o występowaniu podobnych objawów w rodzinie.

Gdzie można otrzymać leczenie?

Program realizują specjalistyczne ośrodki posiadające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i doświadczenie w leczeniu dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego. Ośrodek przygotowuje dokumentację dla Zespołu Koordynacyjnego i prowadzi późniejsze monitorowanie terapii.

Informację o placówkach realizujących program można uzyskać w oddziale wojewódzkim NFZ albo w poradni immunologicznej lub alergologicznej zajmującej się diagnostyką HAE.

Źródła i dokumenty

Informacja medyczna: materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem ani indywidualnej kwalifikacji do programu. Pacjent nie powinien samodzielnie zmieniać dawkowania, przerywać profilaktyki ani rezygnować z dostępu do leczenia ratunkowego. W przypadku obrzęku dróg oddechowych należy postępować zgodnie z planem ratunkowym ustalonym z ośrodkiem prowadzącym.