Program lekowy B.12.FM Hematologia
Leczenie chorych na chłoniaki B-komórkowe
Program obejmuje leczenie dorosłych pacjentów z wybranymi chłoniakami B-komórkowymi, w tym chłoniakiem grudkowym, chłoniakami z dużych komórek B, chłoniakiem z komórek płaszcza i chłoniakiem strefy brzeżnej. W programie dostępne są przeciwciała monoklonalne, przeciwciała bispecyficzne, leki celowane oraz terapie CAR-T.
Najważniejsze informacje
Program dla kilku typów chłoniaków
B.12.FM obejmuje chłoniaka grudkowego, chłoniaki z dużych komórek B, chłoniaka z komórek płaszcza, chłoniaka strefy brzeżnej oraz część terapii CAR-T.
Leczenie w wielu liniach
Program obejmuje zarówno leczenie pierwszej linii, jak i terapie stosowane w nawrocie lub oporności po wcześniejszych liniach leczenia.
Nowoczesne immunoterapie
W programie dostępne są m.in. epkorytamab, glofitamab, mosunetuzumab, lonkastuksymab tezyryny oraz wybrane terapie CAR-T.
Monitorowanie CRS i ICANS
Przy przeciwciałach bispecyficznych oraz CAR-T program uwzględnia monitorowanie zespołu uwalniania cytokin i neurotoksyczności.
Na czym polega program B.12.FM?
Program B.12.FM dotyczy leczenia chorych na chłoniaki B-komórkowe. Jest podzielony na kilka części odpowiadających różnym rozpoznaniom: chłoniakowi grudkowemu, chłoniakom z dużych komórek B, chłoniakowi z komórek płaszcza, chłoniakowi strefy brzeżnej oraz terapiom CAR-T w wybranych chłoniakach.
W zależności od rozpoznania i wcześniejszego leczenia program obejmuje leczenie przeciwciałami anty-CD20, lekami celowanymi, przeciwciałami sprzężonymi z lekiem, przeciwciałami bispecyficznymi oraz komórkowymi terapiami CAR-T.
Czy program może dotyczyć pacjenta?
Kryteria różnią się między częściami programu. Poniższe warunki pojawiają się w wielu częściach B.12.FM.
Pacjent ma ukończone 18 lat.
Rozpoznanie konkretnego typu chłoniaka B-komórkowego zostało potwierdzone histologicznie.
Stan sprawności ECOG mieści się w zakresie wymaganym dla danej terapii, najczęściej 0–2, a przy części leczeń 0–1.
Wyniki badań krwi, wątroby i nerek pozwalają bezpiecznie rozpocząć terapię.
Nie występują aktywne, ciężkie zakażenia ani przeciwwskazania do wybranego leku.
W chorobie nawrotowej lub opornej spełnione są wymagania dotyczące wcześniejszych linii leczenia.
Kryteria kwalifikacji do programu
Program wymaga spełnienia kryteriów ogólnych i szczegółowych dla danego typu chłoniaka oraz dla konkretnej terapii.
Warunki ogólne
- Wiek 18 lat lub więcej.
- Potwierdzone rozpoznanie odpowiedniego chłoniaka B-komórkowego.
- Brak przeciwwskazań do stosowania wybranego leku zgodnie z aktualną ChPL.
- Brak aktywnych, ciężkich zakażeń.
- Adekwatna wydolność narządowa.
- Wykluczenie ciąży i karmienia piersią.
Chłoniak grudkowy
- W 1. linii: zaawansowany chłoniak grudkowy w stadium II bulky, III lub IV według Ann Arbor.
- W 2. lub kolejnych liniach: wcześniejsza co najmniej jedna linia leczenia i brak odpowiedzi lub progresja po rytuksymabie.
- W 3. lub kolejnych liniach: wcześniejsze co najmniej dwie linie leczenia, w tym anty-CD20 i lek alkilujący lub lenalidomid.
Chłoniaki agresywne i inne
- DLBCL: leczenie zależne od linii, nawrotu, oporności i możliwości przeszczepienia.
- MCL: ibrutynib w nawrocie, progresji lub oporności po co najmniej jednej linii leczenia.
- MZL: zanubrutynib po co najmniej jednej linii leczenia systemowego zawierającej przeciwciało anty-CD20.
- CAR-T: kwalifikacja przez Zespół Koordynacyjny ds. CAR-T.
Leczenie chłoniaka grudkowego
W części dotyczącej chłoniaka grudkowego program obejmuje leczenie obinutuzumabem w pierwszej linii, obinutuzumabem z bendamustyną w drugiej lub kolejnych liniach oraz mosunetuzumabem albo epkorytamabem w trzeciej lub kolejnych liniach.
Obinutuzumab + chemioterapia
- Stosowany z CHOP, CVP albo bendamustyną.
- Dotyczy zaawansowanego chłoniaka grudkowego II bulky, III lub IV według Ann Arbor.
- Leczenie indukujące obejmuje maksymalnie 6–8 cykli, zależnie od chemioterapii.
- Leczenie podtrzymujące obinutuzumabem może trwać do 2 lat.
Obinutuzumab + bendamustyna
- Dla pacjentów po co najmniej jednej wcześniejszej linii leczenia.
- Wymagany brak odpowiedzi lub progresja w trakcie leczenia rytuksymabem albo do 6 miesięcy po jego zakończeniu.
- Leczenie indukujące obejmuje maksymalnie 6 cykli.
- Leczenie podtrzymujące obinutuzumabem może trwać do 2 lat.
Mosunetuzumab lub epkorytamab
- Mosunetuzumab: ECOG 0–1 i wcześniejsze co najmniej dwie linie leczenia.
- Epkorytamab: ECOG 0–2 i wcześniejsze co najmniej dwie linie leczenia ogólnoustrojowego.
- W obu przypadkach wcześniejsze leczenie powinno obejmować anty-CD20 i lek alkilujący lub lenalidomid.
- Przy tych terapiach monitoruje się ryzyko CRS i ICANS.
Leczenie chłoniaków z dużych komórek B
Część programu dotycząca chłoniaków z dużych komórek B obejmuje przede wszystkim DLBCL, a w wybranych sytuacjach także HGBCL. Dostępne są terapie stosowane w pierwszej linii oraz w nawrocie lub oporności.
Polatuzumab wedotyny + R-CHP
- Dla uprzednio nieleczonego DLBCL.
- Wymagany międzynarodowy indeks prognostyczny IPI 3–5.
- Polatuzumab wedotyny stosowany jest z rytuksymabem, cyklofosfamidem, doksorubicyną i prednizonem.
- Terapia skojarzona trwa maksymalnie 6 cykli, a następnie rytuksymab w cyklach 7–8.
Polatuzumab, tafasytamab lub glofitamab
- Polatuzumab wedotyny z bendamustyną i rytuksymabem: po co najmniej jednej linii leczenia, przy przeciwwskazaniach do przeszczepienia.
- Tafasytamab z lenalidomidem: dla nawrotowego lub opornego DLBCL bez kwalifikacji do auto-HSCT.
- Glofitamab z gemcytabiną i oksaliplatyną: po co najmniej jednej linii leczenia przy przeciwwskazaniach do auto-HSCT.
Epkorytamab, glofitamab lub lonkastuksymab
- Epkorytamab w monoterapii: po co najmniej dwóch liniach leczenia ogólnoustrojowego.
- Glofitamab w monoterapii: po co najmniej dwóch liniach leczenia układowego.
- Lonkastuksymab tezyryny: dla DLBCL lub HGBCL po co najmniej dwóch liniach leczenia.
- Przy epkorytamabie i glofitamabie monitoruje się CRS i ICANS.
Leczenie MCL i MZL
Program obejmuje także leczenie nawrotowego lub opornego chłoniaka z komórek płaszcza oraz chłoniaka strefy brzeżnej.
Leki celowane w MCL i MZL
Chłoniak z komórek płaszcza
- Potwierdzone rozpoznanie MCL.
- Nawrót, progresja lub oporność na wcześniejsze leczenie.
- Wcześniej zastosowano co najmniej jedną linię leczenia.
- ECOG 0–2.
Chłoniak strefy brzeżnej
- Potwierdzone rozpoznanie MZL niezależnie od podtypu i lokalizacji.
- Nawrót lub oporność na wcześniejsze leczenie.
- Wcześniej zastosowano co najmniej jedną linię leczenia systemowego, w tym anty-CD20.
- ECOG 0–2.
Monitorowanie
- MCL: morfologia co miesiąc przez 12 miesięcy, potem co najmniej co 3 miesiące.
- MZL: morfologia, ALT, bilirubina i kreatynina co miesiąc przez 6 miesięcy, potem co najmniej co 3 miesiące.
- Przy zanubrutynibie EKG wykonuje się raz na 3 miesiące.
Terapie CAR-T w programie B.12.FM
Część V programu obejmuje terapie CAR-T dla wybranych pacjentów z chłoniakami B-komórkowymi. Kwalifikacji dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. CAR-T w leczeniu chorych na chłoniaki.
Dostępne terapie
- Lizokabtagen maraleucel.
- Aksykabtagen cyloleucelu.
- Tisagenlecleucel.
- Breksukabtagen autoleucelu.
Kiedy rozważa się CAR-T?
- FL, DLBCL, HGBCL, TFL, PMBCL oraz MCL – zależnie od terapii i linii leczenia.
- W części wskazań po nawrocie do 12 miesięcy od zakończenia immunochemioterapii 1. linii.
- W części wskazań po niepowodzeniu dwóch lub więcej linii leczenia systemowego.
- W MCL po wcześniejszym inhibitorze BTK.
Warunki ogólne CAR-T
- Wiek 18 lat lub więcej.
- ECOG 0–1.
- Stan zdrowia powinien rokować przeżycie co najmniej 3 miesiące bez CAR-T.
- Czynność szpiku, serca, wątroby, nerek i płuc musi pozwalać na przeprowadzenie terapii.
Jakie badania są potrzebne przed kwalifikacją?
Zakres badań zależy od części programu, ale obejmuje potwierdzenie rozpoznania, ocenę zaawansowania chłoniaka, wydolności narządowej, zakażeń wirusowych oraz bezpieczeństwa planowanej terapii.
Badania podstawowe
- Morfologia krwi z rozmazem.
- ALT i bilirubina całkowita.
- Kreatynina, eGFR i kwas moczowy.
- LDH w wybranych częściach programu.
- Test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym.
Rozpoznanie i obrazowanie
- Badanie histologiczne węzła chłonnego lub tkanki pozawęzłowej.
- Ocena CD20 przy kwalifikacji do 1. linii leczenia chłoniaka grudkowego.
- TK, PET-TK lub NMR do oceny stopnia zaawansowania choroby.
- Dodatkowe badania endoskopowe lub inne przy lokalizacji pozawęzłowej.
Badania wirusologiczne i specjalne
- Badania przesiewowe w kierunku WZW typu B: HBsAg i HBcAb, a przy dodatnich wynikach HBV-DNA.
- Badania w kierunku WZW typu C: anty-HCV, a przy dodatnim wyniku HCV-RNA.
- EKG, ECHO/MUGA i test HIV przy wybranych terapiach.
- Przy CAR-T także ocena OUN, LVEF, parametry krzepnięcia i badania bezpośrednio przed podaniem.
Jak wygląda monitorowanie leczenia?
Monitorowanie obejmuje regularne badania krwi, ocenę wątroby i nerek, badania obrazowe skuteczności oraz specjalne zasady obserwacji przy CRS, ICANS i terapii CAR-T.
Badania bezpieczeństwa
Przy wielu terapiach wykonuje się morfologię, ALT, bilirubinę, kreatyninę, kwas moczowy i elektrolity przed każdym cyklem lub podaniem leku.
Dodatkowe badania przy podejrzeniu powikłań
Przy podejrzeniu CRS wykonuje się m.in. morfologię, CRP, ferrytynę, LDH, APTT, PT, fibrynogen i D-dimery. Przy ICANS mogą być potrzebne badania obrazowe głowy, takie jak TK lub NMR.
Codzienna obserwacja przez pierwsze 10 dni
Po infuzji CAR-T pacjent jest codziennie monitorowany w wykwalifikowanym ośrodku przez pierwsze 10 dni pod kątem CRS, objawów neurologicznych i innych działań toksycznych.
Ocena skuteczności
Odpowiedź ocenia się badaniami obrazowymi, zwykle TK, PET-TK lub NMR. Harmonogram zależy od terapii, np. po określonej liczbie cykli albo co 3 miesiące po CAR-T przez 12 miesięcy.
Jak oceniana jest skuteczność leczenia?
Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie badań obrazowych, takich jak TK, PET-TK lub NMR. W miarę możliwości odpowiedź powinna być oceniana tym samym rodzajem badania, który zastosowano podczas kwalifikacji.
Chłoniak grudkowy
- Obinutuzumab: ocena po zakończeniu leczenia indukującego lub przy podejrzeniu progresji.
- Mosunetuzumab: ocena po 8 i 17 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji.
- Epkorytamab: ocena po 6 i 12 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji.
Chłoniaki z dużych komórek B
- Polatuzumab: ocena po 3 cyklach, po zakończeniu leczenia lub przy podejrzeniu progresji.
- Tafasytamab: ocena po 3, 6 i 12 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji.
- Glofitamab, epkorytamab i lonkastuksymab: ocena po 3, 6 i 12 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji.
MCL, MZL i CAR-T
- MCL: obrazowanie po 3 i 6 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji lub nawrotu.
- MZL: obrazowanie po 3, 6, 12 i 24 cyklach oraz przy podejrzeniu progresji.
- CAR-T: TK, NMR lub PET-TK co 3 miesiące przez 12 miesięcy od podania.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
Lekarz może podjąć decyzję o wyłączeniu pacjenta z programu między innymi w przypadku:
- progresji choroby w trakcie leczenia,
- nadwrażliwości na lek, białka mysie albo substancję pomocniczą uniemożliwiającej kontynuację leczenia,
- nieakceptowalnej albo zagrażającej życiu toksyczności mimo odpowiedniego postępowania,
- rozpoznania postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii, czyli PML,
- chorób lub stanów, które według lekarza uniemożliwiają dalsze prowadzenie leczenia,
- ciąży albo karmienia piersią,
- braku współpracy lub nieprzestrzegania zaleceń dotyczących badań kontrolnych.
Najczęściej zadawane pytania
Czy program B.12.FM dotyczy jednego typu chłoniaka?
Czym są terapie CAR-T?
Co oznaczają CRS i ICANS?
Jakie badania są najczęściej potrzebne?
Czy terapia i badania są finansowane przez NFZ?
Przeczytaj także
Znajdź ośrodek realizujący program B.12.FM
Przygotuj wynik badania histologicznego, dokumentację wcześniejszych linii leczenia, aktualną ocenę ECOG, wyniki morfologii, badań wątroby i nerek, badania HBV/HCV, badania obrazowe TK, PET-TK lub NMR oraz dodatkowe wyniki wymagane dla wybranej terapii.
Źródła i dokumenty
Załącznik B.12.FM.
LECZENIE CHORYCH NA CHŁONIAKI B-KOMÓRKOWE (ICD-10: C82, C83, C85)
• Artykuł zaktualizowano:
