Hematoonkologia
Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową
Program obejmuje leczenie ostrej białaczki szpikowej w pierwszej i kolejnych liniach oraz terapię podtrzymującą. Dobór leczenia zależy m.in. od wieku, możliwości zastosowania intensywnej chemioterapii oraz obecności mutacji FLT3 lub IDH1 i ekspresji CD33.
Najważniejsze informacje
Program B.114. zapewnia dostęp do kilku terapii ostrej białaczki szpikowej (AML). Leczenie jest dobierane indywidualnie na podstawie cech choroby, wyników badań molekularnych i immunofenotypowych, wieku, stanu sprawności oraz chorób współistniejących.
Program obejmuje leczenie pierwszej linii, leczenie podtrzymujące po uzyskaniu remisji oraz terapię opornej lub nawrotowej AML.
Terapie dostępne w programie
Pierwsza linia
- midostauryna z daunorubicyną i cytarabiną – przy mutacji FLT3,
- gemtuzumab ozogamycyny z daunorubicyną i cytarabiną – przy ekspresji CD33,
- wenetoklaks z azacytydyną – u pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii,
- iwosydenib z azacytydyną – przy mutacji IDH1 u pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii.
Dalsze leczenie
- doustna azacytydyna – leczenie podtrzymujące po uzyskaniu pierwszej remisji,
- gilterytynib – druga i kolejne linie leczenia opornej lub nawrotowej AML z mutacją FLT3.
Leczenie pierwszej linii
Midostauryna – AML z mutacją FLT3
Terapia jest przeznaczona dla dorosłych z nowo rozpoznaną AML i potwierdzoną mutacją FLT3-ITD lub FLT3-TKD, którzy kwalifikują się do intensywnej chemioterapii indukującej. Midostaurynę stosuje się z daunorubicyną i cytarabiną podczas indukcji, a następnie w leczeniu konsolidującym po uzyskaniu remisji.
Gemtuzumab ozogamycyny – AML z ekspresją CD33
Leczenie może być stosowane od 15. roku życia w nowo rozpoznanej AML de novo z ekspresją antygenu CD33, u pacjentów kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii. Wymagane są korzystne lub pośrednie czynniki rokownicze i brak wtórnej AML.
Wenetoklaks z azacytydyną
Terapia jest przeznaczona dla dorosłych z nowo rozpoznaną AML, którzy ze względu na wiek, stan sprawności lub choroby współistniejące nie kwalifikują się do standardowej intensywnej chemioterapii indukującej.
Iwosydenib z azacytydyną – AML z mutacją IDH1
Leczenie obejmuje dorosłych z nowo rozpoznaną AML i potwierdzoną mutacją R132 w genie IDH1, którzy nie kwalifikują się do standardowej intensywnej chemioterapii indukującej.
Leczenie podtrzymujące
Doustna azacytydyna
Azacytydyna w tabletkach może być stosowana u dorosłych pacjentów, którzy po chemioterapii indukującej albo indukującej i konsolidującej uzyskali pierwszą całkowitą remisję lub remisję z niepełną regeneracją morfologii krwi.
Warunkiem jest brak kwalifikacji do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych albo brak zgody pacjenta na tę procedurę.
Doustnej azacytydyny nie należy stosować zamiennie z azacytydyną podawaną we wstrzyknięciach. Są to różne schematy leczenia.
Leczenie opornej lub nawrotowej AML
Gilterytynib – AML z mutacją FLT3
Gilterytynib jest przeznaczony dla dorosłych pacjentów z AML oporną na leczenie lub nawrotową i potwierdzoną mutacją FLT3. W przypadku nawrotu wymagane jest ponowne potwierdzenie mutacji w materiale ze szpiku, krwi lub ogniska pozaszpikowego.
Leczenie prowadzi się, dopóki pacjent odnosi korzyść kliniczną i terapia jest tolerowana. Odpowiedź może pojawić się z opóźnieniem, dlatego przy braku progresji można rozważyć kontynuację leczenia do sześciu miesięcy.
Dlaczego ważne są badania FLT3, IDH1 i CD33?
FLT3 i IDH1
Badania molekularne wykrywają zmiany genetyczne, które pozwalają dobrać leczenie celowane. Mutacja FLT3 jest warunkiem terapii midostauryną lub gilterytynibem, a mutacja IDH1 – leczenia iwosydenibem.
CD33
Badanie immunofenotypowe określa obecność antygenu CD33 na komórkach białaczkowych. Jego ekspresja jest konieczna do kwalifikacji do leczenia gemtuzumabem ozogamycyny.
Ogólne kryteria kwalifikacji
- potwierdzone rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej,
- spełnienie kryteriów szczegółowych właściwych dla wybranej terapii,
- brak ostrej białaczki promielocytowej,
- brak przeciwwskazań i nadwrażliwości na stosowane leki,
- brak aktywnego ciężkiego zakażenia,
- odpowiednia wydolność narządowa umożliwiająca bezpieczne leczenie,
- odpowiedni stan sprawności, z wyjątkami przewidzianymi dla terapii nieintensywnych,
- wykluczenie ciąży i karmienia piersią oraz stosowanie skutecznej antykoncepcji.
Samo rozpoznanie AML nie oznacza automatycznej kwalifikacji do każdej terapii. O wyborze leczenia decydują wyniki badań, kondycja pacjenta, choroby współistniejące i wcześniejsze leczenie.
Badania przed rozpoczęciem leczenia
Zakres diagnostyki zależy od planowanej terapii. Najczęściej obejmuje:
- biopsję aspiracyjną szpiku, a w określonych sytuacjach trepanobiopsję,
- badanie immunofenotypowe, cytogenetyczne i molekularne, w tym ocenę FLT3, IDH1 lub CD33,
- ocenę stanu sprawności i chorób współistniejących,
- morfologię krwi i badania czynności nerek, wątroby oraz gospodarki elektrolitowej,
- badania układu krzepnięcia i test ciążowy,
- EKG, a zależnie od wskazań także echo serca, RTG klatki piersiowej lub punkcję lędźwiową,
- przy wenetoklaksie – ocenę eGFR i badania w kierunku HBV.
Monitorowanie leczenia
Ocena skuteczności
W ustalonych momentach wykonuje się biopsję szpiku i ocenę odpowiedzi według aktualnych rekomendacji. Częstotliwość zależy od stosowanego schematu – może to być ocena po cyklu indukującym, po kilku cyklach albo w przypadku podejrzenia nawrotu lub progresji.
Ocena bezpieczeństwa
Regularnie kontroluje się morfologię, czynność nerek i wątroby, elektrolity oraz – w zależności od terapii – parametry krzepnięcia, LDH, kwas moczowy, kinazę fosfokreatynową i EKG.
Podczas leczenia wenetoklaksem konieczna jest profilaktyka i kontrola ryzyka zespołu rozpadu guza. Przy iwosydenibie i gilterytynibie szczególne znaczenie ma również monitorowanie zapisu EKG.
Jak długo trwa leczenie?
Czas terapii zależy od zastosowanego schematu. Leczenie intensywne obejmuje określoną liczbę cykli indukcji i konsolidacji. Wenetoklaks z azacytydyną oraz iwosydenib z azacytydyną stosuje się do progresji lub nieakceptowalnej toksyczności. Gilterytynib podaje się, dopóki pacjent odnosi korzyść kliniczną i leczenie jest tolerowane.
Kiedy leczenie może zostać zakończone?
- w razie braku wymaganej odpowiedzi albo progresji choroby,
- po wystąpieniu nieakceptowalnej lub zagrażającej życiu toksyczności,
- w przypadku nadwrażliwości uniemożliwiającej kontynuację,
- gdy choroba współistniejąca lub stan pacjenta nie pozwala na dalsze leczenie,
- w okresie ciąży lub karmienia piersią,
- w przypadku nieprzestrzegania zaleceń i badań kontrolnych,
- w określonych terapiach – w związku z przeszczepieniem allogenicznych komórek krwiotwórczych.
Najczęściej zadawane pytania
Czy każdy pacjent z AML otrzymuje takie samo leczenie?
Nie. Terapia zależy m.in. od wieku, kondycji pacjenta, chorób współistniejących, wcześniejszego leczenia oraz wyników badań molekularnych i immunofenotypowych.
Czym różni się leczenie intensywne od nieintensywnego?
Intensywna chemioterapia jest przeznaczona dla pacjentów, których stan pozwala na jej bezpieczne zastosowanie. U osób starszych lub obciążonych innymi chorobami program przewiduje mniej intensywne schematy oparte na azacytydynie z wenetoklaksem albo iwosydenibem.
Po co bada się mutacje FLT3 i IDH1?
Wyniki tych badań pozwalają dobrać terapię celowaną. Mutacja FLT3 umożliwia rozważenie midostauryny lub gilterytynibu, a mutacja IDH1 – iwosydenibu.
Czy doustna azacytydyna zastępuje azacytydynę we wstrzyknięciach?
Nie. Program wyraźnie wskazuje, że tych postaci nie należy stosować zamiennie. Doustna azacytydyna ma odrębny schemat i jest wykorzystywana jako leczenie podtrzymujące.
Gdzie można uzyskać kwalifikację?
Kwalifikację prowadzą ośrodki hematologiczne realizujące program B.114. Informację o najbliższej placówce można uzyskać u hematologa lub w oddziale NFZ.
Źródła i dokumenty
Źródłem merytorycznym jest opis programu lekowego B.114. „Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową (ICD-10: C92.0)”, obowiązujący od stycznia 2025 r.
Pełny opis programu lekowego B.114.
Dokument zawiera szczegółowe kryteria kwalifikacji, schematy dawkowania oraz zakres monitorowania każdej terapii.
Otwórz lub pobierz PDFZałącznik B.114.
LECZENIE CHORYCH NA OSTRĄ BIAŁACZKĘ SZPIKOWĄ (ICD-10: C92.0)
• Artykuł zaktualizowano: