Są nowe możliwości leczenia zaawansowanego raka prostaty, jednak najważniejsze jest, żeby ten nowotwór wykrywać we wczesnym stadium, kiedy jest szansa na wyleczenie – mówi prof. dr hab. Tomasz Drewa, urolog, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
EKSPERT
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU, specjalista urolog, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika. Kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu im. dr A. Jurasza. Konsultant Oddziału Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu.
Rak prostaty to obecnie najczęstszy nowotwór rozpoznawany u mężczyzn. Badania w kierunku raka prostaty nie są typowymi badaniami przesiewowymi. Kiedy jednak mężczyzna powinien iść zbadać i na jakie objawy należy zwrócić uwagę pod kątem raka prostaty?
Rak prostaty w stadium początkowym (wtedy, gdy jest wyleczalny) nie daje żadnych objawów, dlatego wczesne wykrycie jest możliwe dzięki regularnemu wykonywaniu badania PSA z krwi oraz badaniu prostaty (per rectum). Jest to badanie podstawowe, dlatego teoretycznie powinien je wykonywać również lekarz rodzinny, jednak w praktyce robią to tylko urolodzy. Jeżeli w tym badaniu wyjdą nieprawidłowości, bądź poziom PSA jest podwyższony, to wykonujemy rezonans magnetyczny prostaty, który daje podstawy do dalszej diagnostyki. Na marginesie, właśnie badanie poziomu PSA i badanie prostaty palcem stają się powoli w wielu krajach badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty.
Takie objawy jak konieczność wstawania w nocy w celu oddania moczu, nagłe parcie na pęcherz, słaby strumień moczu nie mają nic wspólnego z wczesną postacią raka prostaty; są objawami przerostu prostaty. Pojawia się przeszkoda podpęcherzowa (uniemożliwiająca swobodne oddanie moczu), która nasila objawy i powoduje dyskomfort w oddawaniu moczu. Takie objawy mogą też pojawić się w zaawansowanym raku prostaty, ale te objawy nie mogą być podstawą wykrywania raka stercza. Jeśli jednak myślimy o wczesnym wykrywaniu, to nie powinniśmy czekać na objawy, tylko pamiętać o konieczności wykonywania badań.
Kiedy mężczyzna powinien pierwszy raz zrobić badanie PSA i per rectum?
Wiek 45-50 lat to rozsądna granica, aby rozpocząć badania w kierunku raka prostaty. Mężczyźni, którzy mają w rodzinie osoby z rakiem prostaty (przede wszystkim w pierwszej linii ojciec, stryj czy brat), a także kobiety z nowotworami piersi i narządu rodnego, powinni zacząć się badać od 40 roku życia. Granice zachorowania na raka prostaty cały czas się obniżają, kilkanaście lat temu nikt by nie pomyślał, aby robić PSA u 40-latka, ale obecnie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego jest to obligatoryjne.
Gdy mężczyzna ma podejrzenie raka prostaty, powinien iść do urologa czy do onkologa?
Wykrywaniem i diagnozą raka prostaty zajmuje się urolog. Wykonuje badanie per rectum (palcem przez odbytnice dotyka prostaty), biopsję, rezonans prostaty, wdraża leczenie w przypadku wczesnego raka prostaty. Onkolog nie zajmuje się leczeniem wczesnych postaci raka prostaty, tylko zaawansowanego, rozsianego nowotworu. Problem polega na tym, że aby pacjent dostał się do urologa, to musi mieć skierowanie od lekarza rodzinnego lub onkologa. Do onkologa każdy może udać się bez skierowania, ale onkolog nie będzie miał możliwości i odpowiednich kwalifikacji do przeprowadzenia diagnostyki raka prostaty. Wielokrotnie rozmawialiśmy z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, aby znieść wymóg skierowania do urologa, ponieważ obecnie rak prostaty jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem u mężczyzn. Rak prostaty jest obecnie chorobą cywilizacyjną; 10-15 lat temu rocznie diagnozowaliśmy ok. 14 tysięcy nowych przypadków, obecnie jest to ponad 20 tysięcy. Uważa się, że w 2030 roku będzie prawdopodobnie nawet 30 tysięcy nowych zachorowań w Polsce. Ten rosnący trend jest związany przede wszystkim ze starzeniem się społeczeństwa.
Urolodzy odpowiadają dziś za diagnostykę i leczenie około 1/5 wszystkich chorób nowotworowych rozpoznawanych w Polsce. Leczenie jest opóźnione przez to, że pacjenci nie mogą dostać się szybko do poradni urologicznej. Mężczyźni przychodzą do urologa nie tylko z wysokim PSA, ale również z problemami z oddawaniem moczu, ale również z problemami dotyczącymi życia seksualnego. Pacjenci niechętnie dzielą się tymi informacjami z lekarzem rodzinnym lub onkologiem, dlatego bardzo ubolewamy, że dziś nie ma możliwości, by pacjent trafił bezpośrednio do urologa – tak, jak kobieta przychodzi bezpośrednio do ginekologa, któremu zwierzyć się może z problemów intymnych, onkologicznych i czynnościowych. Na pewno utrudnia to dostęp do diagnostyki i leczenia raka prostaty i innych chorób urologicznych mężczyzn. Polskie Towarzystwo Urologiczne stara się przekonać ministerstwo zdrowia do zmiany tych regulacji, by dostęp do urologa był łatwiejszy.
Nowe terapie są pomocne, bo przedłużają życie, cieszymy się, że są udostępniane, jednak przede wszystkim powinniśmy zrobić wszystko, by panowie wcześnie przychodzili do urologa, mieli wykonywane PSA, badanie per rectum, by rak prostaty był wykryty jak najwcześniej, bo wtedy jest możliwe wyleczenie.
W przypadku wykrycia raka prostaty na wczesnym etapie, leczeniem z wyboru jest zawsze radykalna prostatektomia?
Nie. W przypadku wczesnego stadium, w zależności od złośliwości nowotworu, wieku pacjenta, jego preferencji, mamy trzy drogi postępowania. W niektórych łagodnych przypadkach można zastosować aktywną obserwację, która polega na braku podejmowania interwencji i ścisłym monitoringu przebiegu choroby. Wiemy, że u części panów rak prostaty nigdy nie da przerzutów i formy rozsianej, która wymaga leczenia zaawansowanego i systemowego. Drugą formą postępowania jest zastosowanie radioterapii, w różnych formach – np. cyber knife, wiązki promieniowania protonowego, nowoczesne formy radioterapii stereotaktycznej i in. Wszystko zależy od tego, jaki to jest nowotwór, jaki jest wiek pacjenta i jego preferencje. Urolodzy preferują metody radiacyjne raczej u starszych mężczyzn. ze względu na czas wystąpienia powikłań i ich nieodwracalność po radioterapii.
Trzecią metodą jest radykalna prostatektomia, czyli wycięcie prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi (obecnie w Polsce wykonywane coraz częściej metodą robotyczną lub laparoskopową). Decyzję o tym podejmujemy z pacjentem, obecnie coraz częściej podczas konsylium onkologicznego. Dzięki temu również nad tym problemem pochyla się onkolog, który wówczas z reguły pierwszy raz spotka się z pacjentem z rakiem prostaty.
Decyzja jest podejmowana z pacjentem, ale w jej podjęciu biorą udział również urolog i onkolog?
Tak, a często również radioterapeuta. W związku z wprowadzaniem sieci onkologicznej konsylia onkologiczne stały się bardzo popularne. Duża część decyzji dotycząca leczenia onkologicznego pacjenta z rakiem prostaty jest podejmowana konsyliarnie.
Jeśli chodzi o efektywność leczenia, to czy radioterapia ma taką samą skuteczność jak operacja chirurgiczna?
W zasadzie tak, ale wszystko zależy od stopnia zaawansowania i złośliwości raka, od wielkości zmian, wielkości prostaty. Jest wiele czynników, które mają wpływ na wybór optymalnej metody leczenia, ponieważ musimy pamiętać, że pacjenci z rakiem prostaty często mają np. problem z oddawaniem moczu z powodu znacznego przerostu gruczołu krokowego, w związku z tym trzeba szukać metody, która zlikwiduje oba problemy. Trudno powiedzieć, że te metody są do końca ekwiwalentne, jeśli chodzi o efekty onkologiczne, ale ich skuteczność jest zbliżona.
W przypadku raka prostaty w stadium zaawansowanym prowadzenie pacjenta przejmuje onkolog, czy też nadal powinna być kontynuowana współpraca pomiędzy urologiem a onkologiem?
Generalnie współpraca powinna być przez cały czas kontynuowana. Niezależnie od stadium zaawansowania, rozpoznanie raka prostaty rozpoczyna się od wykonania biopsji prostaty, którą wykonują urolodzy, którzy później przekazują pacjenta w ręce onkologów, jeżeli choroba jest zaawansowana i rozsiana. Jednak leczenie musi być prowadzone również przez urologa, ponieważ pojawiają się też inne problemy w trakcie leczenia, jak zatrzymanie moczu, wodonercze, kamica. Onkolodzy stosują leczenie systemowe choroby nowotworowej, ale urolodzy cały czas monitorują pacjenta.
Wykrywaniem i diagnozą raka prostaty zajmuje się urolog. Wykonuje badanie per rectum (palcem przez odbytnice dotyka prostaty), biopsję, rezonans prostaty, wdraża leczenie w przypadku wczesnego raka prostaty.
W ostatnim czasie pojawiło się wiele nowoczesnych leków i schematów leczenia w przypadku zaawansowanego raka prostaty w różnych stadiach. Zmiany pojawiły się również w tym roku: 1 stycznia 2025 weszła do refundacji nowoczesna terapia „podwójna”: niraparyb z octanem abirateronu dla pacjentów z rakiem prostaty w najtrudniejszym stanie – opornych na kastrację, z mutacjami w genach BRCA1, 2. Co pojawienie się tej terapii zmienia dla pacjentów?
To bardzo ważna opcja dla pacjentów z zaawansowanym, opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego mających mutacje w genach BRCA1, 2. Te leki istotnie przedłużają życie, dlatego bardzo dobrze, że dla tej grupy pacjentów pojawia się taka opcja.
Nowoczesne terapie systemowe są bardzo potrzebne, czasami pacjenci mogą bardzo długo żyć dzięki różnego rodzaju terapiom systemowym, jednak najważniejsze jest to, żebyśmy pacjenci byli jak najwcześniej rozpoznawani i leczeni. Niestety Polska jako kraj przoduje w odsetku rozpoznań zaawansowanego raka prostaty. Przychodzą do urologa pacjenci, którzy mają wynik PSA 100, 200 ale też 5000; z przerzutami odległymi, wymagający intensywnego leczenia systemowego, lokalnego, prowadzonego jednocześnie przez urologa, onkologa i radioterapeutę. Nowe terapie są pomocne, bo przedłużają życie, cieszymy się, że są udostępniane, jednak przede wszystkim powinniśmy zrobić wszystko, by panowie wcześnie przychodzili do urologa, mieli wykonywane PSA, badanie per rectum, by rak prostaty był wykryty jak najwcześniej, bo wtedy jest możliwe wyleczenie.
Leczenie zaawansowane oczywiście jest ważne dla pacjentów w stadium zaawansowanym, jednak jest to leczenie ratunkowe. Pacjenci powinni być diagnozowani wcześniej. W przypadku raka prostaty, w uproszczeniu można powiedzieć, że mamy trzy grupy pacjentów.
Pierwsza to panowie, którzy są bardzo świadomi, nie czekają, aż lekarz rodzinny zleci im badanie PSA, tylko sami się badają.
Druga grupa to mężczyźni, którzy są przyprowadzani do gabinetów urologicznych przez żony. Świadomość chorób nowotworowych u kobiet jest większa, ich dostępność do gabinetów ginekologicznych nie jest ograniczona administracyjnie, więc panie zalecają mężowi badanie PSA i zaprowadzają go do urologa.
Trzecia grupa to mężczyźni, którzy nie interesują się swoim zdrowiem, trafiają do urologa z PSA 100, 200, 500, przerzutami do kręgosłupa i miednicy. Konieczne są zmiany: edukacja pacjentów, a także możliwość bezpośredniej wizyty mężczyzny u urologa, bez dodatkowego skierowania.
Są też pacjenci z mutacjami genetycznymi BRCA1, BRCA2 i innymi; u nich rak prostaty przebiega agresywniej?
Niestety, tak. U tych pacjentów w przypadku nowotworu zaawansowanego sprawdzają się inhibitory PARP. Jest też wiele innych mutacji, które sprawiają, że niektóre raki prostaty są bardzo agresywne. U pacjentów, którzy mają wrodzone mutacje, nowotwory są bardziej agresywne i zwykle występują w młodszym wieku. Dlatego jeśli chodzi o raka prostaty, to najważniejsze jest wczesne wykrywanie, badanie PSA, per rectum, zniesienie konieczności skierowania do urologa. W przypadku choroby zaawaansowanej bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych leków. Jest on w Polsce coraz lepszy, jednak problemem jest to, że nowe leki są w tzw. programach lekowych, do których wciąż dostęp jest ograniczony.
Dlaczego tak ważne jest leczenie chorych na raka prostaty, gdy są przerzuty?